第四节  产科合理用药

• 药物使用应遵循孕妇用药的甚本原则。

• 根据药物对动物和人类具有不同程度的致時危险，可分为A类、B类、C类、D类、X类等5类。

• 用药时胎龄与损害性质有密切关系。

    在20世纪中期之前，大多数人认为胎盘是天然屏障，孕妇使用药物不会通过胎盘危及胎儿。但20世纪50年代，发生了新药反应停事件(肢体缺陷)，促进了1962年美国《药物条例》的颁布。根据这项条例，每种药物必须在说明书上标明其使用的安全性、有效性、应用指征和相关研究情况等。

    胎儿处于发育过程，各器官发育未完善，孕妇用药可直接或间接地影响胎儿，大多数药物可通过胎盘直接作用于胎儿，因此妊娠期用药要十分慎重。孕妇如用药不当，对孕妇、胎儿，新生儿可能产生不良影响，孕期尽量减少药物应用。临床上应遵循“妊娠期没有特殊原因不要用药”的原则，尤其在妊娠早期。准备妊娠的生育期妇女用药应慎重;另外，孕妇健康有利于胎儿的正常生长发育，患有急、慢性疾病者应在孕前进行治疗。

    如孕妇已用了某种可能致畸的药物，应根据用药种类、用药时的胎龄、时间长度和暴露剂量等因素，综合评估危害程度，提出咨询建议。在对药物暴露的妊娠期和哺乳期妇女进行咨询或选择药物时，需要查阅动物实验和人体试验的结果。

    一、孕妇用药的基本原则

    孕期用药需遵循以下原则：①用药必须有明确的指征，避免不必要的用药；②根据病情在医师指导下选用有效且对胎儿相对安全的药物；③应选择单独用药、避免联合用药；④应选用结论比较肯定的药物，避免使用较新的、尚未肯定对胎儿是否有不良影响的药物；⑤严格掌握剂量和用药持续时问注意及时停药；⑥妊娠早期若病情允许，尽量推迟到妊娠中晚期再用药。

    二、药物的妊娠分类

    美国食品和药物管理局(FDA)根据药物对动物和人类具有不同程度的致畸危险，将其分为5类：

    A类：临床对照研究中，未发现药物对妊娠早期、中期及晚期的胎儿有损害，其危险性极小。

    B类：临床对照研究中，药物对妊娠早期、中期及晚期胎儿的危害证据不足或不能证实。

    C类：动物实验发现药物造成胎仔畸形或死亡，但无人类对照研究，使用时必须谨慎权衡药物对胎儿的影响。

    D类：药物对人类胎儿有危害，但临床非常需要，又无替代药物，应充分权衡利弊后使用。

    X类：对动物和人类均具有明显的致畸作用，这类药物在妊娠期禁用。

    该分类方法存在一定局限性:只有40％的药物纳入FDA妊娠期用药分类，其中60％以上分为C类，即不能排除有危害，需衡量潜在益处和潜在危害;同时该分类未提供根据不同孕期时的用药对胎儿是否有危害的证据，以及不同剂量药物对胎儿的不同影响;单纯分类显得较为笼统，用药咨询较为困难。因此，FDA于2008年提出应该摒弃之前的药物妊娠分类法，而是改为更详细的知情告知，包括以下内容：

    第一部分又称为“胎儿风险总结”：详细描述药物对胎儿的影响，如果存在风险，需说明这些关于风险的信息是来自于动物实验还是人类；

    第二部分又称为“临床考虑”：包括药物的作用，特别是在不知道自己妊娠的妇女当中使用此种药物的信息，还包括剂量、并发症等信息。

    第三部分又称为“数据”：更详细的描述相关的动物实验或人类实验方面的数据，也就是第一部分的证据。

    三、用药时的胎岭

    用药时胎龄与损害性质有密切关系：①受精后2周内，孕卵着床前后，药物对胚胎影响为“全”或无”:“全”表现为胚胎早期死亡导致流产;“无”则为胚胎继续发育，不出现异常。②受精后3～8周之间，是胚胎器官分化发育阶段，胚胎开始定向分化发育，受到有害药物作用后，即可能产生形态上的异常而出现畸形，称为致畸高度敏感期，具体地说，如神经组织于受精后15-25日，心脏于21～40日，肢体和眼晴于24～46日易受药物影响。③受精后9周～足月是胎儿生长、器官发育、功能完善阶段，仅有神经系统、生殖器和牙齿仍在继续分化，特别是神经系统分化、发育和增生是在妊娠晚期和新生儿期达最高峰。在此期间受到药物作用后，由于肝酶结合功能差及血脑通透性高，易使胎儿受损还可表现为胎儿生长受限、低出生体重和功能行为异常。

    在相同致畸剂量，短暂暴露很少致畸，而长期慢性暴露导致致畸风险显著增加，因此妊娠期用药尽可能缩短用药时间。通常暴露剂量越大，对胚胎和胎儿的危害越大，由于胚胎对有害因子较成人敏感，当暴鍲剂量尚未对母体有明显影响时，可能已经对胚胎产生不良影响。因此，用药咨询需要考虑用药的时间长度和暴露剂量，综合分析。