一、教材

                                                                    导入情景

       琳琳，生后第2天。上午由妇产科转入儿科病房，，初步诊断为“新生儿缺氧缺血性脑病”。护士小王当天值班，巡视病房时琳琳突然发生惊厥,小王与值班医生紧急进行抢救,惊厥得以控制,但琳琳一直处于昏迷状状态,前囟膨隆紧张。

工作任务

1.正确评估惠儿的身体状况。

2.正确做出首化的护理诊断并制定相应护理措施。

                              新生儿缺氧缺血性脑病

新生儿缺氧缺血性脑病（HIE)是由围生期窒息引起引起部分或完全缺氧、脑血流减少或暂停而导致胎儿和新生儿的脑损伤，是新生儿窒息后严重并发症之一，也是引起儿童神经系统伤残的常见原因之一。

【病因及发病机制】

引起新生儿缺氧缺血性脑损害的因素很多，包括围生期窒息、反复呼吸暂停及呼吸系统疾病、严重先天性心脏病、严重循环系统疾病及严重颅内疾病等。其中围生期窒息是引起新生儿缺氧缺血性脑病的主要原因。

缺氧一方面可以导致脑血流自主调节功能受损，脑血流量下降，引起脑组织缺血性损伤。另一方面严重的缺氧缺血又可导致脑组织代谢障碍，细胞膜上钠-钾泵、钙泵功能不足，使Na+、水进入细胞内，造成细胞毒性脑水肿；脑组织能量代谢障碍，无氧酵解增加，乳酸堆积，能量产生急剧剧减少，进而引起脑细胞损害。

【临床表现】

本病主要临床表现为意识和肌张力变化，严重者可伴有脑干功能障碍。根据意识、肌张力、原始反射改变、有无惊厥、病程及预后等，可分为轻、中、重三度(表6-2)。

1．轻度  出生24小时内症状最明显，以兴奋症状为主，以后逐渐减轻，无意识障碍。

2．中度  24-72小时症状最明显，嗜睡，意识淡漠、肌张力低下，可出现惊厥。

3．重度  初生至72小时症状最明显，以抑制症状为主，表现为昏迷，深浅反射及新生儿反射均消失，肌张力低下，呼吸不规则或暂停，死亡率高，幸存者多留有神经系统后遗症。

表6-2  新生儿缺氧缺血性脑病的临床分度

分度                 轻度            中度                重度

意识　　　　　　　　稍兴奋　　　　　嗜睡　　　　　　　　昏迷 肌张力　　　　　　　正常　　　　　　低下　　　　　　　　松软 腱反射　　　　　　　亢进　　　　　　亢进　　　　　　　　减弱或消失 肌阵挛　　　　　　　有　　　　　　　有　　　　　　　　　消失 拥抱反射　　　　　　正常　　　　　　正常　　　　　　　　消失 吸吮反射　　　　　　正常　　　　　　减弱　　　　　　　　消失 头眼反射　　　　　　正常　　　　　　活跃　　　　　　　　减弱或消失 惊厥　　　　　　　　无　　　　　　　常见　　　　　　　　去大脑强直 中枢性呼吸衰竭 　　　无　　　　　　无或轻　　　　　　　　常有 病程　　　　　　　　2~3日　　　　＜14日　　　　　　　　数日或数周 预后　　　　　　　　良好　　　　　　不定　　　　　　　　死亡或后遗症

 

【实验室及其他检查】

血清肌酸磷酸激酶同工酶（CPK-BB）、神经元特异性烯醇化酶（NSE）升高；另外，头颅B超对脑室及其周围出血具有较高的敏感性，故可较好地评价早产儿脑损伤:头颅CT检查可帮助确定病变的部位范围及有无颅内出血等情况，最适检查时间为生后2~5天。

【治疗要点】

以控制惊厥和脑水肿、对症及支持疗法为主。

1．控制惊厥  首选苯巴比妥钠，负荷量为20mg/kg ，于15-30分钟静脉滴入，若不能控制惊厥，1小时后可加10mg/kg。12～14小时后给维持量，每日3～5mg/kg。顽固性抽搐者加用安定，每次0.1～0.3mg/kg静脉滴注。

2．治疗脑水肿  可首选呋塞米1mg/kg，静脉推注；也可用甘露醇，首剂0.5～1.0mg/kg静脉推注，以后可改为0.25～0.5/kg，每4～6小时1次。

3．支持疗法  维持良好的通气功能，保持血压的稳定，保证充分的脑血流灌注，纠正酸碱平衡紊乱。

      4. 亚低温治疗:应于发病6小时内开始治疗。

  【常见护理诊断/问题】

  1.低效性呼吸型态 与缺氧缺血致呼吸中枢损害有关。

  2. 潜在并发症:颅内压增高、呼吸衰竭。

  3.有失用综合征的危险与缺氧缺血导致的后遗症有关。

  4.焦虑、恐惧(家长)与患 儿病情危重及预后差有关。

【护理措施】

  1.维持正常呼吸型态  及时清除呼吸道分泌物，根据患儿缺氧情况，可给予鼻导管或

头罩给氧，严重者配合医生气管插管及机械辅助通气,以维持PaO2在50-80mmHg/6.7-10.7kpa)。

  2.防治并发症  

  (1)密切观察病情:严密监护患儿的呼吸心率、血压、血氧饱和度等,注意观察患儿的意识、瞳孔、前囟张力、肌张力、抽搐等表现。

  (2)遵医嘱用药:①控制惊厥:镇静剂首选苯巴比妥钠。②降低颅内压:颅内压增高时，首选利尿药呋塞米，严重者可用20%甘露醇。

  (3)亚低温治疗的护理:①降温:采用循环水冷却法进行选择性头部降温,使脑温下降至34~35℃,时间应控制在30 ~ 90分钟。②维持:在头颅温度维持在34 ~35C的同时，注意保暖，维持体温在35.5℃左右。③复温:治疗结束后给子复温，复温宜缓慢(时间>5小时)。④监测:监测患儿持续动态心电、肛温.SpO2、呼吸、血压，观察面色、反应、末梢循环情况，记录24小时出入液量。

  3.早期康复干预  早期制定符合儿童心理的 个体化康复计划，按照儿童发育规律进行动作和语言功能的训练.持之以恒，促进脑功能的恢复。指导家长参与协助治疗，并嘱其定期随访。

  4.心理护理和健康指导参见新生儿窒息。

【健康教育】

 向家长介绍本病的发生、临床治疗、护理方法及预后，以得到家长的理解与配合。定期随访，及早发现和处理后遗症。指导家长掌握康复护理的方法。

 

                                  新生儿颅内出血

新生儿颅内出血主要由缺氧或产伤引起的一种脑损伤，主要表现为神经系统的兴奋或抑制症状。早产儿多见，是新生儿死亡的重要原因之一，预后较差，存活者常留有神经系统后遗症。

【病因及发病机制】

缺氧缺血和产伤是引起颅内出血的两大原因。产前、产时及产后可以引起胎儿或新生儿缺氧、缺血的因素都可导致颅内出血，多见于早产儿，且胎龄越小发生率越高。

缺氧缺血可直接损伤毛细血管内皮细胞，使其通透性增加，血液外渗，出现室管膜下出血、脑实质点状出血、蛛网膜下出血。产伤以足月儿、巨大儿多见，因胎头过大，头盆不称、臀位产、急产、高位产钳、吸引器或产钳助产、负压吸引器助产等，使头部受挤压、牵拉而引起颅内血管撕裂。出血部位以硬脑膜下多见。此外，快速输入高渗液体、血压波动过大、机械通气不当或全身出血性疾病也可引起新生儿的颅内出血。

【临床表现】

临床表现与出血部位和出血量关系密切，一般先出现兴奋症状，然后转为抑制。产伤引起者多见于足月儿，以兴奋症状为主；缺氧引起者多见于早产儿，临床表现不典型，常表现为抑制症状。常见症状与体征包括：①意识改变：如激惹、过度兴奋或淡漠、嗜睡、昏迷等；②眼征：如凝视、斜视、眼震颤等；③颅内压增高的表现：如脑性尖叫、前囟隆起、惊厥等；④呼吸改变：如呼吸增快、减慢、不规则或暂停等；⑤肌张力：早期增高，以后减低；⑥瞳孔：有不等大、对光反射减弱或消失；⑦原始反射消失；⑧其他：不明原因的面色苍白、黄疸和贫血。

【实验室及其他检查】

脑脊液检查镜下可见皱缩红细胞，蛋白含量明显升高，严重者在出血后24小时内脑脊液糖含量降低；头颅B超对颅脑中心部位病变分辨率高，成为该类型出血的特异性诊断手段；另外，CT及MRI检查等亦有助于诊断。

【治疗要点】

镇静、止痉，降低颅内高压，止血，脑代谢激活剂应用及其他治疗。

【护理评估】

1．健康史  详细了解患儿母亲在妊娠时有无妊娠高血压综合征、严重贫血或心力衰竭；分娩过程中有无缺氧或产伤的病史；出生后有无快速输入高渗液体或机械通气不当等。

2．身体评估  评估新生儿生出生后神经系统症状情况，是否有烦躁不安、易激惹、双眼凝视、眼球震颤、脑性尖叫或惊厥等兴奋症状；严重者可出现嗜睡、昏迷、肌张力低下、拥抱反射消失及呼吸抑制等抑制症状。前囟门紧张并隆起多提示颅内压增高。

3．心理及社会评估  由于本病后遗症发生率较高，预后不甚乐观，尤其早产儿颅内出血病死率和后遗症发生率均较高，家长可能会出现焦虑、悲伤、失望等反应。应告诉家属患儿可能的预后，取得家属的积极配合。并注意评估家长的心理反应，有无紧张、恐惧等。

4．诊断检查评估  头颅超声波或CT检查有助于确定出血部位和范围。脑脊液呈均匀血性或镜下有较多皱缩红细胞，常为蛛网膜下腔出血，但急性期腰穿操作要小心谨慎。头颅透照对硬脑膜下血肿和脑积水有帮助。

【护理问题/诊断与评估】

  1．潜在并发症  颅内压增高。

评估新生儿生出生后神经系统症状情况，是否有烦躁不安、双眼凝视、脑性尖叫或惊厥等兴奋症状；严重患儿可出现嗜睡、昏迷、肌张力低下、拥抱反射消失及呼吸抑制等症状。前囟门紧张并隆起多提示颅内压增高。

  2．体温调节无效  与体温调节中枢受损有关。

评估患儿体温变化，注意有无发热或体温不升。

  3．恐惧(家长)  与预后不良有关。

评估患儿家长的心理反应情况，有无紧张、恐惧等。应告诉家属患儿可能出现的预后情况，取得家属的积极配合。

【护理措施】

1．密切观察病情，降低颅内压

（1）保持安静  患儿应绝对静卧休息，尽量减少对患儿的移动和刺激，将各项护理操作和治疗集中进行；抬高头肩部15-30°，侧卧位。

（2）病情观察  严密观察患儿生命体征的变化，如呼吸、神志、曈孔、肌张力及前囟情况，及早发现颅内压增高征象。

（3）用药护理  按医嘱正确使用药物。①镇静、止痉：地西泮，每次0.1-0.3mg/kg，肌肉注射，一日2-3次；苯巴比妥负荷量10mg/kg，肌内注射，维持量每天5mg/kg，肌内注射或口服。②降低颅内压：地塞米松，每次0.5-1.0mg/kg静滴，每日2次；有脑疝发生时可选用20%甘露醇，每次0.25-0.5g/kg，每4－6小时一次。③止血药物、脑代谢激活剂等的应用。

2．合理用氧  及时清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅；根据缺氧程度给予用氧，注意用氧的方式和浓度，维持PaO2在7.9-10.6kPa(60-80mmHg)。

3．维持体温稳定  体温过高进应予物理降温，体温过低时采用远红外床、暖箱或热水袋等保暖，保持体温稳定。

【健康教育】

向家长介绍本病的预防和治疗知识，解答患儿家长的问题，减轻其紧张和恐惧心理。告诉家长患儿病情的可能预后，指导家长做好患儿智力开发、功能训练。

 

二、PPT

三、课后作业