• 起病多见于青春期，以雄激素过高的临床或生化表现、持续无排卵、卵巢多囊改变为特征。

• 内分泌特征为血清LH升高，雄激素升高，E1/E2＞1.

• 治疗包括降低雄激素水平，调整月经周期，改善胰岛煮抵抗，促进排卵。

    多囊卵巢综合征( polyeystic ovary syndrome，PCOS)是一种最常见的妇科内分泌疾病之一。在临床上以雄激素过高的临床或生化表现、持续无排卵、卵巢多囊改变为特征，常伴有胰岛素抵抗和肥胖。其病因至今尚未阐明，目前研究认为，其可能是由于某些遗传基因与环境因素相互作用所致。因Stein和 Leventhal于1935年首先报道，故又称 Stein-leventhal综合征。

多囊卵巢综合征卵巢和正常卵巢示意图

    【内分泌特征与病理生理】

    内分泌特征有：①雄激素过多；②雌酮过多；③黄体生成激素/卵泡刺激素( LH/FSH)比值増大；④胰岛素过多。产生这些变化的可能机制涉及：

    1.下丘脑-垂体-卵巢轴调节功能异常  由于垂体对促性腺激素释放激素(GnRH)敏感性增加，分泌过量LH，刺激卵巢间质、卵泡膜细胞产生过量雄激素。卵巢内高雄激素抑制卵泡成熟，不能形成优势卵泡，但卵巢中的小卵泡仍能分泌相当于早卵泡期水平的雌二醇(E2)，加之雄烯二酮在外周组织芳香化晦作用下转化为雌酮(E1)，形成高雌酮血症。持续分泌的雌酮和一定水平雌二醇作用于下丘脑及垂体，对LH分泌呈正反馈，使LH分泌幅度及频率增加，呈持续高水平，无周期性，不形成月经中期LH峰，故无排卵发生。雌激素又对FSH分泌呈负反馈，使FSH水平相对降低， LH/FSH比例增大。高水平LH又促进卵巢分泌雄激素；低水平FSH持续刺激，使卵巢内小卵泡发育停止，无优势卵泡形成，从而形成雄激素过多、持续无排卵的恶性循环，导致卵巢多囊样改变。

    2.胰岛素抵抗和高胰岛素血症  外周组织对胰岛素的敏感性降低，胰岛素的生物学效能低于正常，称为胰岛素抵抗( insulin resistance)。约50％患者存在不同程度的胰岛素抵抗及代偿性高胰岛素血症。过量胰岛素作用于垂体的胰岛素受体( insulin receptor)，可增强LH释放并促进卵巢和肾上腺分泌雄激素，又通过抑制肝脏性激素结合球蛋白( sex hormone- binding globulin，SHBG)合成，使游离睾酮增加。

    3.肾上腺内分泌功能异常  50％患者存在脱氢表雄酮(DHEA)及脱氢表雄酮硫酸盐( DHEAS)升高，可能与肾上腺皮质网状带P450c17α酶活性增加、肾上腺细胞对促肾上腺皮质激素(ACTH)敏感性增加和功能亢进有关。脱氢表雄硫酸盐升高提示过多的雄激素部分来自肾上腺。

    【病理】

    1.卵巢变化  大体检查：双侧卵巢均匀性增大，为正常妇女的2～5倍，呈灰白色，包膜增厚、坚韧。切面见卵巢白膜均匀性增厚，较正常厚2～4倍，白膜下可见大小不等、≥12个囊性卵泡，直径在2～9mm。镜下见白膜增厚、硬化，皮质表层纤维化，细胞少，血管显著存在。白膜下见多个不成熟阶段呈囊性扩张的卵泡及闭锁卵泡，无成熟卵泡生成及排卵迹象。

    2.子宫内膜变化  因无排卵，子宫内膜长期受雄激素刺激，呈现不同程度增生性改变，甚至呈不典型增生。长期持续无排卵增加子宫内膜癌的发生概率。

    【临床表现】

    PCOS多起病于青春期，主要临床表现包括月经失调、雄激素过量和肥胖。

    1.月经失调  为最主要症状。多表现为月经稀发(周期35日～6个月)或闭经，闭经前常有经量过少或月经稀发。也可表现为不规则子宫出血，月经周期或行经期或经量无规律性。

    2.不孕  生育期妇女因排卵障碍导致不孕。

    3.多毛、痤疮  是高雄激素血症最常见的表现。出现不同程度多毛，以性毛为主，阴毛浓密且呈男性型倾向，延及肛周、腹股沟或腹中线，也有出现上唇和(或)下颌细须或乳晕周围有长毛等。油脂性皮肤及痤疮常见，与体内雄激素积聚刺激皮脂腺分泌旺盛有关。

多毛

    4.肥胖  50％以上患者肥胖(体重指数≥25)，且常呈腹部肥胖型(腰围/围≥0.80)。肥胖与胰岛素抵抗、雄激素过多、游离睾酮比例增加及与瘦素抵抗有关。

                         痤疮                                            肥胖                            黑棘皮症

    5.黑棘皮症  阴唇、颈背部、腋下、乳房下和腹股沟等处皮肤皱褶部位出现灰褐色色素沉着，呈对称性，皮肤增厚，质地柔软。

    【辅助检查】

    1.基础体温测定  表现为单相型基础体温曲线。

    2.超声检查  见卵巢增大，包膜回声增强，轮廓较光滑，间质回声增强;一侧或两侧卵巢各有12个及以上直径为2～9mm无回声区，围绕卵巢边缘，呈车轮状排列，称为“项链征＂(图29-7)。连续监测未见主导卵泡发育及排卵迹象。

图29-7  PCOS的超声图像(项链征)

    3.腹腔镜检查  见卵巢增大，包膜增厚，表面光滑，呈灰白色，有新生血管。包膜下显露多个卵泡，无排卵征象，如无排卵孔、无血体、无黄体。镜下取卵巢活组织检查可确诊。

    4.诊断性刮宫  应选在月经前数日或月经来潮6小时内进行，刮出的子宫内膜呈不同程度增生改变，无分泌期变化。对闭经或月经不规律者，可以了解子宫内膜增生情况。目前临床较少使用。

    5.内分泌测定

    (1)血清雄激素：睾酮水平通常不超过正常范围上限2倍，雄烯二酮常升高，脱氢表雄酮、硫酸脱氢表雄酮正常或轻度升高。

    (2)血清 FSH、LH：血清FSH正常或偏低，LH升高，但无排卵前H峰值出现。 LH/FSH比值≥2～3。LH/FSH比值升高多出现于非肥胖型患者，肥胖患者因瘦素等因素对中枢LH的抑制作用， LH/FSH比值也可在正常范围。

    (3)血清雄激素：雌酮(E1)升高，雌二醇(E2)正常或轻度升高，并恒定于早卵泡期水平，E1/E＞1，高于正常周期。

    (4)尿17-酮类固醇：正常或轻度升高。正常时提示雄激素来源于卵巢，升高时提示肾上腺功能亢进。

    (5)血清催乳素(PRL)：20％～35％的患者可伴有血清PL轻度增高。

    (6)抗米勒管激素(anti- Mullerian hormone，AMH)：血清AMH多为正常人2～4倍。

    (7)其他：腹部肥胖型患者，应检测空腹血糖及口服葡萄糖耐量试验(OGTT)，还应检测空腹胰岛素及葡萄糖负荷后血清胰岛素。肥胖型患者可有甘油三酯增高。

    【诊断】

    PCOS的诊断是排除性诊断。因临床表型的异质性，诊断标准存在争议。国际上先后制定NIH、鹿特丹、AES等多个诊断标准，目前采用较多的是鹿特丹标准：①稀发排卵或无排卵；②高雄激素的临床表现和(或)高雄激素血症；③卵巢多囊改变：超声提示一侧或双侧卵巢直径2～9mm的卵泡≥12个，和(或)卵巢体积＝10ml；④3项中符合2项并排除其他高雄激素病因。为更适应我国临床实际原卫生部颁布了《多囊卵巢综合征诊断》(WS 33—2011)，具体如下：月经稀发、闭经或不规则子宫出血是诊断的必须条件；同时符合下列2项中的一项，并排除其他可能引起高雄激素和排卵异常的疾病即可诊断为PCOS：①高雄激素的临床表现或高雄激素血症；②超声表现为PCOS。

    【鉴别诊断】

    1.卵泡膜细胞增殖症  临床表现及内分泌检查与PCOS相仿但更严重，血睾酮高值，血硫酸脱氢表雄酮正常， LH/FSH比值可正常。卵巢活组织检查，镜下见卵巢皮质黄素化的卵泡膜细胞群，皮质下无类似PCOS的多个小卵泡。

    2.肾上腺皮质增生或肿瘤  清硫酸脱氢表雄酮值超过正常范围上限2倍时，应与肾上腺皮质增生或肿瘤相鉴别。肾上腺皮质增生患者的血17a羟孕酮明显增高，ACTH兴奋试验反应亢进，地塞米松抑制试验抑制率≤0.70。肾上腺皮质肿瘤患者对上述两项试验均无明显反应。

    3.分泌雄激素的卵巢肿瘤  卵巢支持细胞-间质细胞肿瘤、卵巢门细胞瘤等均可产生大量雄激素。多为单侧、实性肿瘤。超声、CT或磁共振可协助诊断。

    4.其他  催乳素水平升高明显，应排除垂体催乳素腺瘤。

    【治疗】

    1.调整生活方式  对肥胖型多囊卵巢综合征患者，应控制饮食和增加运动以降低体重和缩小腰围，可增加胰岛素敏感性，降低胰岛素、睾酮水平，从而恢复排卵及生育功能。

    2.药物治疗

    (1)调节月经周期：定期合理应用药物，对控制月经周期非常重要。

    1)口服避孕药：为雌孕激素联合周期疗法，孕激素通过负反馈抑制垂体H异常高分泌，减少产生雄激素，并可直接作用于子宫内膜，抑制子宫内膜过度增生和调节月经周期。雌激素可促进肝脏产生性激素结合球蛋白，减少游离睾酮。常用口服短效避孕药，周期性服用，疗程一般为3～6个月，可重复使用。能有效抑制毛发生长和治疗痤疮。

    2)孕激素后半周期疗法：可调节月经并保护子宫内膜。对LH过高分泌同样有抑制作用。亦可达到恢复排卵效果。

    (2)降低血雄激素水平

    1)糖皮质类固醇：适用于多囊卵巢综合征的雄激素过多为肾上腺来源或肾上腺和卵巢混合来源者。常用药物为地塞米松，毎晚0.25mg口服，能有效抑制脱氢表雄酮硫酸盐浓度。剂量不宜超过每日0.5mg，以免过度抑制垂体-肾上腺轴功能。

    2)环丙孕酮( proteome)：为17羟孕酮类衍生物，具有很强的抗雄激素作用，能抑制垂体促性腺激素的分泌，使体内睾酮水平降低。与炔雌醇组成口服避孕药，对降低高雄激素血症和治疗高雄激素体征有效。

    3)螺内酯( spironolactone)：是醛固酮受体的竟争性抑制剂，抗雄激素机制是抑制卵巢和肾上腺合成雄激素，增强雄激素分解，并有在毛囊竟争雄激素受体作用。剂量为每日40～200mg，治疗多毛需用药6～9个月。出现月经不规则，可与口服避孕药联合应用。

    (3)改善胰岛素抵抗：对肥胖或有胰岛素抵抗患者常用胰岛素增敏剂。二甲双胍( metformin)可抑制肝脏合成葡萄糖，增加外周组织对胰岛素的敏感性。通过降低血胰岛素水平达到纠正患者高雄激素状态，改善卵巢排卵功能，提高促排卵治疗的效果。常用剂量为每次口服500mg，每日2～3次。

    (4)诱发排卵：对有生育要求者在生活方式调整、抗雄激素和改善胰岛素抵抗等基础治疗后，进行促排卵治疗。氯米芬为传统一线促排卵药物，氯米芬抵抗患者可给予来曲唑或二线促排卵药物如促性腺激素等。诱发排卵时易发生卵巢过度刺激综合征( ovarian hyperstimulation synd-rome，OHSS)，需严密监测，加强预防措施。

    3.手术治疗

    (1)腹腔镜下卵巢打孔术( laparoscopic ovarian drilling，LOD)：对LH和游离睾酮升高者效果较好。LOD的促排卵机制为破坏产生雄激素的卵巢间质，间接调节垂体-卵巢轴，使血清LH及睾酮水平下降，增加妊娠机会，并可能降低流产的风险。在腹腔镜下对多囊卵巢应用电针或激光打孔，每侧卵巢打孔4个为宜，并且注意打孔深度和避开卵巢门，可获得90％排卵率和70％妊娠率。LOD可能出现的问题有治疗无效、盆腔粘连及卵巢功能低下。

    (2)卵巢楔形切除术：将双侧卵巢各楔形切除1/3可降低雄激素水平，减轻多毛症状，提高妊娠率。术后卵果周国粘连发生率较高，临床已不常用。

                                                                                                                                              （曹云霞）