不孕症是一组由多种病因导致的生育障碍状态，是育龄夫妇的生殖健康不良事件。辅助生殖技术的迅猛发展，帮助许多不孕夫妇获得后代，但也引起了一些伦理或法律问题，需要严格管理和规范。

• 盆因素和排卵障碍是女性不孕的主要病因，但多种病因可同时存在。

• 诊断需男女双方同时就诊，根据病史、排卵功能、输卵管通畅性和男方精液检查明确病因。

• 女性不孕症的治疗主要为对因治疗，包括纠正盆腔因素、诱导排卵和辅助生殖技术助孕。

    不孕(育)症是一种由多种病因导致的生育障碍状态，是生育期夫妇的生殖健康不良事件。女性无避孕性生活至少12个月而末孕称为不孕症( infertility)，对男性则称为不育症。不孕症分为原发性和继发性两大类，既往从未有过妊娠史，未避孕而从未妊娠者为原发不孕;既往有过妊娠史，而后未避孕连续12个月未孕者为继发不孕。不同人种和地区间不孕症发病率差异并不显著，我国不孕症发病率为7％～10％。

    【病因分类】

    (一)女方因素

    1.盆腔因素  是我国女性不孕症，特别是继发性不孕症最主要的原因，约占全部不孕因素的35％。具体病因包括：①输卵管病变、盆腔粘连、盆腔炎症及其后遗症，包括盆腔炎症(淋病奈瑟菌、结核分枝杆菌和沙眼衣原体等感染)及盆腔手术后粘连导致的输卵管梗阻、周围粘连、积水和功能受损等；②子宫体病变:主要指子宫黏膜下肌瘤、体积较大影响宫腔形态的肌壁间肌瘤、子宫腺肌症、宫腔粘连和子宫内膜息肉等；③子宫颈因素:包括宫颈松弛和宫颈病变等；④子宫内膜异位症：典型症状为盆腔痛和不孕，与不孕的确切关系和机制目前尚不完全清楚，可能通过盆腔和子宫腔免疫机制紊乱所导致的排卵、输卵管功能、受精、黄体生成和子宫内膜接受性多个环节的改变对妊娠产生影响；⑤先天发育畸形:包括米勒管畸形，如纵隔子宫、双角子宫和双子宫、先天性输卵管发育异常等。

                                     宫腔粘连                               多发子宫内膜息肉

    2.排卵障碍  占女性不孕的25％～35％，常见病因包括：①下丘脑病变:如低促性腺激素性无排卵；②垂体病变：如高催乳素血症；③卵巢病变：如多囊卵巢综合征、早发性卵巢功能不全和先天性性腺发育不全等；④其他内分泌疾病：如先天性肾上腺皮质增生症和甲状腺功能异常等。

     (二)男方因素

    1.精液异常  先天或后天原因所致精液异常，表现为少、弱精子症、无精子症、精子发育停滞、畸形精子症和单纯性精浆异常等。

    2.男性性功能障碍  指器质性或心理性原因引起的勃起功能障碍、不射精或逆行射精，或性唤起障碍所致的性交频率不足等。

    3.其他  如免疫因素，但目前临床尚无明确的诊断标准。

    (三)不明原因性不孕

    是一种生育力低下的状态，男女双方因素均不能排除，占不孕症人群的10％～20％，可能病因包括免疫因素、隐性输卵管因素、潜在的卵母细胞异常、受精障碍、胚胎发育阻滞、胚胎着床失败和遗传缺陷等，但目前临床缺乏针对性的检测手段，难以确定明确病因。

    【诊断】

    对符合不孕(育)症定义、有影响生育的疾病史或临床表现，建议男女双方同时就診明确病因。

    (二)男方检查

    1.病史  采集包括不育年限、有无性交或射精障碍、不育相关检查和治疗经过;既往疾病和治疗史，如腮腺炎、糖尿病；手术史，如输精管结扎术；个人史，如高温环境暴露、吸烟、酗酒和吸毒；家族史。

    2.体格检查  包括全身检查和生殖系统检查。

    3.精液分析  是不孕症夫妇首选的检查项目。根据《世界卫生组织人类精液检查与处理实验室册》(第5版)进行，需行2～3次精液检查，以明确精液质量。

    4.其他辅助检查  包括激素检测、生殖系统超声和遗传筛查等。

    (二)女方检查

    1.病史采集  需详细询问不孕相关的病史。

    (1)现病史：包括不孕年限、性生活频率、有无避孕及方式、既往妊娠情况，有无盆腹腔疼痛、白带异常、盆腔包块、既往盆腔炎或附件炎史、盆/腹腔手术史等，有无情绪、环境和进食变化、过度运动和体重显著变化、泌乳伴或不伴头痛和视野改变，有无多毛、痤疮和体重改变等。详细了解相关辅助检查及治疗经过。

    (2)月经史：初潮年龄、周期规律性和频率、经期长短、经量变化和有无痛经，若有痛经，需进一步询问发生的时间、严重程度以及有无伴随症状。

    (3)婚育史：婚姻状况、孕产史及有无孕产期并发症。

    (4)既往史：有无结核病和性传播疾病史以及治疗情况、盆、腹腔手术史、自身免疫性疾病史、外伤史以及幼时的特殊患病史，有无慢性疾病服药史和药物过敏史。

    (5)其他病史信息：个人史，包括吸烟、酗酒、成瘾性药物、吸毒、职业以及特殊环境和毒物接触史，以及家族史，特别是家族中有无不孕不育和出生缺陷史。

    2.体格检查  全身检查需评估体格发育及营养状况，包括身高、体重和体脂分布特征，乳房发育及甲状腺情况，注意有无皮肤改变，如多毛、痤疮和黑棘皮征等;妇科检査应依次检査外阴发育、阴毛分布、阴蒂大小、阴道和宫颈，注意有无异常排液和分泌物，子宫位置、大小、质地和活动度，附件有无增厚、包块和压痛，子宫直肠陷凹有无触痛结节，下腹有无压痛、反跳痛和异常包块。

    3.不孕相关辅助检查

    (1)超声检查：推荐使用经阴道超声，明确子宫和卵巢大小、位置、形态、有无异常结节或囊、实性包块回声，评估卵巢储备。还可监测优势卵泡发育情况及同期子宫内膜厚度和形态分型。

   卵泡生长发育监测（窦卵泡期）        卵泡生长发育监测（卵泡中期）       卵泡生长发育监测（卵泡晚期）

     卵泡生长发育监测（排卵前期）               输卵管积水超声表现                          输卵管积水超声表现

    (2)激素测定：排卵障碍和年龄≥35岁女性均应行基础内分泌测定，于月经周期第2～4日测定FSH、LH、E2、T、PL基础水平。排卵期LH测定有助于预测排卵时间，黄体期P测定有助于提示有无排卵、评估黄体功能。

    (3)输卵管通畅检查：子宫输卵管造影是评价输卵管通畅度的首选方法。应在月经干净后3～7日无任何禁忌证时进行。既可评估宫腔病变，又可了解输卵管通畅度。

                          子宫输卵管碘油造影片                子宫输卵管碘油造影弥散片

    (4)其他检查：①基础体温测定：双相型体温变化提示排卵可能，但不能作为独立的诊断依据②宫腔镜、腹腔镜检查：适用于体格检查、超声检查和(或)输卵管通畅检查提示存在宫腔或盆腔异常的患者，可明确病变位置和程度，并进行相应的治狞疗。

    【女性不孕症的治疗】

    女性生育力与年龄密切相关，治疗时需充分考虑患者的卵巢生理年鹼，选择合理、安全、高效的个体化方案。对于肥胖、消瘦、有不良生活习惯或环境接触史的患者需首先改变生活方式；纠正或治疗机体系统性疾病；性生活异常者在排除器质性疾病的前提下可给予指导，帮助其了解排卵规律，性交频率和时机以增加受孕机会。

    对于病因诊断明确者可针对病因选择相应治疗方案。

    (一)纠正盆腔器质性病变

    1.输卵管病变

    (1)一般疗法：对男方精液指标正常，女方卵功能良好、不孕年限＜3年的年轻夫妇，可先试行期待治疗，也可用中药配合调整。

    2)输卵管成形术：适用于输卵管周固粘连、远端梗阻和轻度积水，可通过腹腔镜下输卵管造口术、周围粘连松解术和输卵管吻合术等，恢复输卵管及周围组织正常解剖结构，改善通畅度和功能但对于严重的或伴有明显阴道排液的输卵管积水，目前主张行输卵管切除或结扎，阻断炎性积水对子宫内膜的不良影响，为下一步辅助生殖技术助孕提供有利条件。

    2.子宫病变  对于子宫黏膜下肌瘤、较大的肌壁间肌瘤、子宫内膜息肉、宫腔粘连和纵隔子宫等，若显著影响宫腔形态，则建议手术治疗；子宫明显增大的子宫腺肌症患者，可先行GnRH-a治疗2～3个周期，待子官体积缩至理想范围再行辅助生殖技术助孕治疗。

    3.卵巢肿瘤  对非赘生性卵巢囊肿或良性卵巢肿瘤，有手术指征者，可考虑手术予以剥除或切除；性质不明的卵巢肿块，应先明确诊断，必要时行手术探查，根据病理结果决定手术方式。

    4.子宫内膜异位症  可通过腹腔镜进行诊断和治疗，但对于复发性内异症或卵巢功能明显减退的患者应慎重手术。中重度患者术后可辅以 GnRH-a或孕激素治疗3～6个周期后尝试3～6个月自然受孕，如仍未妊娠，则需积极行辅助生殖技术助孕。

    5.生殖器结核  活动期应先行规范的抗结核治疗，药物作用期及药物敏感期需避孕。对于盆腔结核导致的子宫和输卵管后遗症，可在评估子宫内膜情况后决定是否行辅助生殖技术助孕。

    (二)诱导排卵

    1.氯米芬( clomiphene)  可竞争性结合垂体雌激素受体，模拟低雌激素状态，负反馈刺激内源性促性激素的分泌，进而促进卵泡生长。适用于下丘脑-垂体-卵巢轴反馈机制健全体内有一定雌激素水平者。用法：月经第3～5日开始，每日口服50mg(最大剂量不超过150mg/日)，连用5日。排卵率可达70％～80％，每周期的妊娠率20％～30％。推荐结合阴道超声监测卵泡发育，必要时可联合应用人绝经期促性腺激素( human menopausal gonadotropin，hMG)和人绒毛膜促性腺激素( human chorionic gonadotropin，hCG)诱发排卵。排卵后可进行12～14日黄体功能支持，药物选择天然黄体酮制剂。

    2.来曲唑( letrozole)  属于芳香化酶抑制剂，可抑制雄激素向雌激素的转化，减低雌激素水平，负反馈作用于垂体分泌促性腺激素，刺激卵泡发育。适应证和用法同氯米芬，剂量一般为2.5～5mg/d，诱发排卵及黄体支持方案同前。

    3.hMG  从绝经后妇女尿中提取，又称绝经后促性腺激素。理论上75U制剂中含FSH和LH各75U。用法：周期第2～3日开始，每日或隔日肌内注射75～150U，直至卵泡成熟。用药期间必须辅以超声监测卵泡发育，可同时进行血清雌激素水平测定，待卵泡发育成熟给予hCC促进排卵和黄体形成，排卵后黄体支持方案同前。

    4.hCG  结构与LH极相似，常用于卵泡成熟后模拟内源性IH峰诱发排卵，用法：4000～10000肌内注射一次。也可用于黄体支持。

    (三)不明原因性不孕的治疗

    对于年轻、卵巢功能良好女性可期待治疗，但一般试孕不超过3年；年龄超过30岁、卵巢储备开始减退的患者则建议试行3～6个周期宫腔内夫精人工授精作为诊断性治疗，若仍未受孕则可考虑体外受精-胚胎移植。

    (四)辅助生殖技术

    包括人工授精、体外受精-胚胎移植及其行生技术等（详见本章第二节“辅助生殖技术”）。