五、老年特殊问题的处理

（一）虐待和疏于照顾问题

虐待老人指的是恶意对待老人，在身体上、情感或心理上、性方面或经济方面对老人构成非人道对待或剥削。疏于照顾老人既包括主动也包括被动地让老人得不到所需的照顾，导致老人的身体、情绪或心理方面健康的衰退。下表总结了老人最常见的受到恶意对待的类型、他人的恶意行为或老人自己的疏忽行为、受到各类恶意对待的症状以及与每一恶意对待类型相关的风险因素或情境。

恶意对待老人问题综合描述

恶意对待类型	恶意对待的行为表现	收到恶意对待的症状	高风险因素或情境
身体虐待	击打、体罚、推搡、冲撞、摇晃、掌击、烧烫和捏掐，不恰当地用药、限制人身自由或强迫进食。	身体有擦伤、抽打伤痕、烧伤、烫伤、骨折或其他的由另外一个人造成的受伤；受伤很严重或不正常，不能归结为由摔跤或意外事故造成。	老人的认知或身体有问题；老人对受伤非常警惕或紧张。照顾人拒绝让其他人见老人。
性虐待	未经当事人同意发生性行为，各种类型的性攻击，包括强暴、鸡奸、非自愿地裸露身体或者拍摄色情图片。	胸部或生殖器周围区城有擦伤、患无法解释原因的性传播疾病或感染、生殖器或肛门异常出血等。	认知有问题或身体行动不便的妇女是有较高风险的人群；与认定的虐待人的关系的性质不正常或与性有染。
情感或心理上的虐待	用语言或非语言的方式让老人遭受精神上的痛苦，包括责骂、威胁、恐吓或骚扰老人，还包括把老人当孩子对待或者有意断绝老人与他人的社会接触，以此为手段惩罚或控制老人。	老人一直容易受激惹或持续退缩；虐待人会表现出害怕、退缩、愤怒或咄咄逼人。	老人和照顾人都有社会隔离。认定的虐待人常常对老人非常盛气凌人、敌对。环境中可能还有其他的虐待行为，如凶狠地对待孩子。
经济虐待	不恰当地使用老人的经济资源、个人财产或其他有价物品，包括伪造支票或法律文件。	突然改变在银行办事的方式，老人抱怨没钱，老人提到羸了竞赛或中彩。突然改变医嘱。	老人认知有问题。有大笔现金或值钱的东西放在家中。曾有过受愚弄或受致富诈骗的经历。
他人疏于照顾	主动或被动地未尽责满足老人身心康泰的需要，包括未能充分满足老人在饮食、居所、穿衣、医疗照顾和身体保护等方面的需要。	尽管安排了照顾老人，但老人的个人卫生差、褥疮没有得到护理治疗、水分摄取不足或营养不良，以及缺乏适当的看管。老人的居住条件不安全或不卫生。	老人认知有问题或身体行动不便。老人的生活条件差而家中其他人的生活条件却看起来不错。照顾人酗酒吸毒等损害了对老人的照顾。
自我忽视	老人没能充分照顾自己又没有其他的照顾人。由于缺乏自我照顾，自我忽视会危及老人的身心安康。	老人营养不良或严重脱水，有病却没有求治、个人卫生差，由于外表不洁可能会被他人疏远或排斥。	老人认知有问题或身体行动不便。有明显的精神疾病。在独居或无家可归老人中比较常见。公安局、医院或其他场合的庇护所可能会接触到这类老人。

女性比男性有更高的受到虐待的风险。老年人的年龄越大，就越容易成为虐待或疏于照顾的受害者。高龄老年人、身体不好和认知有问题的老年人更可能受到虐待或疏于照顾。主要介入措施包括:

（1）保护老年人免受经济方面的剥夺。

（2）提供支持性辅导。

（3）发展支持性服务。

（4）改变和调整环境。

（二）临终关怀

临终关怀服务主要包括:

（1）控制疼痛和症状，包括音乐治疗、艺术治疗、宠物治疗、戏剧治疗等。按摩和做运动也常用来缓解临终者及其家庭照顾人身体上承受的压力。

（2）协助老人及其家人解决医疗费用方面的问题。

（3）提供丧亲后续服务。后续服务认为尽管照顾濒临死亡的亲人不容易，但是处理亲人离去后的哀伤也需要得到社会支持和专业协助。

（三）丧亲问题

丧亲是老年阶段的重大问题，社会工作者要帮助老年人及其家人应对好这一问题。著名学者伊丽莎白·库布勒-罗斯提出，人们在接受自己不可避免的死亡或他人的死亡时会经历几个阶段，包括:

（1）否认期。刚得知死亡或濒临死亡的消息时感到震惊和麻木，人们常常在心理上拒绝接受这一信息。

（2）愤怒期。当麻木感消失后，濒临死亡的人或者其家人可能会感到非常愤怒。愤怒的对象可能是非现实生活中的神明，也可能是医护人员或者是行将离世的人。

（3）讨价还价期。讨价还价的特点是向外界或自己提出一系列的“交换条件”，要求多活几年。

（4）抑郁期。当愤怒和讨价还价都不能改变死亡一定会降临的事实时，人们常常会抑郁，会变得非常绝望或者退缩，有典型的抑郁症的临床症状。

（5）接受期。濒临死亡或者丧亲的人进入能“安静地期待”死亡来临的状态，他们尽管没有绝望或者屈从死亡，但是不再与不可避免的死亡苦苦抗争。

行将去世的老人在身体、心理、社会和精神方面有一些特定的需求，如害怕延长身体上的不适或痛苦；关心自己的身体形象和其他人对自己的观感；需要尽可能长久地保持对自己生命的某种掌控；需要跟家人和朋友保持接触，尽管此时他本人和家人、朋友常常都有退缩行为；需要有机会在一个安全的、能接纳他们的氛围里谈论即将到来的死亡；需要寻求生命的意义等。

社会工作者在老人濒临死亡时要做的重要工作如下:

（1）提供情感支持。协助老人及其家人处理伴随临近死亡而来的多种复杂的情绪，敞开心扉，处理未了的事宜。

（2）代表老人及其家人争取合理权益。社会工作者可以代表老年人及其家人跟其他专业人员打交道，确保医护人员能敏锐地体察和理解老人及其家人的需要。

（3）提供相关信息。帮助老人及其家人得到有关病情、备选处置方案、预留治疗指示临终关怀和支持性服务的信息。如一个家庭正在考虑临终关怀服务，那么社会工作者就可以为其提供本地临终关怀组织的相关信息，并细化作出这一选择的步骤。

（4）做丧亲辅导。帮助老人及其家人把丧亲视为一个长期的系列调整过程，促使他们在生活方式和态度上有所改变。社会工作者提供一些支持性服务，包括个人或家庭辅导、家务服务、技能培训、开办支持性小组、组织社会和娱乐性活动等。

（四）自杀

1.老年人自杀的高危因素

儿时受到虐待、一生人际关系困难、酗酒吸毒和长期抑郁都与老年人自杀高度相关。抑郁也是老年人自杀最重大的风险因素。身体疾病、近期亲友去世也会增加老人自杀的风险老人在伴侣去世后的第一年自杀的风险最高，以后这一风险会逐年减低。家族中有自杀未遂、自杀死亡或严重精神疾病情况的老人更可能自杀。受到社会歧视，被家人虐待和遗弃也是自杀的高风险因素。

2.自杀评估

评估老人的自杀倾向可能比年轻人更困难，因为老人不大愿意说出自杀打算，并且真的实施自杀的可能性要大得多。社会工作者需要意识到与老人自杀有关的风险因素，并通过直接的、间接的和行为上的线索加以评估。

（1）直接线索。老人若说要结束自己的生命便是直接的线索，表明他正在考虑终止自己的生命。如果老人有这类直接表达的话，那么就要问他一些问题，进一步筛查自杀倾向，包括老人是否有具体的计划和实施计划的途径，如果有的话，那么就要马上采取行动。老人正在考虑的自杀手段越致命，其实施方案的可能性就越大，完成自杀企图的风险就越高。

（2）间接线索。老人比较间接地表明打算自杀，比如老人说“我会很久都不在这儿”“我已经厌倦了这一切”或者“没了我你们会过得好些”。这些话是直接肯定他们的生命有价、他们对某人来说很重要。尽管家人和专业人员可能觉得这样的话让人恼怒，但是这是老人在绝望地呼救，需予以重视。

（3）行为线索。有些老人没有提供任何口头线索他们决定要结束自己的生命，并且不愿讲给他人听。这些老人常常会在行为上流露出一些东西，应该被视为警示信号。国外学者提出下面一些线索表明老人有自杀倾向:企图自杀或者过去自杀过，储存药物，出人意料地留遗嘱或修改遗嘱，突然开始筹划葬礼安排，突然把贵重物品送人，非本人性格特点的不在意自己或不做家务，长期情绪焦灼动荡或抑郁却突然变得安稳、平和。

有其中任何一个行为，本身并不一定表明就有自杀倾向。然而，当这些风险因素与直接或间接线索一起出现时，老人实际采取自杀行动的风险可能就很高。社会工作者如果认为老人的自杀风险高，就要咨询老人的家人，获得老人近期行为表现得更为完整的资料。

3.自杀干预

老年社会工作者在做显示出自杀倾向的老人的工作时，要担当先行者的角色，进行危机干预。应对措施包括:设定一个极短时间内能够实现的目标，帮助老人缓解感受到的压力；首先清除眼前的危险，如储存的药物；找人在这艰难的时候陪着老人，或者联络医护人员让老人住院接受进一步评估；同老人作安全约定，让他答应在社会工作者下次来探望前不要自，并在每次联络老人时重新确认老人的这一承诺。社会工作者可能还需要做简短的缅怀往事治疗，积极地与老人一起找出他发挥过的长处和应对技巧。

另外，动员老人外部环境的资源，诸如家人和朋友的力量也很重要。老人常常会在看不到有什么解决问题的办法时，认为自杀是一种办法。制订行动方案，为看似无法应对的问题提供解决途径，可能会给老人灌注希望。