一、教材
新生儿分类及护理
预习项目
案例：一名刚出生的男婴，孕34周，出生体重为2.6kg，身长为1200px，皮肤红嫩，胎毛多，头发细软，足底的前1/3部位有两条足底纹。
思考问题：
1.该男婴为何种类型新生儿？
2.该男婴存在哪些护理问题？针对该问题应采取哪些护理措施？
3.对刚出生的新生儿，家长会出现怎样的心理问题，应如何对待？
学习项目
1.了解：新生儿分类
2.熟悉：各种新生儿的定义
足月儿和早产儿的特点
新生儿特殊生理状态
3.掌握：足月儿和早产儿的护理措施
新生儿系指从出生后脐带结扎到生后足28天内的婴儿。围生期是指出生前后的一个特殊时期，在我国围生期定为自妊娠28周（此时胎儿体重约1000克）至生后7天的一段时期。围生期的婴儿称围生儿，国际上常以新生儿和围生儿死亡率作为衡量一个国家卫生保健水平的标准。因此，应加强胎儿、围生儿及新生儿的保健与护理工作。
新生儿分类
一、根据胎龄分类
①足月儿：指胎龄满37周至未满42周的新生儿；
②早产儿：指胎龄满28周至未满37周的新生儿；
③过期产儿：指胎龄超过42周的新生儿。
二、根据出生体重分类
①正常出生体重儿：出生体重在2500g～4000g的新生儿；
②低出生体重儿：出生体重不足2500g，其中体重低于1500g称极低出生体重儿，体重低于1000g称超低出生体重儿；
③巨大儿：出生体重超过4000g者。
三、根据出生体重和胎龄的关系分类
①适于胎龄儿：指出生体重在同胎龄儿平均体重的第10～90百分位之间的婴儿；
②小于胎龄儿：指在同胎龄儿平均体重的第10百分位以下的婴儿；
③大于胎龄儿：指在同胎龄儿平均体重的第90百分位以上的婴儿。
四、根据出生后周龄分类
①早期新生儿：出生后1周以内的新生儿；
②晚期新生儿：出生后第2周至第4周末的新生儿。
五、高危新生儿 指已发生或可能发生危重情况而需要监护的新生儿。常见于以下情况：
①母亲有异常妊娠史：母亲有糖尿病、感染、慢性心肺疾病，母亲为Rh阴性血型，过去有死胎、死产等，母孕期有阴道流血、妊娠高血压、先兆子痫、子痫、前置胎盘、胎盘早剥、羊膜早破等；
②母亲有异常分娩史：难产、急产、手术产、产程延长、分娩过程中使用镇静剂和止痛药物等；
③出生时异常新生儿；早产儿、小于胎龄儿、巨大儿、多胎儿、窒息、宫内感染及各种先天畸形等。
正常足月儿和早产儿的特点与护理
正常足月儿是指胎龄满37~42周，出生体重在2500g以上，无畸形或疾病的活产婴儿。早产儿又称未成熟儿，是指胎龄满28周至未滿37周，出生体重低于2500g，身长不到1175px的活产新生儿。
一、正常足月儿和早产儿特点
1．外观特点 不同胎龄的正常足月儿与早产儿在外观上各具特点（见表5-1）。
足月儿 | 早产儿 | |
皮肤 | 红润、皮下脂肪丰满、毳毛少 | 绛红、皮下脂肪少、水肿、毳毛多 |
头发 | 分条清楚、有光泽 | 短而软、呈细绒状 |
耳郭 | 软骨发育好、耳舟成形、直挺 | 软、缺乏软骨、耳舟不清楚 |
乳腺 | 结节>4mm，平均7mm | 无结节或结节<4mm |
指（趾）甲 | 达到或超过指（趾）端 | 未达指（趾）端 |
跖纹 | 足纹遍及整个足底 | 足底纹理少 |
外生殖器 男婴 女婴 | 睾丸已降至阴囊， 大阴唇遮盖小阴唇 | 睾丸未降或未全降， 大阴唇不能遮盖小阴唇 |
表5-1 正常足月儿和早产儿外观特点
2．生理特点
（1）呼吸系统 胎儿在母体宫内通过胎盘得到氧气和排出二氧化碳，虽有微弱的呼吸运动，但不需要肺的呼吸。出生时经产道挤压，约1/3肺液由口鼻排出，其余在建立呼吸后由肺间质内毛细血管和淋巴管吸收，如吸收延迟，则出现湿肺症状。分娩后新生儿在第一次吸气后紧接着啼哭，肺泡张开。呼吸频率较快，约40~45次/分。肋间肌弱，胸廓运动较浅，呼吸主要靠膈肌的升降，呈腹式呼吸。
早产儿呼吸中枢发育不成熟，调节功能差，表现为呼吸浅快不规则，可出现呼吸暂停(呼吸停止>20秒，伴心率减慢<100次/分，并出现青紫)。由于缺少肺泡表面活性物质，易发生呼吸窘迫综合征。
（2）消化系统 新生儿胃呈水平位，贲门括约肌发育较差，幽门括约肌发育较好，易发生溢乳和呕吐。消化道面积相对较大，管壁薄，通透性高，有利于乳汁中营养物质的吸收，但也可使肠腔内毒素及消化不全产物通过而进入血流，引起中毒症状。除胰淀粉酶外，足月儿其余消化酶已足够消化蛋白质及脂肪。胎粪由胎儿肠道分泌物、胆汁和吞下的羊水等组成，呈糊状、墨绿色，一般在出生后12小时内开始排泄，约2~3天排完，若生后24小时还未见胎粪排出，应检查是否为肛门闭锁。肝内尿苷二磷酸葡萄糖醛酸基转移酶的量及活力不足，是新生儿出现生理性黄疸及对某些药物解毒能力低下的主要原因。
早产儿吸吮力较弱，吞咽功能差，贲门括约肌松弛，更易引起溢乳、呛奶而窒息。胆酸分泌较少，脂肪的消化吸收较差。肝功能更不成熟，生理性黄疸较重，持续时间更长，且易发生核黄疸。肝内糖原储存少，蛋白质合成不足，易发生低血糖和低蛋白血症。
（3）循环系统 出生后血液循环动力学发生巨大变化：①胎盘-脐血循环终止；②肺循环阻力降低；③卵圆孔、动脉导管功能上关闭。新生儿心率波动范围较大，通常为90~160次/分。足月儿血压平均为70/50mmHg（9.3/6.7kPa）
早产儿心率偏快，血压较低，部分可伴有动脉导管开放。
（4）泌尿系统 新生儿一般在生后24小时内开始排尿，少数在48小时内排尿，一周内每日排尿可达20次。足月儿肾稀释功能虽与成人相似，但其肾小球滤过率低，浓缩功能差，故不能迅速有效地处理过多的水和溶质，易发生脱水或水肿症状。
早产儿肾浓缩功能更差，肾小管对醛固酮反应低下，排钠分数高，易出现低钠血症。葡萄糖阈值低，易发生糖尿。
（5）血液系统 足月儿出生时血红蛋白为170g/L（140~200g/L），以后逐渐下降。血红蛋白中胎儿血红蛋白约占70%~80%，后渐被成人血红蛋白替代。出生时白细胞数较高，第3天开始下降。血小板数与成人相似。血容量为85~100ml/kg。
早产儿白细胞和血小板稍低于足月儿。贫血常见，周围血中有核红细胞较多。维生素K贮存不足，致凝血因子缺乏，易引起出血，特别是肺出血和颅内出血。
（6）神经系统 新生儿脑相对较大，但脑沟、脑回仍未完全形成。脊髓相对较长，其末端约在3、4腰椎下缘。大脑皮层兴奋性低，睡眠时间长；大脑对下级中枢抑制较弱，常出现不自主和不协调动作。足月儿出生时已具有原始的神经反射如觅食反射、吸吮反射、拥抱反射和握持反射。由于锥体束发育不成熟，正常足月儿也可出现克氏征、巴彬斯基征和佛斯特征等，而腹壁反射和提睾反射不稳定。
早产儿神经系统成熟与胎龄有密切关系，胎龄越小，神经系统发育越不完善，拥抱、握持、吸吮、觅食等各种原始反射越难引出或反射不完整。
（7）免疫系统 新生儿非特异性和特异性免疫功能均不成熟。皮肤黏膜薄嫩易损伤；脐残端未闭合，细菌易进入血液；呼吸道纤毛运动差，胃酸、胆酸少，杀菌力差；分泌型IgA的缺乏，易发生呼吸道和消化道感染。免疫球蛋白IgG可通过胎盘，但IgA和IgM则不能通过胎盘，因此，新生儿易患细菌感染，尤其是革兰阴性杆菌感染。
早产儿的非特异性和特异性免疫功能发育极不完善，皮肤娇嫩，屏障功能弱；体液免疫和细胞免疫功能低下，抵抗能力极弱，极易发生各种感染，且病情重，预后差。
（8）体温调节 新生儿体温调节中枢功能尚不完善，皮下脂肪薄，体表面积相对较大，容易散热；其产热主要依靠棕色脂肪的代谢。新生儿的环境温度要适宜。室温过高、进水少及散热不足，可使体温增高，发生脱水热；室温过低时则可引起硬肿症。中性温度是指使机体代谢、氧及能量消耗最低并能维持体温正常的最适环境温度。
早产儿棕色脂肪含量少，而体表面积相对较大，产热少散热多，更易发生低体温；汗腺发育不良，缺乏寒冷发抖反应，在高温环境中易引起体温升高。
（9）能量和体液代谢 新生儿总热能的需要为418~502kJ/kg（100~120kcal/kg）；早产儿吸吮力弱，消化功能差，每日能量需要较足月儿低。
新生儿体液总量占体重的70~80%，每日液体维持量为：第1天60~80ml/kg，以后每日增加30ml/kg，直至每日150~180ml/kg。足月儿每日钠需要量为1~2mmol/kg，出生婴儿10天后每日钾需要量为1~2mmol/kg。
3．常见的几种特殊生理状态
（1）生理性黄疸 特点为：①出生后2~3天出现黄疸，4~5天达高峰，5~7天消退，最迟不超过2周，早产儿可延迟至3~4周；②一般情况良好；③血清胆红素足月儿<221μmol/L （12.9mg/dl），早产儿<257μmol/L （15mg/dl）。
（2）生理性体重下降 新生儿初生数日内，由于进食少、水分丢失较多、胎粪排出，导致体重下降，但一般不超过10%，10天左右恢复到出生时体重。
（3）乳腺肿大和假月经 男女新生儿生后3~5天均可有乳腺增大，如蚕豆或核桃大小，2~3周消退，切忌挤压，以防感染；部分女婴生后5~7天可见阴道少量流血，可持续1周。上述现象均由于来自母体的雌激素中断所致。
（4）口腔内改变：新生儿上腭中线和齿龈切缘上常有黄白色小斑点，系上皮细胞堆积或黏液腺分泌物积留所致，俗称上皮珠，于数周至数月消失。
二、正常足月儿和早产儿护理
【护理诊断】
1．有体温改变的危险 与体温调节中枢发育不完善有关。
2．不能维持自主呼吸 与早产儿呼吸中枢和肺发育不成就有关。
3．有窒息的危险 与呛奶、呕吐有关。
4．有感染的危险 与免疫功能不足及皮肤粘膜屏障功能差有关。
5．营养失调 低于机体需要量 与吸吮、吞咽、消化功能差有关。
【护理措施】
1．维持体温稳定 新生儿出生后应立即擦干身体，用温暖的毛毯包裹，以减少辐射、对流及蒸发散热，并采取各种保暖措施，使婴儿处于中性温度中。此外，接触新生儿的手、仪器、物品等均应预热。新生儿室应阳光充足、空气流通，室温宜维持在22℃～24℃，相对温度在55%～65%。
早产儿室温应保持在24℃～26℃，相对湿度在55%～65%。为防止体温下降，出生后应将早产儿置于事先预热到中性温度的暖箱中，并加强体温监测。中性温度与胎龄、体重有密切关系(表5-2)。待体重达2000g以上，体温能保持正常，日常活动和生命体征均无明显改变者即可出暖箱。如无暖箱设备，可用其他保暖方法，如远红外保暖床、热水袋等。
表5-2 不同体重早产儿暖箱的温度
体重kg | 暖 箱 温 度 |
35℃ 34℃ 33℃ 32℃ | |
1.0 1.5 2.0 >2.5 | 初生10天内 10天以后 3周以后 5周以后 ----- 初生10天内 10天以后 4周以后 ----- 初生2天内 2天以后 3周以后 ----- ----- 初生2天内 2天以后 |
2．保持呼吸道通畅 新生儿娩出后、开始呼吸前，应迅速清除口、鼻腔的黏液及羊水，保持呼吸道通畅，以免引起吸入性肺炎或窒息。经常检查鼻腔是否通畅，及时清除鼻腔内的分泌物。避免物品阻挡新生儿口、鼻或压迫其胸部。保持新生儿于适宜的体位，一般取右侧卧位，如仰卧时避免颈部前屈或过度后仰；俯卧时，头侧向一侧，专人看护防止窒息。
早产儿易发生缺氧和呼吸暂停，出生后应及时清除呼吸道分泌物，随时保持呼吸道通畅。有缺氧症状者给予吸氧；在生后数小时和喂奶前后可短时间、小流量面罩给氧，一般不超过3天。可采用经皮测氧仪来调整吸入氧浓度，避免引发视网膜病导致失明。出现呼吸暂停者可给予拍打足底、托背等来刺激呼吸，必要时可遵嘱应用药物或人工呼吸机以维持呼吸。因此，早产儿室应备有输液泵、吸引器、供氧设施、新生儿复苏囊、直接喉镜、气管导管等，以备抢救用。
3．合理喂养 正常足月儿生后半小时左右即可让母亲怀抱新生儿让其吸吮，以促进乳汁分泌，提倡按需哺乳。无法母乳喂养者先试喂5%~10%葡萄糖水，如无消化道畸形及吸吮吞咽功能良好者可给予配方乳，每3小时1次，每日7~8次。人工喂养者，奶具专用并消毒，奶流速以连续滴入为宜。定时、定磅秤、定地点测量体重，每次测定前均要调节好磅秤零位点，确保测得体重的精确性，为了解新生儿的营养状况提供可靠依据。
早产儿生长发育快，所需营养物质多，而胃容量小，消化功能差，食道下端括约肌压力低，容易溢乳，需细心喂养。一般生后2~4小时开始哺喂，以防止低血糖。开始先试喂10%葡萄糖液1~2ml/kg，成功后再用母乳喂养，无母乳者，宜选稀释配方乳，从2：1稀释奶渐增至4：1。喂乳量及间歇时间等参见表5-3。吞咽极差者可用滴管、胃管或静脉高营养液。
表5-3 早产儿喂乳量与间隔时间
出生体重(g) <1000 1000~1499 1500~1999 2000~2499 |
开始量(ml) 1~2 3~4 5~10 10~15 每天隔次增加量(ml) 1 2 5~10 10~15 哺乳间隔时间(h) 1 2 2~3 3 |
4．预防感染 ①建立消毒隔离制度和完善的清洗设施：接触新生儿前后勤洗手，避免交叉感染。室内应湿式清洁，每月对空气、物品及工作人员的手等进行监测，每季度对工作人员作一次咽试子培养，对患病或带菌者暂时调离新生儿室。②保持脐部清洁干燥：一般在新生儿分娩后1~2分钟内无菌结扎脐带，脐带脱落前应注意脐部纱布有无渗血，保持敷料不被尿液污染。脐带脱落后如有黏液或渗血，应用碘伏消毒或重新结扎；如有肉芽组织，可用硝酸银烧灼局部；如有化脓感染，用双氧水或碘酒消毒。③做好皮肤护理：新生儿出生后，可用消毒植物油试去皱褶处过多胎脂。勤洗澡，保持皮肤清洁。每次大便后用温水清洗臀部，勤换尿布防止红臀或尿布疹发生。④按时预防接种。
早产儿抵抗力比足月儿更差，预防感染的措施要求更严格。护理工作中必需严格执行隔离消毒制度，严格控制流动探视人员，室内所用物品定期更换消毒，以防发生交叉感染。早产儿的皮肤更柔嫩，屏障功能更差，更应加强皮肤、脐带的护理，保持皮肤的完整性和清洁。
5．预防出血
早产儿生后应肌注维生素K11~2mg，每日1次，连用3天，以预防维生素K依赖凝血因子缺乏性出血症。提早喂食可促进肠内正常菌群的形成，亦有利于维生素K的合成。
6．密切观察病情
早产儿异常情况多、病情变化快，常出现呼吸暂停等生命体征的改变，护理人员应密切注意，应及时报告并作详细记录。
【健康教育】
（1）促进母婴感情建立：提倡母婴同室和母乳喂养。在母婴情况允许下，应早期将新生儿安放在母亲身旁，给予皮肤接触，鼓励早吸吮，促进感情交流，使新生儿得到良好的身心照顾。
（2）宣传有关育儿保健知识：与家长沟通时，介绍喂养、保暖、皮肤护理、预防接种等知识。
（3）新生儿筛查：护理人员应了解有条件对新生儿进行筛查的单位及项目，如先天性甲状腺功能减低症、苯丙酮尿症和半乳糖症等，以便对可疑者建议进行筛查。
二、PPT
三、视频
1.新生儿的分类
2.正常足月儿与早产儿的特点
3.正常足月儿的护理
4.早产儿的护理
四、课后作业
