• 80％的患者伴有阴道前壁膨出。

• 尿失禁程度有主观分度和客观分度，客观分度主要基于尿垫试验。

• 压力试验、指压试验和屎动力学检查是主要的辅助检查。

• 盆底肌肉镜炼等非手术治疔适用于轻、中度患者和手术前后的辅助治疗。手术道用于重度患者。

    压力性尿失禁（stress urinary incontinence，SUI）指腹压突然增加导致的尿液不自主流出，但不是由逼尿肌收缩压或膀胱壁对尿液的张力压所引起。其特点是正常状态下无遗尿，而腹压突然增高时尿液自动流出。也称真性压力性尿失禁、张力性尿失禁、应力性尿失禁。2006年中国流行病学调查显示，压力性尿失禁在成年女性的发生率为18.9％，是一个重要的卫生和社会问题。

    【病因】

    压力性尿失禁分为两型。90％以上为解剖型压力性尿失禁，为盆底组织松弛引起。盆底组织松弛的原因主要有妊娠与阴道分娩损伤、绝经后雌激素水平降低等。最为广泛接受的压力传导理论认为压力性尿失禁的病因在于盆底支持结构缺损而使膀胱颈/近端尿道脱出于盆底外。因此，咳嗽时腹腔内压力不能被平均地传递到膀胱和近端的尿道，导致增加的膀胱内压力大于尿道内压力而出现漏尿。不足10％的患者为尿道内括约肌障碍型，为先天发育异常所致。

    【临床表现】

    几乎所有的下尿路症状及许多阴道症状都可见于压力性尿失禁。腹压增加下不自主溢尿是最典型的症状，而尿急、尿频，急迫性尿失禁和排尿后膀胱区胀满感亦是常见的症状。80％的压力性尿失禁患者伴有阴道膨出。

    【分度】

    有主观分度和客观分度。客观分度主要基于尿垫试验，临床常用简单的主观分度。

    Ⅰ级尿失禁：只有发生在剧烈压力下，如咳嗽、打喷嚏或慢跑。

    Ⅱ级尿失禁：发生在中度压力下，如快速运动或上下楼梯

    Ⅲ级尿失禁：发生在轻度压力下，如站立时，但思者在仰卧位时可控制尿液。

    【诊断】

    无单一的压力性尿失禁的诊断性试验。以患者的症状为主要依据，压力性尿失禁除常规体格检查、妇科检査及相关的神经系统检查外，还需相关压力试验、指压试验、棉签试验和尿动力学检查等辅助检查，排除急迫性尿失禁、充盈性尿失禁及感染等情况。

    压力试验（stress test）：患者膀胱充盈时，取截石位检查。嘱患者咳嗽的同时，医师观察尿道口。如果每次咳嗽时均伴随着尿液的不自主溢出，则可提示SUI。延迟溢尿，或有大量的尿液溢出提示非抑制性的膀胱收缩。如果截石位状态下没有尿液溢出，应让患者站立位时重复压力试验。

    指压试验（Bonney test）：检查者把中、示指放人阴道前壁的尿道两侧，指尖位于膀胱与尿道交接处，向前上抬高膀胱颈，再行诱发压力试验，如压力性尿失禁现象消失，则为阳性（图23-11）。

图23-11  指压试验示意图

    棉签试验（Qp）：患者仰卧位，将涂有利多卡因凝胶的棉签置入尿道，使福签头处于尿道膀胱交界处，分别测量患者在静息时及 Valsalva动作（紧闭声门）时棉签棒与地面之间形成的角度。在静息及做 Valsalva动作时该角度差小于15°为良好结果，说明有良好的解剖学支持；如角度差大于30°，说明解剖学支持薄弱；15°～30°时，结果不能确定（图23-12）。

图23-12  棉签试验示意图

    尿动力学检查（urodynamics）：包括膀胱内压测定和尿流率测定，膀胱内压测定主要观察逼尿肌的反射以及患者控制或抑制这种反射的能力，膀胱内压力的测定可以区别患者是因为非抑制性逼尿肌收缩还是SUI而引起的尿失禁。尿流率测定可以了解膀胱排尿速度和排空能力。

    尿道膀胱镜检查（ cystoscopy）和超声检查可辅助诊断。

    【鉴别诊断】

    急迫性尿失禁在症状和体征上最易与压力性尿失禁混滑，可通过尿动力学检査来鉴别明确诊断。

    【治疗】

    1.非手术治疗  用于轻、中度压力性尿失禁治疗和手术治疗前后的辅助治疗。非手术治疗包括盆底肌肉锻炼、盆底电刺激、膀胱训练、-肾上腺素能激动剂( alpha- adrenergic agonist)和阴道局部雌激素治疗。30％～60％的患者经非手术治疗能改善症状，并治愈轻度的压力性尿失禁。产后进行 Kegel锻炼对产后尿失禁的妇女有所帮助。

    2.手术治疗  压力性尿失禁的手术方法很多，有100余种。目前公认的“金标准”术式为耻骨后膀胱尿道悬吊术和阴道无张力尿道中段悬吊带术。因阴道无张力尿道中段悬吊带术更为微创，现已成为一线手术治疗方法。压力性尿失禁的手术治疗一般在患者完成生育后进行。

    （1）耻骨后膀胱尿道悬吊术:手术操作在腹膜外（Retzius间隙）进行，缝合膀朓和近端尿道两侧的筋膜至耻骨联合（Marshall- Marchetti- Krantz手术）或 Cooper韧带（Burch手术）而提高膀胱尿道连接处的角度。 Burch手术应用稍多，有开腹途径、腹腔镜途径和“缝针法”。手术适用于解剖型压力性尿失禁。手术后1年治愈率为85％～90％，随着时间推移会稍有下降。

耻骨后无张力阴道悬吊（TVT）

    （2）阴道无张力尿道中段悬吊带术：除解剖型压力性尿失禁外，尿道内括约肌障碍型压力性尿失禁和合并有急迫性尿失禁的混合性尿失禁也为该手术适应证。悬吊带术可用自身筋膜或合成材料。合成材料的悬吊带术现已成为一线治疗压力性尿失禁的方法，术后1年治愈率在90％左右，最长术后11年随诊的治愈率在70％以上。

经闭孔无张力阴道悬吊（TVT-O）

特维舒无张力阴道悬吊（TVT SECUR）

    以 Kelly手术为代表的阴道前壁修补术方法简单，通过对尿道近膀朓颂部折叠筋膜缝合达到增加膀胱尿道阻力作用，一直为治疗压力性尿失禁的主要术式。但解剖学和临床效果均较差，术后1年治愈率约30％，并随时间推移而下降，目前已不再作为治疗压力性尿失禁的有效术式。

    【预防】

    同阴道前壁膨出。