• 体外受精-胚胎移植适用于其他常规治疗无法妊娠的不孕(育)夫妇。

• 由体外受精胚胎移植衍生的各种辅助生殖技术，用以满足不同种类不孕的治疗需求。

• 常见并发为卵巢过度激综合征和多胎等。

    辅助生殖技术( assisted reproductive techniques，ART)指在体外对配子和胚胎采用显微操作等技术，帮助不孕夫妇受孕的一组方法，包括人工授精、体外受精-胚胎移植及其衍生技术等。

    (一)人工授精

    人工授精( artificial insemination，AL)是将精子通过非性交方式注入女性生殖道内，使其受孕的种技术。包括使用丈夫精液人工授精( artificial insemination with husband sperm，AIH)和供精者精液人工授精( artificial insemination by donor，AID)。按国家法规，目前AID精子来源一律由国家卫生健康委员会认定的人类精子库提供和管理。

    具备正常发育的卵泡、正常范围的活动精子数目、健全的女性生殖道结构、至少一条通畅的输卵管的不孕(育)症夫妇，可以实施人工授精治疗。根据授精部位可将人工授精分为宫腔内人工授精( Intrautenne Insemination，IUI)、宫颈管内人工授精(inta- cervical insemination，ICI)、阴道内人工授精( intra- vaginal insemination，IVI)、输卵管内人工授精( Intra- tubal insemi-nation，ITI)及直接经腹腔内人工授精( direct intra-peritoneal insemination，DPI)等，目前临床上以IUI和ICI最为常用。宫腔内人工授精常规流程为：将精液洗涤处理后，去除精浆，取0.3～0.5ml精子悬浮液，在女方排卵期间，通过导管经宫颈注人宫腔内。人工授精可在自然周期和促排卵周期进行，在促排卵周期中应控制优势卵泡数目，当有3个及以上优势卵泡发育时，可能增加多胎妊娠发生率，建议取消本周期AI。

    (二)体外受精-胚胎移植

    体外受精-胚胎移植( in vitro fertilization and embryo transfer，IVF-ET)技术指从女性卵巢内取出卵子，在体外与精子发生受精并培养3～5日，再将发育到卵裂球期或囊胚期阶段的胚胎移植到宫腔内，使其着床发育成胎儿的全过程，俗称为“试管婴儿”。1978年英国学者 Steptoe和 Edwards采用该技术诞生世界第一例“试管婴儿”。 Edwards因此贡献在2010年获诺贝尔生理学和医学奖。1988年我国大陆第一例“试管要儿”诞生。

    1.适应证  临床上对输卵管性不孕症、原因不明的不孕症、子宫内膜异位症、男性因素不育症、排卵异常及宫颈因素等不孕症患者，在通过其他常规治疗无法妊娠，均为IVF-ET的适应证。

    2.IVF-ET的主要步骤  药物刺激卵巢、监测卵泡至发育成熟，经阴道超声介导下取卵，将卵母细胞和精子在模拟输卵管环境的培养液中受精，受精卵在体外培养3～5日，形成卵裂球期或囊胚期胚胎，再移植入子宫腔内，并同时进行黄体支持。胚胎移植2周后测血或尿hCG水平确定妊娠，移植4～5周后超声检查确定是否宫内临床妊娠。

    3.控制性超促排卵( controlled ovarian hyperstimulation，COH)  是指用药物在可控制的范围内诱发多卵泡同时发育和成熟，以获得更多高质量卵子，从而获得更多可供移植胚胎，提高妊娠率。

    由于治疗目的、反应和使用的药物等各种因素的不同，在超促排卵方案的选择上存在很大差异。因此，应综合考虑以下问题，强调治疗个体化：①年齡；②治疗目的；③各种药物的差异；④病理情况；⑤既往用药史；⑥卵巢储备功能等。

    4.并发症

    (1)卵巢过度刺激综合征( ovarian hyperstimulation syndrome，OHSS)：指诱导排卵药物刺激卵后，导致多个卵泡发育、雌激素水平过高及颗粒细胞黄素化，引起全身血管通透性增加、血液中水分进入体腔和血液成分浓缩等血流动力学病理改变，hCG升高会加重病理进程。轻度仅表现为轻度腹胀、卵巢增大；重度表现为腹胀，大量腹腔积液、胸腔积液，导致血液浓缩、重要脏器血栓形成和功能损害及电解质亲乱等严重并发症，严重者可引起死亡。在接受促排卵药物的患者中，约20％发生不同程度卵巢过度刺激综合征，重症者约1％～4％。治疗原则以增加胶体渗透压扩容为主，防止血栓形成，辅以改善症状和支持治疗。

    (2)多胎妊娠：多个胚胎移植会导致体外助孕后多胎妊娠发生率增加。多胎妊娠可增加母婴并发症、流产和早产的发生率、围产儿患病率和死亡率。目前我国《人类辅助生殖技术规范》限制移植的胚胎数目在2～3个以内，有些国家已经采用了单胚胎移植的概念和技术，以减少双胎妊娠、杜绝三胎及以上多胎妊娠。对于多胎妊娠(三胎以上的妊娠)者，可在孕早或孕中期施行选择性胚胎减灭术。

    根据不同不孕(育)症病因的治疗需要，IVF-ET相继行生一系列相关的辅助生殖技术，包括配子和胚胎冷冻、囊胚培养、卵胞浆内单精子注射( intracytoplasmic sperm injection，ICSI)、胚胎植入前遗传学诊断/筛查( preimplantation genetic diagnosis/screening，PGD/PGS)及卵母细胞体外成熟( In vitro maturation，IVM)等。

    (三)卵胞浆内单精子注射(ICSI)

    1992年 Palermo等将精子直接注射到卵细胞浆内，获得正常卵子受精和卵裂过程，诞生人类首例单精子卵胞浆内注射技术受孕的婴儿。

    ICSI的适应证:主要用于严重少、弱、琦精子症、不可逆的梗阻性无精子、体外受精失败、精子顶体异常以及需行植人前胚胎遗传学诊断/筛查的患者夫妇。

    ICSI的主要步骤:刺激排卵和卵泡监测同IVF过程，后行经阴道超声介导下取卵，去除卵丘颗粒细胞，在高倍倒置显徽镜下行卵母细胞质内单精子显微注射授精，胚胎体外培养、胚胎移植及黄体支持以及并发症同IVF技术。

    (四)胚胎植入前遗传学诊断筛查( PGD/PGS)

    1990年该技术首先应用于X-性连锁疾病的胚胎性别选择。技术步骤是从体外受精第3日的胚胎或第5日的囊胚取1～2个卵裂球或部分滋养细胞，进行细胞和分子遗传学检测，检出带致病基因和异常核型的胚胎，将正常基因和核型的胚胎移植，得到健康后代。主要用于单基因相关遗传病、染色体病、性连锁遗传病及可能生育异常患儿的高风险人群等。可以使得产前诊断提早到胚胎期，避免了常规中孕期产前诊断可能导致引产对母亲的伤害。随着细胞和分子生物学技术发展，微阵列高通量的芯片检测技术、新一代测序技术应用于临床，目前已经有数百种单基因疾病和染色体核型异常均能在胚胎期得到诊断。

    (五)配子移植技术

    配子移植技术是将男女生殖细胞取出，并经适当的体外处理后移植人女性体内的一类助孕技术。包括经腹部和经阴道两种途径，将配子移入腹腔(腹腔内配子移植)、输卵管(输卵管内配子移植，gamete intrafallopian transfer，GIFT)及子宫腔(宫腔内配子移植， gamete intrauterine transfer，GIUT)等部位，其中以经阴道GIUT应用较多。其特点是技术简便，主要适于双侧输卵管梗阻、缺失或功能丧失者。随着体外培养技术的日臻成熟，配子移植的临床使用逐渐减少，目前主要针对经济比较困难或者反复体外受精-胚胎移植失败的患者，可以作为备选方案之一。

    辅助生殖技术因涉及伦理、道德和法规问题，需要严格管理、但近年来辅助生殖新技术发展日新月异，如胞浆置换、核移植、治疗性克隆和胚胎干细胞体外分化等胚胎工程技术的建立，也必将会面临伦理和法律问题。

                                                                                                                 （陈子江）