一、教材

                            新生儿黄疸

   

导入情景

      洋洋.男孩.昨天上午9点在医院出生，下午妈发现他面部发黄，但没在意，今早发现手和脚都黄了。想到自己曾经流产,心里很紧张，急忙叫来产科医生，医生建议立即转往儿科病房。现已住进儿科病房,初步诊断为“新生儿溶血病”。

工作任务

1.正确评估患儿目前的身体状况。

2.为患儿母亲讲解有关黄疸的护理知识。

     新生儿黄疸又称新生儿高胆红素血症，是由于新生儿时期血中胆红素增高而出现皮肤、巩膜等被黄染现象。可分为生理性黄疸和病理性黄疸，部分病理性黄疸可导致胆红素脑病(核黄疸)而引起严重后遗症。

[概述]

1.新生儿胆红素代谢特点

(1)胆红素生成较多:胎儿血氧分压低，红细胞数量代偿性增加，新生儿生后血氧分压升高,过多红细胞破坏，胆红素生成增多;另外，新生儿红细胞寿命短，且其他组织中的胆红素来源多。

(2)白蛋白联结、运送胆红素的能力不足:刚出生新生儿常有不同程度酸中毒,可减少胆红素与白蛋白的联结。早产儿胎龄越小，白蛋白含量越低，联结的胆红素越少。

(3)肝细胞处理胆红素的能力差:新生儿肝脏内Y、Z蛋白含量不足，肝细胞摄取未结合胆红素能力差;肝细胞内葡萄糖醛酸转移酶的量和活性不足(生后1周接近正常),形成结合胆红素的能力差;肝脏将结合胆红素排泄到肠道的能力差。

(4)胆红素肠肝循环增加:新生儿肠道内正常菌群尚未建立，不能将肠道内胆红素还原成粪胆原排出体外，加之肠道内β葡萄糖醛酸苷酶活性较高，可将结合胆红素转化成未结合胆红素，后者又被肠壁吸收经门静脉达肝脏。

2.病因生理性黄疸主要与胆红素代谢特点有关。病理性黄疽按是否因感染所致，分为感染性和非感染性两类。

(1)感染性:①新生儿肝炎:多由病毒引起的官内感染所致，常见乙型肝炎病毒、巨细胞病毒风掺病毒,单纯疮疹病毒等。②新生儿败血症、尿路感染感染性肺炎等:因细菌毒素侵入，加速红细胞破坏损伤肝细胞所致除黄疽外伴有全身中毒症状等表现。

(2)非感染性:0新生，儿溶血病。②先天性胆道闭锁:肝内外胆管阳塞,使结合胆红素排带障码，多在生后2周开始出现黄疸并呈进行性加重.类便呈灰白色(陶土色)，肝脏进行性增大,3个月后可逐渐发展为肝硬化。

③母乳性黄疸:指母乳喂养的新生儿在生后3个月内仍有黄痘，为非溶血性未结合胆红素增高，一般状态良好停喂母乳24 ~48小时，黄疽可明显减轻

④其他:葡萄糖-6-磷酸脱氢酶(G-6-PD)缺陷、药物性黄疸等。

[护理评估]

1.健康史    评估患儿出生史、母婴血型，评估患儿黄痘出现的时间、程度、进展情况及大小便颜色，有无贫血、水肿、心力衰竭、嗜睡、反应低下、吸吮无力、双眼凝视、尖叫、抽搞等表现。

2.身体状况

(1)生理性黄痘与病理性黄疽的临床特点(表6-8)。

                                             表6-8生理性黄痘和病理性黄痘的临床特点

   比较项目                                 生理性黄疸                                            病理性黄疸

黄疸出现时间                              生后2-3天                               生后24小时内(新生儿溶血病)

黄症高峰时间                              生后4-5天                                                 不定

黄痘持续时间                  足月儿≤2周、早产儿≤4周           足月儿>2周，早产儿>4周或黄疸退而复现

黄痘程度(血清胆红素）   足月儿 <221μmol/L(12.9mg/dI)      足月儿>221 μmolVL(12.9mg/'dl)

                                      旱产儿<257μmo/L(15mg/dl)            早产儿>257μmol/L( 15mg/dl)

黄疽进展速度(每日胆红素)       <85μmol/L(5mg/dl)                         > 85μmol/L(5mg/dl)

结合胆红素                             < 34μmoV/L(2mg/dI)                       >34μmol/L(2mg'd)

伴随症状                          一般情况良好，食乳正常                     一般情况差，伴有原发疾病的表现

注:1mg/d=17. 1μmol/L

(2)新生儿溶血病的临床表现

1)母婴血型:我国以ABO血型系统不合最常见(约占85%),其次是Rh血型系统不合(约占15%)。ABO血型不合溶血病，多见于母亲为0型血，婴儿为A型或B型，40%-50%发生在第一胎;Rh血型不合溶血病，见于母亲为Rh阴性，婴儿为Rh阳性，一般发生在第二胎及以后。

2)临床表现:多于生后24小时内出现黄痘，并进行性加重，并伴有不同程度的贫血、肝脾肿大。

3)并发症:胆红素脑病(核黄宿)是新生儿溶血病最严重的并发症。当血清未结合胆红素浓度升高( >342mo/L即20mg/ dl),可通过血-脑屏障，引起神经系统损害，主要发生在生后2-7天，早产儿多见，典型临末表现包括警告期，痉挛期、恢复期及后遗症期(表6-9)

3.心理-社会支持状况     评估家长对本病病因、并发症及预后的认识程度，了解家长的心理状况，尤其患儿出现胆红素脑病时.家长会出现紧张焦虑和恐惧等心理反应。

4.辅助检查

(1)血清胆红素测定

(2)根据病因选择相关检查:如母婴血型测定、致敏红细胞和血型抗体测定以及肝功能检查等。

5. 治疗原则及主要措施

(1)生理性黄疸:不需特殊治疗。

(2)病理性黄痘:①积极治疗原发病:及时纠正酸中毒、缺氧、低血糖贫血、电解质紊乱、心力衰竭等。②光照疗法:使未结合胆红素转化为结合胆红索易于排出。③换血疗法:用于新生儿溶血病。④药物疗法:肝酶诱导剂、白蛋白等。

[常见护理诊断/问题]

1.潜在并发症:胆红素脑病。

2.知识缺乏:家长缺乏黄疸的护理知识。

[护理目标]

1.患儿黄疸消退,不发生胆红素脑病或出现早期征象时能被及时发现和处理。

2.患儿家长能说出本病的预防及护理知识。

[护理措施]

1.降低胆红素浓度，防治胆红素脑病

(1)-般护理:注意保暖，合理喂养，保持皮肤、口腔清洁,维持水，电解质平衡.避免低体温、低血糖和酸中毒。

(2)遵医嘱给子肝酶诱导剂:如苯巴比妥。

(3)遵医嘱输血浆或白蛋白;促进游离的未结合胆红素与白蛋白结合。

(4)蓝光照射技术和换血技术的护理(参见儿科护理技术实训指导)。

2.严密观察病情

(1)观察黄疸进展情况:观察惠儿皮肤巩膜、大小便的色泽变化、判断黄疽程度和进展情况。

(2)观察溶血进展情况:动态监测溶血性贫血患儿的实验室检查结果.观察其呼吸、心率、尿量变化及贫血.肝脾肿大等情况，判断有无心力衰竭:一且发生，按医嘱给予洋地黄制剂和利尿药,并控制输液量和速度。

(3)观察有无胆红索脑病表现:注意观察患儿有无嗜睡、反应低下、吸吮无力肌张力下降或增高、双眼凝视尖叫抽搐等神经系统表现，。且出现立即报告医生并配合抢教。

3.健康指导向家长解释新生儿黄痘的特点，指导家长进行黄疽观察及评估黄疸进展;向惠儿家长解释病情治疗效果及预后，以取得家长配合:对于新生儿溶血病，作好产前咨询及孕妇预防保健:对可能留有后遗症者，指导家长早期进行功能康复级炼。

[护理评价]

评价患儿:①黄疸是否消退。②有无发生胆红素脑病。

评价惠儿家长:①是否了解本病的相关知识。②能否正确照护患儿。

蓝光照射技术

【实训目的】 
    降低血清胆红素浓度,辅助治疗各种原因引起的新生儿高胆红素血症。通过荧光照射治疗新生儿高胆红素血症，使原本不溶于水的胆红素转变为可溶于水的异构体，从而易于从胆汁和尿液中排出体外。

[实训准备]

1.护士准备   了解患儿日龄体重、黄疽的范围和程度生命体征精神状态等:者装整洁，修剪指甲.操作前洗手。

2.患儿准备   患儿入箱前进行皮肤清洁;禁忌涂抹粉和油类，剪短指甲。

3.用物准备   光疗箱、遮光眼罩、尿布、光疗记录卡。光疗灯管和反射板应清洁无灰尘，光疗箱需预热至适中温度。

4.环境准备   室内温湿度适宜，关闭门窗，无对流风。

[操作步骤]

1.接通电源，检查线路及灯管的亮度，核对医嘱，作好解释工作。

2.患儿全身裸露，戴遮光眼罩,用尿布覆盖会阴部，男婴要注意保护阴囊。

3.将患儿放入预热好的光疗箱内(实训图12-1),灯管与患儿皮肤距离33 ~ 50cm,妥善处理输液及监护设备等。

4.开始蓝光照射治疗，挂光疗牌，记录患儿姓名及光疗起始时间。

5.加强巡视，随时监测体温，使体温维持在36~ 37℃，如体温高于37.8℃或者低于35℃，应暂停光疗，体温恢复正常后再继续治疗。如果为单面光疗箱，每2小时翻身1次，可以仰卧、侧卧、俯卧交替更换。俯卧位照射时要有专人巡视，避免口鼻受压影响呼吸。

6.观察患儿精神反应、呼吸、脉搏肌张力及黄痘程度的变化;观察大小便颜色与性状，皮肤有无发红、干燥、皮疹。

7.遵医嘱静脉输液,按需哺乳，两次喂奶之间喂水，保证水分及营养的供给。

8.定时监测血清胆红素，当血清胆红素低于171 pumol/L( 10mg/dl)时可停止光疗，关闭灯管,摘掉眼罩，检查并清洁皮肤，给患儿穿衣,抱回原床位。

9.清洁消毒光疗设备，记录出箱时间及灯管使用时间。

[注意事项]

1.加强巡视，及时清除患儿的呕吐物汗液、大小便，保持灯管的清洁和玻璃的透明度，防止灰尘影响光照强度。

2.光疗过程中患儿出现烦躁、嗜睡高热、皮疹呕吐、腹泻及脱水等症状时，及时与医生联系并处理。

3.高结合胆红素血症和胆汁淤积患儿接受光照疗法后可出现皮肤尿液泪液呈青铜色,称为青铜症。可能与胆汁淤积胆红素化学反应产物经胆管排泄障碍有关。应立即停止光疗,可在2~3周内逐渐消退。同时积极治疗原发病，密切观察肝功能变化。

4.灯管使用300小时后灯光能量输出减弱20% ,900小时后减弱359% ,因此，蓝光灯管使用1000小时必须更换。

5.光疗结束后，做好整机的清洗、消毒工作。

【思考题】 
1.蓝光疗法适用于哪些新生儿？
2.如何对入蓝光箱的新生儿做准备？
3.新生儿入箱后应如何保观察其病情？ 

二、PPT

三、视屏

四、课后作业