一、教材
新生儿寒冷损伤综合征
新生儿寒冷损伤综合征简称新生儿冷伤，亦称新生儿硬肿症。主要由于寒冷引起，其临床特征是低体温和皮肤硬肿，严重者可发生多器官功能损伤，多发生在生后1周内，以早产儿多见，冬季多见。
【病因及发病机制】
寒冷、早产、感染和窒息等因素与本病发生有关。
1．体温调节中枢不成熟 新生儿体温调节中枢发育不成熟，体表面积相对较大，易于散热，造成低体温，早产儿更易发生。
2．棕色脂肪少 新生儿、尤其是早产儿棕色脂肪贮存量少，产热贮备能力不足，在感染、窒息和缺氧时产热不足，致体温过低。
3．饱和脂肪酸含量高 新生儿皮下脂肪组织的饱和脂肪酸含量大，其熔点高，寒冷时易凝固出现硬肿症。
硬肿部位血流量减少，出现微循环障碍，更进一步加重病情。
【临床表现】
本病多发生在寒冷季节，出生后一周内多见。
1．低体温 主要表现为体温低于正常，常低于35℃，严重者<30℃，腋温-肛温差（TA-R）由正值变为负值。
2．皮肤硬肿 特点为皮肤紧贴皮下组织，不能移动，按之如橡皮样，多伴可凹性水肿。硬肿发生顺序为：小腿-大腿外侧-整个下肢-臀部-面颊-上肢-全身。硬肿范围按：头颈部20%；双上肢18%；前胸及腹部14%；背及腰骶部14%；臀部8%；双下肢26%计算。
3．多器官功能损害 早期出现食欲差、反应差、哭声低、心率减慢、呼吸浅表、尿少等表现。严重者出现心衰、DIC、肾功能衰竭等多器官功能损伤，临终前往往有肺、消化道出血，肺出血是主要死因。
根据临床表现，病情可分为轻、中、重三度。（见表6-9-1）
表6-9-1 新生儿硬肿症的临床分度
分度 肛温 腋-肛温差 硬肿范围 全身情况和脏器功能 |
轻度 >34℃ >0 <30% 稍差 中度 30-34℃ ≤0 30-50% 差、功能明显低下 重度 <30℃ < 0 >50% 出现衰竭、休克、DIC、肺出血 |
【实验室检查】
可根据病情需要选择动脉血气分析、血糖、血电解质、尿素氮、肌酐、DIC筛查试验等。必要时可做ECG及X线胸片检查。
【治疗要点】
1．复温 复温是硬肿症患儿治疗的关键。复温原则是逐步复温，循序渐进。
2．支持疗法 供给充足的热量有助于复温和维持正常体温，但应注意严格控制输液量及速度。
3．纠正器官功能紊乱 及时处理肺出血、微循环障碍、肾衰竭及DIC。
4．控制感染 根据血培养和药敏结果应用抗生素。
【护理问题/诊断与评估】
1．体温过低 与体温调节功能不足、保温不当、感染等因素有关。
评估患儿的体温变化情况，测定具体的体温数值。
2．皮肤的完整性受损 与环境温度过低等有关。
评估患儿皮肤的颜色和硬肿范围，注意询问患儿的胎龄、日龄、体重、分娩史、生后保暖情况、以及有无感染和其他缺氧等病史。
3．营养失调 低于机体需要量，与吸吮、吞咽无力等有关。
评估患儿有无食欲下降、喂养困难。
4．有感染的危险 与免疫力低下有关。
评估患儿有无皮肤破损及感染病灶，了解血常规及血系列化变化情况。
5．潜在并发症 肺出血、DIC。
评估患儿的一般反应、哭声、呼吸及心率的改变，观察吸吮及吞咽能力；有无心、肾的损害及休克、DIC等症状和体征。
6．知识缺乏 与家长缺乏正确保暖和育儿知识有关。
评估患儿家长对本病的预防与护理知识的了解情况。
【护理措施】
1．复温 根据患儿病情及体温情况采取相应的复温方法。
（1）对于肛温在30℃－34℃，肛－腋温差为正值的轻、中度患儿，可直接置于30℃的温箱中，每小时提高箱温0.5-1℃，每小时监测肛温1次，根据患儿体温恢复情况调节温箱温度在30℃－34℃范围内，使患儿在6－12小时恢复正常体温。当肛温升至35℃－36℃后，将暖箱温度调至该患儿的适中温度。
（2）对肛温小于30℃，肛－液温差为负值的重度患儿，先将患儿置于比其体温高1℃－2℃的温箱中开始复温，以后每小时监测肛温、液温1次，同时提高温箱0.5℃－1℃，不超过34℃，使患儿体温在12－14小时恢复正常；恢复正常体温后置患儿于预热到适中温度的温箱中。
2．合理喂养 细心喂养，保证能量及水分的供给，能吸吮者可经口喂养；吸吮无力者可用鼻饲或静脉输液，静脉滴入的液体应加温至35℃左右；热能开始每日应达50Kcal/Kg(210kJ/kg)，随体温恢复及日龄增长可增至100-120Kcal(418-502kJ/kg)。
3．预防感染 做好消毒隔离，加强皮肤护理，经常更换体位，尽量减少肌肉注射,防止皮肤破损引起感染。遵医嘱使用药物。
4．病情观察 加强患儿体温的监测，记录肛－液温差值的变化，便于估计病情的进展和程度；注意观察呼吸、脉搏、硬肿范围及程度的变化；观察和记录24小时出入量，尤其是尿量、奶量和液体量；注意患儿的一般状态，如反应、哭声及吸吮力等的变化；及时发现和处理并发症，如发现患儿面色突然青紫、呼吸增快、肺部湿啰音增多，要考虑肺出血，应及时与医生联系进行救治。
【健康教育】
向家长讲解有关硬肿症的预防知识，讲解有关出生后新生儿的保暖、喂养、预防感染等护理工作的重要性和方法是；指导患儿家长家庭简易的保暖方法。
新生儿温箱的使用和护理
[实训目的]
为体重在2000g以下的早产儿体温不升、新生儿寒冷损伤综合征及异常新生儿提供温湿度适宜的、安全的隔离环境，以保持体温在正常范围内。
[实训准备]
1.护士准备 评估新生儿，测量体温，了解胎龄、出生体重、日龄等;着装整洁,修剪指
甲,洗手，戴口罩。
2.用物准备 清洁消毒的温箱、蒸馏水、体温计、尿布、护理记录单。
3.环境准备 关闭门窗 ，室内无对流风，室温调节至24 ~ 26℃。
[操作步骤]
1. 检查温箱性能，铺好箱内婴儿床。
2. 温箱水槽内加蒸馏水至水位指示线。
3. 开机接通电源,打开开关，根据惠儿体重及日龄设置温箱温度，并调节箱内湿度在55%~65%。如果体温不升，箱温应设置为比新生儿体温高1℃。
4.箱温达到预定温度后核对新生儿，将新生儿穿单衣，裹好尿布后放入箱内。如果使用温箱的肤温控制模式调节箱温时,探头肤温温度设置在36~36.5℃之间:并将温度探头置于新生儿剑突与脐部连线的中点处，用胶布固定。
5. 每小时测量体温1次，待正常后每4小时测量1次,并保持在36-37℃.严禁骤然提高温箱温度，以免新生儿体温骤升造成不良后果。
6.新生儿情况稳定，体重达2000g，或体重虽不到2000g,但一般情况良好，并且在32℃温箱内，穿单衣能保持正常体温可出箱。
7. 关闭电源，整理用物，对温箱进行终末清洁消毒处理。
8.洗手、记录。
[注意事项]
1. 严格执行操作规程,定期检查，确保安全。
2. 温箱避免放置在阳光直射、有对流风或取暖设备附近，以免影响箱内温度。一切护理操作应在温箱内进行，尽量减少开箱门，避免箱内温度波动。
3.使用肤温控制模式时注意检查探头是否脱落，以免造成新生儿体温不升的假象,导致箱温调节失控。
4.治疗过程中注意适当补充水分,以防体液丢失过多。
5.接触新生儿前后必须洗手，防止交又感染。
6.注意观察新生儿情况和温箱状态，如温箱报警,应及时查找原因，并妥善处理。
7.保持温箱的清洁，每天清洁温箱，并更换蒸馆水。长期使用温箱者.应每周更换温箱,彻底清洁、消毒，并定期进行细菌监测。
【思考题】
1.温箱适用于哪些新生儿？
2.如何对温箱内的新生儿监测体温？
3.新生儿入箱后应如何根据患儿情况调节箱温？
4.新生儿在什么情况下可以出箱？
二、PPT
三、课后作业
