第八章  妊娠并发症

    正常妊娠时，胚胎着床在宫腔的适当部位，并继续生长发育，至足月时临产分娩。若胚胎种植在宫腔以外、或胚胎或胎儿在宫内生长发育的时间过短或过长，或母体出现各种妊娠特有的脏器损害，即为妊娠并发症。

第一节  自然流产

•多为早期流产，其中50%～60%与胚胎染色体异常有关。

•主要临床表现为阴道流血和腹痛。

•主要辅助检查是超声检查和血hCG测定。

•按疾病发展阶段分为不同临床类型，并作为依据选择相应的治疗措施。

    胚胎或胎儿胚胎或胎儿尚未具有生存能力而妊娠终止者，称为流产( abortion， miscarriage)。不同国家和地区对流产妊娠周数有不同的定义。我国仍将妊娠未达到28周、胎儿体重不足100g而终止者，称为流发生在妊娠12周前者，称为早期流产，而发生在妊娠12周或之后者，称为晚期流产。流产分为自然流产( spontaneous abortion)和人工流产( artificial abortion)。胚胎着床后31％发生自然流产，其中80％为早期流产。在早期流产中，约2/3为隐性流产( clinically silent mis)，即发生在月经期前的流产，也称生化妊娠( chemical pregnancy)。

    【病因】

    病因包括胚胎因素、母体因素、父亲因素和环境因素。

    1.胚胎因素  胚胎或胎儿染色体异常是早期流产最常见的原因，约占50％～60％，中期妊娠流约占13，晚期妊娠胎儿丢失仅占5％。染色体异常包括数目异常和结构异常，前者以三体最多见，常见的有13-三体、16-三体、18-三体、21-三体和22-三体，其次为X单体，三倍体及四倍体少见;后者引起流产并不常见，主要有平衡易位、倒置、缺失和重叠及嵌合体等。

    2.母体因素

    (1)全身性疾病：孕妇患全身性疾病，如严重感染、高热疾病、严重贫血或心力衰竭、血栓性疾病、慢性消耗性疾病、慢性肝肾疾病或高血压等，均可能导致流产。 TORCH感染虽对孕妇影响不大，但可感染胎儿导致流产。

    (2)生殖器异常:子宫畸形(如子宫发育不良、双子宫、双角子宫、单角子宫、纵隔子官等)、子宫肌瘤(如黏膜下肌瘤及某些肌壁间肌瘤)、子宫腺肌病、宫腔粘连等，均可影响胚胎着床发育而导致流产。宫颈重度裂伤、宫颈部分或全部切除术后、宫颈内口松弛等所致的宫颈机能不全，可导致胎膜早破而发生晚期流产。

    (3)内分泌异常：女性内分泌功能异常(如黄体功能不全、高催乳素血症、多囊卵巢综合征等)，甲状腺功能减退，糖尿病血糖控制不良等，均可导致流产。

    (4)强烈应激与不良习惯：妊娠期无论严重的躯体(如手术、直接撞击腹部、性交过频)或心理(过度紧张、焦虑、恐惧、忧伤等精神创伤)的不良刺激均可导致流产。孕妇过量吸烟、酗酒、过量饮咖啡、二醋吗啡(海洛因)等毒品，均可能导致流产。

    (5)免疫功能异常：包括自身免疫功能异常和同种免疫功能异常。前者主要发生在抗磷脂抗体抗β2糖蛋白抗体、狼疮抗凝血因子阳性的患者，临床上可仅表现为自然流产、甚至复发性流产，也可同时存在有风湿免疫性疾病(如系统性红斑狼疮等)；少数发生在抗核抗体阳性、抗甲状腺抗体阳性的孕妇。后者是基于妊娠属于同种异体移植的理论，母胎的免疫附受是胎儿在母体内得以生存的基础。母胎免疫耐受有赖于孕妇在妊娠期间能够产生足够的针对父系人白细胞抗原( human leukoc antigen，HLA)的封闭性因子( blocking factor)。如夫妇的IA相容性过大，可以造成封闭性因子缺乏或自然杀伤细胞(NKcl)的数量或活性异常升高，有可能导致不明原因复发性流产。

    3.父亲因素  有研究证实精子的染色体异常可导致自然流产。但临床上精子畸形率异常增高否与自然流产有关，尚无明确的证据。

    4.环境因素  过多接触放射线和砷、铅、甲醛、苯、氯丁二烯、氧化乙烯等化学物质，均可能引起流产。

    【病理】

    早期流产，胚胎多在排出之前已死亡，多伴有底蜕膜出血、周边组织坏死、胚胎绒毛分离，已分离的胚胎组织如同异物，可引起子宮收缩，妊娠物多能完全排出。少数排出不全或完全不能排出，导致出血量较多。无胚芽的流产(anembryonic  miscarriage)多见于妊娠8周前，有胚芽的流产( embryonic miscarriage)多见于妊娠8周后。

    晚期流产，多数胎儿排出之前尚有胎心，流产时先出现腹痛，然后排出胎儿、胎盘;或在没有明显兆情况下宫口开张、胎儿排出。少数胎儿在排出之前胎心已停止，随后胎儿自行排出；或不能自行排出形成肉样胎块，或胎儿钙化后形成石胎( lithopedion)。其他还可见压缩胎儿、纸样胎儿、浸软胎儿、脐带异常等病理表现。

    【临床表现】

    主要为停经后阴道流血和腹痛。

    1.早期流产  妊娠物排出前胚胎多已死亡。开始时绒毛与蜕膜剥离，血窦开放，出现阴道流血剥离的胚胎和血液刺激子宫收缩，排出胚胎及其他妊娠物，产生阵发性下腹部疼痛。胚胎及其附属物完全排出后，子宫收缩，血窦闭合，出血停止。

    2.晚期流产    胎儿排出前后还有生机，其原因多为子宫解剖异常，其临床过程与早产相似，胎儿娩出后胎盘娩出，出血不多;也有少数流产前胎儿已死亡，其原因多为非解剖因素所致，如严重胎儿发育异常、自身免疫异常、血栓前状态、宫内感染或妊娠附属物异常等。

    【临床类型】

    按自然流产发展的不同阶段，分为以下临床类型。

    1.先兆流产( threatened abortion)  指妊娠28周前先出现少量阴道流血，常为暗红色或血性白带，无妊娠物排出，随后出现阵发性下腹痛或腰背痛。妇科检查宫颈口未，胎膜未破，子宫大小与停经周数相符。经休息及治疗后症状消失，可继续妊娠；流血量增多或下腹痛加剧，可发展为难免流产。

    2.难免流产( inevitable abortion)  指流产不可避免。在先兆流产基础上，阴道流血量增多，阵发性下腹痛加剧，或出现阴道流液(胎膜破裂)。妇科检査宫颈口已扩张，有时可见胚胎组织或羊囊堵塞于宫颈口内，子宫大小与停经周数基本相符或略小。

    3.不全流产( incomplete abortion)  难免流产继续发展，部分妊娠物排出宫腔，还有部分残留于宫腔内或嵌顿于宫颈口处，或胎儿排出后胎盘滞留宫腔或嵌顿于宫颈口，影响子宫收缩，导致出血甚至发生休克。妇科检査见宮颈口已扩张，宫颈口有妊娠物堵塞及持续性血液流出，子宫小于停经周。

    4.完全流产( complete abortion)指妊娠物已全部排出，阴道流血逐渐停止，腹痛逐渐消失。妇科检査宫颈口已关闭，子宫接近正常大小。

自然流产的临床类型

    自然流产的临床过程简示如下：

    此外，流产有3种特殊情况。

    1.稽留流产（missed abortion)  又称过期流产。指胚胎或胎儿已死亡滞留宫腔内未能及时自然排出者。表现为早孕反应消失，有先兆流产症状或无任何症状，子宫不再增大反而缩小。若已到中期妊娠，孕妇腹部不见增大，胎动消失。妇科检查宮颈口未开，子宫较停经周数小，质地不软，未闻及胎心。

    2.复发性流产( recurrent spontaneous abortion，RSA)  指与同一性伴侣连续发生3次及3次以上的自然流产。复发性流产大多数为早期流产，少数为晚期流产。虽然复发性流产的定义为连续3次或3次以上，但大多数专家认为连续发生2次流产即应重视并予评估，因为其再次流产的风险与3次者相近。复发性流产的原因与偶发性流产( sporadic abortion)基本一致，但各种原因所占的例有所不同，如胚胎染色体异常的发生率随着流产次数的增加而下降。早期复发性流产常见原因为胚胎染色体异常、免疫功能异常、黄体功能不全、甲状腺功能低下等；晚期复发性流产常见原因为子宫解剖异常、自身免疫异常、血栓前状态等。

    3.流产合并感染( septic abortion)  流产过程中，若阴道流血时间长，有组织残留于宫腔内或非法堕胎，有可能引起宫腔感染，常为厌氧菌及需氧菌混合感染，严重感染可扩展至盆腔、腹腔甚至全身，并发盆腔炎、腹膜炎、败血症及感染性休克。

    【诊断】

    诊断自然流产一般并不困难，根据病史及临床表现多能确诊，仅少数需行辅助检査。确诊自然流产后，还需确定其临床类型，决定相应的处理方法。

    1.病史  询问患者有无停经史和反复流产史；有无早孕反应、阴道流血，阴道流血量及持续时间；有无阴道排液及妊娠物排出；有无腹痛，腹痛部位、性质、程度；有无发热、阴道分泌物性状及有无臭味等。

    2.体格检查  测量体温、脉搏、呼吸、血压；注意有无贫血及感染征象。消毒外阴后行妇科检查注意宫颈口是否扩张，羊膜囊是否膨出，有无妊娠物堵塞宮颈口；子宫大小与停经周数是否相符，有无压痛；双侧附件有无压痛、增厚或包块。操作应轻柔。

    3.辅助检查

    (1)超声检査：可明确妊娠囊的位置、形态及有无胎心搏动，确定妊娠部位和胚胎是否存活，以指导正确的治疗方法。若妊娠囊形态异常或位置下移，预后不良。不全流产及稽留流产均可借助超声检查协助确诊。妊娠8周前经阴道超声检查更准确。

    (2)尿、血hCG测定：采用胶体金法hCG检测试纸条检测尿液，可快速明确是否妊娠。为进判断妊娠转归，多采用敏感性更高的血hCG水平动态测定，正常妊娠6～8周时，其值每日应以66％的速度增长，若48小时增长速度＜66％，提示妊娠预后不良。

    (3)孕酮测定：因体内孕酮呈脉冲式分泌，血孕酮的测定值波动程度很大，对临床的指导意义不大。

    4.宫颈机能不全的诊断  宫颈先天发育异常或后天损伤所造成的宫颈机能异常而无法维持妊娠，最终导致流产，称之为宫颈机能不全。主要根据病史、超声检查和临床表现做出诊断。

    【鉴别诊断】

    首先，应分辨流产的类型，分辨要点见表8-1。早期自然流产应与异位妊娠、葡萄胎及子宫肌瘤等相鉴别。

表8-1  各类型流产的临床表现

    【处理】

    应根据自然流产的不同类型进行相应处理。

    1.先兆流产  适当休息，禁性生活。黄体功能不全者可肌内注射黄体酮20mg，每日一次，或口服激素制剂;甲状腺功能减退者可口服小剂量甲状腺片。经治疗，若阴道流血停止，超声检查提示胚胎存活，可继续妊娠。若临床症状加重，超声检查发现胚胎发育不良，血hCG持续不升或下降，表明流产不可避免，应终止妊娠。

    2.难免流产  一旦确诊，应尽早使胚胎及胎盘组织完全排出。早期流产应及时行清宫术，对妊娠物应仔细检查，并送病理检查;如有条件可行绒毛染色体核型分析，对明确流产的原因有帮助。晚流产时，子宫较大，出血较多，可用缩宫素10～20U加于5％葡萄糖注射液500ml中静脉滴注，促进子宫收缩。当胎儿及胎盘排出后检查是否完全，必要时刮宫以清除宫腔内残留的妊娠物。应给予抗生素预防感染。

    3.不全流产  一经确诊，应尽快行刮官术或钳刮术，清除宫腔内残留组织。阴道大量流血伴休克者，应同时输血输液，并给予抗生素预防感染。

    4.完全流产  流产症状消失，超声检査证实宫腔内无残留妊娠物，若无感染征象，无需特殊处理。

    5.稽留流产  处理较困难。胎盘组织机化，与子宫壁紧密粘连，致使刮宫困难。晚期流产稽时间过长可能发生凝血功能障碍，导致弥散性血管内凝血( disseminated intravascular coagulation DIC)，造成严重出血。处理前应检查血常规、血小板计数及凝血功能，并做好输血准备。若凝血功能正常，可先口服3～5日雌激素类药物，提高子宫肌对缩宫素的敏感性。子宫＜12孕周者，可行刮术，术中肌内注射缩宫素，手术应特别小心，避免子宫穿孔，一次不能刮净，于5～7日后再次刮宫；子宫≥12孕周者，可使用米非司酮(RU486)加米索前列醇，或静脉滴注缩官素，促使胎儿、胎盘排出。若出现凝血功能障碍，应尽早输注新鲜血、血浆、纤维蛋白原等，待凝血功能好转后，再行刮宫。

    6.复发性流产  ①染色体异常夫妇，应于妊娠前进行遗传咨询，确定是否可以妊娠。夫妇一方或双方有染色体结构异常，仍有可能分娩健康婴儿，其胎儿有可能遗传异常的染色体，必须在妊娠中期行产前诊断。②黏膜下肌瘤应在宫腔镜下行摘除术，影响妊娠的肌壁间肌瘤可考虑行剔除术。③纵隔子宫、高腔粘连应在宫腔镜下行纵隔切除、粘连松解术。④宫颈机能不全应在妊娠12～14周行预防性宫颈环扎术(详见本章第七节“早产”)，术后定期随诊，妊娠达到37周或以后拆除环扎的缝线。若环扎术后有阴道流血宫缩，经积极治疗无效，应及时拆除缝线，以免造成宫颈撕裂。⑤抗磷脂抗体阳性患者可在确定妊娠以后使用低分子肝素皮下注射，或加小剂量阿司匹林口服。继发于自身免疫性疾病(如SLE等的抗磷脂抗体阳性患者，除了抗凝治疗之外，还需要使用免疫抑制剂。⑥黄体功能不全者，应肌内注射黄体酮20～40mg/d，也可考虑口服黄体酮，或使用黄体酮阴道制剂，用药至妊娠12周时可停药。⑦甲状腺功能低下者应在孕前及整个孕期补充甲状腺素。⑧原因不明的复发性流产妇女，尤其是怀疑同种免疫性流产者，可行淋巴细胞主动免疫、或静脉免疫球蛋白治疗，但仍有争议。

    7.流产合并感染  治疗原则为控制感染的同时尽快清除宫内残留物。若阴道流血不多，先选用广谱抗生素2～3日，待感染控制后再行刮宫。若阴道流血量多，静脉滴注抗生素及输血的同时，先用卵圆钳将宫腔内残留大块组织夹出，使出血减少，切不可用刮匙全面搔刮宮腔，以免造成感染扩术后应继续用广谱抗生素，待感染控制后再行彻底刮宫。若已合并感染性休克者，应积极进行抗休克治疗，病情稳定后再行彻底刮宫。若感染严重或盆腔脓肿形成，应行手术引流，必要时切除子宫。