子宫颈肿瘤包括良性肿瘤和恶性肿瘤。子宫颈癌是最常见的妇科恶性肿瘤，起源于子宫颈上皮内病变，两者病因相同，均为高危型HPV感染所致，在本章一并介绍。
子宫颈良性肿瘤以肌瘤为常见，在相应章节叙述，其余较为少见，不在本章范围。
可分为低级别和高级别病变，高级别病变为癌前病变。
发病与高危型IHPV持续感染密切相关，转化区是子宫颈状上皮内病变及子宫颈癌的好发部位。
组织学诊断是确诊和分級的依据。子宮颈锥切术是治疗高级别病变的主要手段。
疫苗接种和查是预防子宫颈癌的有效措施。
子宫颈鳞状上皮内病变（cervical squamous intraepithelial lesion，SIL），是与子宫颈浸润癌密切相关的一组子宫颈病变，常发生于25～35岁妇女。大部分低级别鳞状上皮内病变（low-grade squamous intraepithelial lesion，LSIL）可自然消退，但高级别鳞状上皮内病变（high- grade squamous intraepithelial lesion，HSIL）具有癌变潜能。SIL反映了子宫颈癌发生发展中的连续过程，通过筛查发现SIL，及时治疗高级别病变，是预防子宫颈浸润癌行之有效的措施。
高级别子宫颈腺上皮内瘤变（high-grade cervical glandular intraepithelial neoplasia，HG-CGIN）比较少见，本节仅介绍SIL。
【发病相关因素】
SIL和子宫颈癌与人乳头瘤病毒（human papilloma virus，HPV）感染、多个性伴侣、吸烟、性生活过早(＜16岁)、性传播疾病、经济状况低下、口服避孕药和免疫抑制等因素相关。
1.HPV感染 目前已知HPV共有160多个型别，40余种与生殖道感染有关，其中13～15种与SIL和子宫颈癌发病密切相关。已在接近90％的SIL和99％的子宫颈癌组织发现有高危型HPV感染，其中约70％与HPV16和18型相关。高危型HPV产生病毒癌蛋白，其中E6和E7分别作用于宿主细胞的抑癌基因p53和Rb使之失活或降解，继而通过一系列分子事件导致癌变。接种HPV预防性疫苗可以实现子宫颈癌的一级预防。
HPV感染致子宫颈癌机制示意图
2.性行为及分娩次数 多个性伴侣、初次性生活＜16岁、早年分娩、多产与子宫颈癌发生有关。与有阴茎癌、前列腺癌或其性伴侣曾患子宫颈癌的高危男子性接触的妇女，也易虑子宫颈癌。
3.其他 吸烟可增加感染HPV效应，屏障避孕法有一定的保护作用。
【子宫颈组织学特点】
子宫颈上皮由子宫颈阴道部鳞状上皮和子宫颈管柱状上皮组成。
1.子宫颈阴道部鳞状上皮 由深至浅可分为基底带、中间带及浅表带3个带。基底带由基底细胞和旁基底细胞组成。基底细胞为储备细胞，无明显细胞增殖表现，在某些因素刺激下可以增生，也可以增生成为不典型鳞状细胞或分化为成熟状细胞。旁基底细胞为增生活跃的细胞，偶见核分裂象。中间带与浅表带为完全不增生的分化细胞，细胞渐趋死亡、脱落。
2.子宫颈管柱状上皮 柱状上皮为分化良好细胞，而柱状上皮下细胞为储备细胞，具有分化或增殖能力。
3.转化区（transformation zone） 也称为移行带，因其位于子宫颈鱗状上皮与柱状上皮交接部，又称为鳞-柱状交接部或鳞-柱交接。鳞0柱状交接部又分为原始鳞-柱状交接部和生理鳞-柱状交接部（图25-1）。
图25-1 子宫颈转化区
在胎儿期，来源于泌尿生殖窦的鳞状上皮向头侧生长，至子宫颈外口与子宫颈管柱状上皮相邻，形成原始鳞-柱状交接部。青春期后，在雌激素作用下，子宫颈发育增大，子宫颈管黏膜组织向尾侧移动，即子宫管柱状上皮及其下的间质成分到达子宫颈阴道部，使原始鳞-柱状交接部外移。原始鳞-柱状交接的内侧，由于覆盖的子宫颈管单层柱状上皮非薄，其下间质透出呈红色，外观呈细颗粒状的红色区，称为柱状上皮异位（columnar ectopy）。由于肉眼观似糜烂，过去称为“宫颈糜烂”，实际上并非真性糜烂；此后，在阴道酸性环境或致病菌作用下，外移的柱状上皮由原始鳞-柱状交接部的内侧向子宫颈口方向逐渐被鱗状上皮替代，形成新的鳞-柱状交接部，即生理鳞-柱状交接部。原始鳞-柱状交接部和生理鱗-柱状交接部之间的区域，称为转化区。在转化区形成过程中，新生的鳞状上皮覆盖子宫颈腺管口或伸人腺管，将腺管口堵塞，腺管周围的结缔组织增生或形成瘢痕压迫腺管，使腺管变窄或堵塞，腺体分泌物潴留于腺管内形成囊肿，称为子宫颈腺囊肿（Naboth cyst）。子宫颈腺囊肿可作为辦认转化区的一个标志。绝经后雌激素水平下降，子宫颈萎缩，原始鳞柱状交接部退回至子宫颈管内。转化区表面被覆的柱状上皮被鳞状上皮替代的机制有：①鳞状上皮化生（squamous metaplasia）：暴露于子宫颈阴道部的柱状上皮受阴道酸性影响，柱状上皮下未分化储备细胞（reserve cell）开始增殖，并逐渐转化为鳞状上皮，继之柱状上皮脱落，被复层鳞状细胞所替代；②鳞状上皮化( squamous epithe-lization）：子宫颈阴道部鳞状上皮直接长入柱状上皮与其基底膜之间，直至柱状上皮完全脱落而被鳞状上皮替代。
转化区成熟的化生鳞状上皮对致癌物的刺激相对不敏感，但未成熟的化生鳞状上皮却代谢活跃在人乳头瘤病毒等的作用下，发生细胞异常增生、分化不良、排列紊乱、细胞核异常、有丝分裂增加，最后形成SIL。
【病理学诊断和分级】
SIL既往称为“子宫颈上皮内瘤变＂（cervical intraepithelial neoplasia，CIN），分为3级。WHO女性生殖器肿瘤分类（2014）建议采用与细胞学分类相同的二级分类法（即LSIL和HSIL)，LSIL相当于CIN1，HSIL包括CIN3和大部分CIN2。CIN2可用p16免疫组化染色进行分流，p16染色阴性者按LSIL处理，阳性者按HSIL处理。二级分类法简便实用，提高了病理诊断的可重复性，较好地反映了HPV相关病变的生物学过程，能更好地指导临床处理及判断预后。
LSIL：鳞状上皮基底及副基底样细胞增生，细胞核极性轻度紊乱，有轻度异型性，核分裂象少，局限于上皮下1/3层，p16染色阴性或在上皮内散在点状阳性（图25-2）。
HSIL：细胞核极性素乱，核浆比例增加，核分裂象增多，异型细胞扩展到上皮下2/3层甚至全层，p16在上皮＞2/3层面内呈弥漫连续阳性（图25-3）。
图25-2 LSIL 图25-3 HSIL
【临床表现】
无特殊症状。偶有阴道排液增多，伴或不伴臭味。也可在性生活或妇科检查后发生接触性出血。检查子宫颈可光滑，或仅见局部红斑、白色上皮，或子宫颈糜烂样表现，未见明显病灶。
【诊断】
1.子宫颈细胞学检查 是SIL及早期子宫颈癌筛查的基本方法，细胞学检查特异性高，但敏感性较低。可选用巴氏涂片法或液基细胞涂片法（详见第三十四章第三节“生殖道脱落细胞学检查”）。筛查应在性生活开始3年后开始，或21岁以后开始，并定期复查。子宫颈细胞学检查的报告形式主要有TBS（the Bethesda system）分类系统，该系统较好地结合了细胞学、组织学与临床处理方案，推荐使用。
2.HPV检测 敏感性较高，特异性较低。可与细胞学检查联合应用于25岁以上女性的子宫颈癌筛查；也可用于21～25岁女性细胞学初筛为轻度异常的分流，当细胞学为意义未明的不典型状细胞（ASCUS）时进行高危型HPV检测，阳性者行阴道镜检査，阴性者12个月后行细胞学检查；也可作为25岁以上女性的子宫颈癌初筛，阳性者用细胞学分流，阴性者常规随访。
3.阴道镜检查 筛査发现有异常，如细胞学 ASCUS伴HPV检测阳性、或细胞学LSIL及以上、或HPV检测16/18型阳性者，建议行阴道镜检查。
阴道镜检查（白光直接观察） 阴道镜检查（加用绿色滤光镜片观察宫颈血管）
阴道镜检查（醋酸溶液作用，观察鳞柱上皮交界处） 阴道镜检查（碘溶液作用，观察）
4.子宫颈活组织检查 是确诊子宫颈鳞状上皮内病变的可靠方法。任何肉眼可疑病灶，或阴道镜诊断为高级别病变者均应行单点或多点活检。若需要了解子宫颈管的病变情况，应行子宫颈管搔刮术（endocervical curettage，ECC）。
【治疗】
1.LSIL 约60％会自然消退，细胞学检查为LSIL及以下者可仅观察随访。在随访过程中病变发展或持续存在2年者宜进行治疗。细胞学为HSIL，阴道镜检查充分者可采用冷冻和激光等消融治疗；若阴道镜检查不充分、或不能排除HSIL、或ECC阳性者采用子宫颈锥切术。
2.HSIL 可发展为浸润癌，需要治疗。阴道镜检查充分者可用子宫颈锥切术或消融治疗；阴道镜检查不充分者宜采用子宫颈锥切术，包括子宫颈环形电切除术（loop electrosurgical excisi-on procedure，LEP）和冷刀锥切术。经子宫颈锥切确诊、年龄较大、无生育要求、合并有其他妇科良性疾病手术指征的HSIL也可行筋膜外全子宫切除术。
子宫颈环形电切术的器械 暴露宫颈
电环切除病变宫颈 电凝止血 宫颈创面
切除的部分宫颈组织
【妊娠合井子宫颈鳞状上皮内病变】
妊娠期间，增高的雌激素使柱状上皮外移至子宮颈阴道部，转化区的基底细胞出现不典型增生改变；妊期免疫功能可能低下，易患HPV感染。诊断时应注意妊娠时转化区的基底细胞可有核增大、深染等表现，细胞学检查易误诊，但产后6周可恢复正常。大部分妊娠期患者为LSIL，仅约14％为HSIL。妊娠期SIL仅作观察，产后复查后再处理。
