第二节  内生殖器

• 阴道后穹隆与盆腔直肠子宫陷凹紧密相邻，可经此穿刺，引流或手术。

• 子宫峡是子宫体和子宫颈的交界处，在妊娠期形成子宫下段，是剖宫产术常用的切口部位。

• 子宫的四对韧带是维持其正常位置的重要解制结构。

• 输卵管为受精场所及运送受精卵的通道。

• 卵巢是性腺器官，皮质是其主体，由各级发育卵泡及黄体等组成。

    女性内生殖器（internal genitalia）位于真骨盆内，包括阴道、子宫、输卵管和卵巢，后二者合称为子宫附件（uterine adnexa）（图2-2A、图2-2B）。

 图2-2  女性内生殖器

A.矢状断面观 B.后面观

女性内生殖器三维重建图

    （一）阴道（vagina）

    阴道是性交器官，也是月经血排出及胎儿娩出的通道。

    1.位置和形态  位于真骨盆下部中央，为一上宽下窄的管道，前壁长7～9cm，与膀胱和尿道相邻；后壁长10～12cm，与直肠贴近。上端包绕子宫颈阴道部，下端开口于阴道前庭后部。子宫颈与阴道间的圆周状隐窝，称为阴道穹隆（vaginal fornix）。按其位置分为前、后、左、右4部分，其中后穹隆最深，与盆腔最低的直肠子宫陷凹紧密相邻，临床上可经此穿刺、引流或作为手术入路。

    2.组织结构  阴道壁自内向外由黏膜、肌层和纤维组织膜构成。黏膜层由非角化复层鳞状上皮覆盖，无腺体，淡红色，有许多横行皱襞，有较大伸展性，受性激素影响有周期性变化。肌层由内环和外纵两层平滑肌构成，纤维组织膜与肌层紧密粘贴。阴道壁富有静脉丛，损伤后易出血或形成血肿。

    (ニ)子宫（uterus）

    子宫是孕育胚胎、胎儿和产生月经的器官。

    1.形态  子宫是有腔壁厚的肌性器官，呈前后略扁的倒置梨形，重约50～70g，长7～8cm，宽45cm，厚2～3cm，容量约5ml。子宫分为子宫体( corpus uteri)和子宫颈( cervix uten)两部分。子宫体较宽，位于子宫上部，顶部称为子宫底( fundus uteri)，宫底两侧称为子宫角( cornua uten)。子宫颈，习称宫颈，较窄呈圆柱状，位于子宫下部。子宫体与子宫颈的比例因年龄和卵巢功能而异，青春期前为1:2，生育期妇女为2:1，绝经后为1:1。

    子宫腔( uterine cavity)为上宽下窄的三角形，两侧通输卵管，尖端朝下接子宫颈管。子宫体与子宫颈之间形成最狭窄的部分，称为子宫峡部( isthmus uteri)，在非孕期长约1cm，其上端因解剖上狭窄，称为解剖学内口；其下端因在此处子宮内膜转变为子宫颈黏膜，称为组织学内口。妊娠期子宫峡部逐渐伸展变长，妊娠末期可达7～10cm，形成子宫下段，成为软产道的一部分，也是剖宫产术常用切口部位。子宫颈内腔呈梭形，称为子宫颈管( cervical canal)，成年妇女长2.5～3.0cm，其下端称为子宫颈外口，通向阴道。子宫颈以阴道为界，分为上下两部，上部占子宫颈的2/3，两侧与子宫主韧带相连，称为子宫颈阴道上部；下部占子宫颈的1/3，伸人阴道内，称为子宫颈阴道部。未产妇的子宫颈外口呈圆形；经产妇受阴道分娩影响形成横裂，将子宫颈分为前唇和后唇。

    2.组织结构  子宫体和子宫颈的组织结构不同。

    (1)子宫体：宫体壁由3层组织构成，由内向外分为子宫内膜层、肌层和浆膜层。

    1)子宫内膜层：衬于宫腔表面，无内膜下层组织。子宫内膜分为3层：致密层、海绵层和基底层。内膜表面2/3为致密层和海绵层，统称为功能层，受卵巢性激素影响，发生周期变化而脱落。基底层为靠近子宫肌层的1/3内膜，不受卵巢性激素影响，不发生周期变化。

    2)子宫肌层：较厚，非孕时厚约0.8cm，由大量平滑肌组织、少量弹力纤维与胶原纤维组成，分为3层：内层肌纤维环行排列，痉挛性收缩可形成子宫收缩环；中层肌纤维交叉排列，在血管周围形成“8”字形围绕血管，收缩时可压迫血管，有效地制止子宫出血；外层肌纤维纵行排列，极薄，是子宫收缩的起始点。

    3)子宫浆膜层：为覆盖宫底部及其前后面的脏腹膜。在子宫前面，近子宫峡部处的腹膜向前反折覆盖膀胱，形成膀胱子宫陷凹。在子宫后面，腹膜沿子宫壁向下，至子宫颈后方及阴道后穹隆再折向直肠，形成直肠子宫陷凹( rectouterine pouch)，也称道格拉斯陷( Douglas pouch)。

    (2)子宫颈：主要由结缔组织构成，含少量平滑肌纤维、血管及弹力纤维。子宫颈管黏膜为单层高柱状上皮，黏膜内腺体分泌碱性黏液，形成黏液栓堵塞子宫颈管。黏液栓成分及性状受性激素影响，发生周期性变化。子宫颈阴道部由复层鳞状上皮覆盖，表面光滑。子宫颈外口柱状上皮与鳞状上皮交接处是子宫颈癌的好发部位。

    3.位置  子宫位于盆腔中央，前为膀胱，后为直肠，下端接阴道，两侧有输卵管和卵巢。子宫底位于骨盆入口平面以下，子宫颈外口位于坐骨棘水平稍上方。当膀胱空虚时，成人子宫的正常位置呈轻度前倾前屈位。子宫的正常位置依靠子宫韧带及骨盆底肌和筋膜的支托，任何原因引起的盆底组织结构破坏或功能障碍均可导致子宫脱垂。

    4.子宫韧带  共有4对(见图2-2B)。

    (1)阔韧带( broad ligament)：位于子宫两侧呈翼状的双层腹膜皱襞，由覆盖子宫前后壁的腹膜自子宫侧缘向两侧延伸达盆壁而成，能够限制子宫向两侧倾斜。阔韧带有前后两叶，其上缘游离，内2/3部包绕输卵管(伞部无腹膜遮盖)，外1/3部包绕卵巢动静脉，形成骨盆漏斗韧带( infundibulopelvic ligament)，又称卵巢悬韧带( suspensory ligament of ovary)，内含卵巢动静脉。卵巢内侧与宫角之间的阔韧带稍增厚，称为卵巢固有韧带或卵巢韧带。卵巢与阔韧带后叶相接处称为卵巢系膜。输卵管以下、卵巢附着处以上的阔韧带称为输卵管系膜，内含中肾管遗迹。在宫体两侧的阔韧带中有丰富的血管、神经、淋巴管及大量疏松结缔组织，称为宫旁组织。子宫动静脉和输尿管均从阔韧带基底部穿过。

    (2)圆韧带( round ligament)：呈圆索状得名，由平滑肌和结缔组织构成，全长12～14cm。起自宫角的前面、输卵管近端的稍下方，在阔韧带前叶的覆盖下向前外侧走行，到达两侧骨盆侧壁后，经腹股沟管止于大阴唇前端。有维持子宫前倾位置的作用。

    (3)主韧帯( cardinal ligament)：又称子宫颈横韧带。在阔韧带的下部，横行于子宫颈两侧和骨盆侧壁之间。为一对坚韧的平滑肌和结缔组织纤维束，是固定子宫颈位置、防止子宮脱垂的主要结构。

    (4)宫骶韧带( uterosacral ligament)：起自子宫体和子宫颈交界处后面的上侧方，向两侧绕过直肠到达第2、3骶椎前面的筋膜。韧带外覆腹膜，内含平滑肌、结缔组织和支配膀胱的神经，广泛性子宫切除术时，可因切断韧带和损伤神经引起尿潴留。宫骶韧带短厚有力，向后向上牵引子宫颈，维持子宫前倾位置。

    (三)输卵管( fallopian tube， oviduct)

    输卵管为一对细长而弯曲的肌性管道，为卵子与精子结合场所及运送受精卵的通道(图2-3)。位于阔韧带上缘内，内侧与子宫角相连通，外端游离呈伞状，与卵巢相近，全长8～14cm根据输卵管的形态，由内向外分为4部分：①间质部( interstitial portion)：潜行于子宫壁内的部分，长约1cm，管腔最窄；②峡部( isthmic portion)：在间质部外侧，细而较直管腔较窄，长2～3cm；③壶腹部( ampulla por-tion)：在峡部外侧，壁薄，管腔宽大且弯曲，长5～8cm，内含丰富皱襞，受精常发生于此；④伞部( fimbrial portion)：在输卵管最外侧端，长1～1.5m，开口于腹腔，管口处有许多指状突起，有“拾卵”作用。

图2-3  输卵管各部分及其横断面

    输卵管壁由3层构成：外层为浆膜层，为腹膜的一部分；中层为平滑肌层，该层肌肉的收缩有协助拾卵、运送受精卵及一定程度地阻止经血逆流和宫腔内感染向腹腔内扩散的作用；内层为黏膜层，由单层高柱状上皮覆盖。上皮细胞分为纤毛细胞、无纤毛细胞、楔状细胞和未分化细胞4种。纤毛细胞的纤毛摆动，能协助运送受精卵；无纤毛细胞有分泌作用，又称分泌细胞；楔形细胞可能是无纤毛细胞的前身；未分化细胞又称游走细胞，是上皮的储备细胞。输卵管肌肉的收缩和黏膜上皮细胞的形态分泌及纤毛摆动，均受性激素的影响而有周期性变化。

    (四)卵巢( ovary)

    卵巢为一对扁椭圆形的性腺，是产生与排出卵子，并分泌甾体激素的性器官。由外侧的骨盆漏斗韧带(卵巢悬初带)和内侧的卵巢固有韧带悬于盆壁与子宫之间，借卵巢系膜与阔韧带相连。卵巢前缘中部有卵巢门，神经血管通过骨盆漏斗韧带经卵巢系膜在此出入卵巢；卵巢后缘游离。卵巢的大小、形状随年龄大小而有差异。青春期前卵巢表面光滑；青春期开始排卵后，表面逐渐四凸不平。生育期妇女卵巢大小约4cmx3cmx1cm，重约5～6g，灰白色；绝经后卵巢逐渐萎缩变小变硬，妇科检查时不易触到。

    卵巢表面无腹膜，由单层立方上皮覆盖，称为生发上皮。上皮的深面有一层致密纤维组织，称为卵巢白膜。再往内为卵巢实质，又分为外层的皮质和内层的髓质。皮质是卵巢的主体，由大小不等的各级发育卵泡、黄体和它们退化形成的残余结构及间质组织组成;髓质与卵巢门相连，由疏松结缔组织及丰富的血管、神经、淋巴管以及少量与卵巢韧带相延续的平滑肌纤维构成。

人民卫生出版社《系统解剖学》第九版，第十章腹膜，二、腹膜与腹盆腔脏器的关系，PDF版截图