一、教材
一、蛋白质-能量营养不良
蛋白质-能量营养不良(PEM）是由于缺乏能量和（或）蛋白质所致的一种营养缺乏症。多见于3岁以下婴幼儿。主要表现为体重下降，皮下脂肪减少和水肿，常伴有各器官系统的功能紊乱。临床常见三种类型：以能量供应不足为主的消瘦型；以蛋白质供应不足为主的浮肿型；介于两者之间的消瘦-浮肿型。
【病因及发病机制】
1．摄入不足 喂养不当是婴儿营养不良的主要病因，如婴儿母乳不足又未及时添加辅食，或骤然断奶后不适应添加的辅食，人工喂养儿牛奶或奶粉配制过稀，长期供给单一淀粉类食品（奶糕、粥）。较大小儿营养不良多为婴儿期营养不良的继续，或因不良的饮食习惯，如偏食、厌食、吃零食过多、早餐过于简单或午餐摄入不足等引起。
2．消化吸收障碍 如消化系统解剖或功能上的异常如唇裂、腭裂、幽门梗阻、迁延性腹泻、过敏性肠炎、肠吸收不良综合征均可影响食物的消化和吸收。
3．需要量增加 急慢性传染病（如麻疹、伤寒、肝炎、结核）的恢复期，早产、双胎、生长发育快速时期等均可因营养素需要量增多而造成相对不足。
4．消耗量过大 大量蛋白尿、长期发热、糖尿病、烧伤、甲状腺功能亢进、恶性肿瘤等可使营养素消耗量增多而引起营养不良。
由于长期能量、蛋白质供应不足，导致自身组织消耗，如糖原不足或消耗过多致低血糖；脂肪消耗致血清胆固醇下降、脂肪肝；蛋白质供给不足或消耗致血清蛋白下降而水肿；由于脂肪的大量消耗及低蛋白血症致细胞外液容量增加，故一般呈低渗状态，当呕吐、腹泻时易出现低渗性脱水，还可出现酸中毒、低钾血症、低钙血症和低镁血症。约有3/4患儿伴有缺锌。由于能量摄入不足、皮下脂肪较薄、散热快、血糖降低致体温偏低。同时还发生各器官系统（呼吸、消化、循环、泌尿、免疫和中枢神经系统等）功能低下，如患儿极易并发感染、做结核菌素试验可呈阴性反应。
【临床表现】
体重不增是最早出现的症状，随后皮下脂肪逐渐减少或消失，体重下降，久之身高也低于正常。皮下脂肪减少或消失的顺序是：腹部→躯干→臀部→四肢→面部，表现额部出现皱折，两颊下陷，颧骨突出，形如老人。皮肤干燥、苍白、松弛。肌肉萎缩、肌张力低下。体温低于正常、脉搏减慢、心音低钝、血压偏低。初期烦躁，以后变得冷漠。有血清蛋白降低时可出现营养不良性水肿。婴儿常有饥饿性便秘或腹泻。
营养不良患儿常因缺乏蛋白质、铁、维生素B12、叶酸等造血物质而并发营养性贫血，其中缺铁性贫血最常见；缺乏维生素A、B、C而并发干眼症、口腔炎、脚气病、末梢神经炎、皮肤粘膜出血（如鼻出血），其中维生素A缺乏最常见；易并发上呼吸道感染、肺炎、鹅口疮、中耳炎、腹泻、尿路感染、皮肤感染、败血症等感染性疾病；重度营养不良儿可在夜间或凌晨并发自发性低血糖，表现为面色灰白、神志不清、脉搏减慢、呼吸暂停、体温偏低，但无抽搐。若不及时诊治，可因呼吸麻痹而死亡。
根据婴幼儿营养不良的程度，临床上分为三度，见表8-1。
表8-1 婴幼儿营养不良的临床特点
Ⅰ度（轻） | Ⅱ度（中） | Ⅲ度（重） | |
体重低于正常均值（%） | 15~25 | 25~40 | ＞40 |
腹部皮下脂肪厚度（cm） | 0.8~0.4 | ＜0.4 | 消失 |
身高（长） | 尚正常 | 低于正常 | 明显低于正常 |
消瘦 | 不明显 | 明显 | 皮包骨样 |
皮肤 | 尚正常 | 稍苍白、松弛，弹性差 | 苍白、干皱，弹性 消失 |
肌张力 | 基本正常 | 肌张力偏低 | 肌肉萎缩，肌张力 低下， |
精神状态 | 稍不活泼 | 萎靡或烦躁不安 | 呆滞，反应低下， 抑制与烦躁交替 |
注：腹部皮下脂肪厚度的测量方法：脐旁乳头线上形成交点，左右旁开3 cm与皮肤垂直，将其捏起量其上缘。正常值为20px。
根据患儿体重及身高（长）减少情况，将营养不良分为三种类型：
1．体重低下型（underweight） 患儿体重低于同年龄、同性别参照人群值的均数减2个标准差（-2SD）。体重介于均数-2SD~ -3SD为中度；低于均数-3SD为重度。此项指标主要反映患儿有慢性或急性营养不良，但单凭该指标不能区别急性还是慢性营养不良。
2．生长迟缓型（stunting） 患儿身高（长）低于同年龄、同性别参照人群值的均数减2个标准差（-2SD）。身高（长）介于均数-2SD~ -3SD为中度；低于均数-3SD为重度。此项指标主要反映患儿过去或长期慢性营养不良。
3．消瘦型（wasting） 患儿体重低于同性别、同身高（长）参照人群值的均数减2个标准差（-2SD）。体重介于均数-2SD~ -3SD为中度；低于均数-3SD为重度。此项指标主要反映患儿近期、急性营养不良。
【实验室检查】
血清白蛋白浓度降低是最重要的改变，但不够灵敏；视黄醇结合蛋白、前白蛋白、甲状腺结合前白蛋白和转铁蛋白等代谢周期较短的血浆蛋白质具有早期诊断价值。胰岛素样生长因子1（IGFI-1）不仅反应灵敏而且受其他因素影响较小，是诊断蛋白质营养不良的较好指标。多种血清酶（血清淀粉酶、脂肪酶、胆碱脂酶、转氨酶、碱性磷酸酶、胰酶等）活性降低，血糖、胆固醇降低，各种电解质及微量元素浓度均可下降。生长激素水平升高。
【治疗要点】
采用综合治疗，包括去除病因，治疗原发病，调整饮食，促进消化，增进食欲，治疗并发症及支持疗法等。
【护理问题/诊断与评估】
1．营养失调：低于机体需要量 与能量和（或）蛋白质摄入不足、消化吸收障碍、需要量增加、消耗过大有关。
评估患儿喂养情况，有无消化系统解剖或功能上的异常，有无急慢性传染病、消耗性疾病等，是否早产、双胎等；有无体重不增、下降及消瘦、水肿等临床表现。
2．潜在并发症 缺铁性贫血、维生素A缺乏症、感染、低血糖。
评估患儿有无缺铁性贫血、维生素缺乏症、感染和自发性低血糖等并发症的临床表现。
3．知识缺乏 与患儿家长缺乏营养知识及正确的喂养知识有关。
评估患儿的家庭经济条件，父母的文化程度，以了解其对疾病的认识程度。
【护理措施】
1．饮食管理
（1）鼓励母乳喂养，无母乳或母乳不足，可给予稀释牛奶，少量多次喂哺，渐增至全乳。重度营养不良患儿必要时行鼻饲喂养。及时添加含优质蛋白、维生素和铁等营养素的辅食，以满足生长发育需要。
（2）I度（轻度）营养不良患儿，能量每日可从60~80kcal (250~330kJ)／kg、蛋白质每日3g/kg开始，Ⅱ、Ⅲ度（中、重度）能量每日可从40~60kcal (165~250kJ)／kg、蛋白质每日2g/kg开始，根据患儿食欲及大便情况，逐渐增加至每日120~170kcal (500~727kJ)／kg、蛋白质每日3~4.5g/kg。待体重接近正常后，再恢复至正常能量需要。
（3）对重度营养不良或不能进食患儿，遵医嘱静脉滴注葡萄糖、氨基酸、脂肪乳剂等，水肿者可输血或血浆等支持疗法。速度应缓慢，以防心力衰竭及肺水肿发生。
（4）注意食物的色、香、味、形，促进食欲，纠正不良饮食习惯。
2．按医嘱给予助消化、增进食欲等药物 如消化酶（胃蛋白酶、胰酶）、B族维生素和铁剂等、苯丙酸诺龙（促进蛋白质合成，增加食欲）、普通胰岛素（降低血糖，增加饥饿感，提高食欲）、锌剂（提高味觉敏感度，增加食欲）。
3．定期体检 每周测体重一次，每月测身高（长）及腹部皮下脂肪厚度一次，便于医生判断治疗效果，及时调整饮食。
4．预防感染 与感染性疾病患儿分室收住，实行保护性隔离。严格无菌操作，防止交叉感染。做好眼睛、口腔、耳的护理，防止角膜干燥症、口腔炎、中耳炎的发生。若皮肤破损，则覆盖消毒敷料；若臀部皮肤破损，则予1：5000高锰酸钾液坐浴，2次/日，揩干后涂油膏保护。保持床单位清洁、干燥、平整，及时更换内衣（尿布），且应松软。卧床患儿应定时翻身，动作应轻柔，避免拖、拉、拽，防止擦破皮肤。勤剪指（趾）甲。
5．观察病情 Ⅲ度营养不良患儿在夜间或凌晨易发生低血糖，一旦发现应立即配合医生抢救，即予25%~50%的葡萄糖2ml/kg静脉注射；维生素A缺乏引起的角膜干燥者，用生理盐水湿润角膜及涂抗生素眼膏，同时遵医嘱口服或注射维生素A制剂；及时发现腹泻、呕吐所引起的脱水、酸中毒等情况，及时报告，及时处理。
【健康教育】
通俗易懂地向患儿家长讲解营养不良的原因，说明母乳喂养的重要性，指导人工喂养、混合喂养儿牛奶、奶粉的配制，介绍辅食添加的原则、顺序，纠正小儿偏食、挑食等不良饮食习惯；保证中小学生早、午餐吃好、吃饱；指导唇裂、腭裂及幽门狭窄等先天畸形患儿的手术时间；按时预防接种；合理安排患儿的生活制度，保证充足的睡眠，保持心情舒畅；做好生长发育监测。
二、小儿单纯性肥胖
肥胖症是指长期能量摄入超过消耗，引起体内脂肪积聚过多，体重超过一定范围的营养障碍性疾病。小儿肥胖症呈逐步增多的趋势，目前我国约占5%~8%。肥胖不仅影响小儿的健康，还可延续到成人肥胖症，容易引起冠心病、高血压、糖尿病、胆石症、痛风等疾病，应引起社会和家庭的重视。
【病因及发病机制】
单纯性肥胖症指不伴有明显的内分泌和代谢性疾病，占肥胖症的95%~97%。病因尚未完全明了，可能与以下因素有关。
1．摄入过多 摄入的营养素超过机体代谢需要，多余的能量转化为脂肪贮存体内，为本病主要原因。
2．活动过少 能量消耗少，相对剩余的能量转化为脂肪积聚体内。肥胖儿大多不喜欢运动，形成恶性循环。
3．遗传因素 肥胖具有高度遗传性，目前认为与多基因遗传有关。肥胖双亲的后代发生肥胖者高达70%~80%，双亲正常的后代发生肥胖者仅10%~14%，双亲之一肥胖的后代发生肥胖者约40%~50%。
4．其他 如调节饱食感及饥饿感的中枢失去平衡以致多食；精神创伤（如亲人病故、学习成绩低下）以及心理异常等因素亦可致小儿过量进食而出现肥胖。
肥胖的主要病理改变是脂肪细胞的体积增大和（或）数目增多。
肥胖患儿可发生以下生理改变：①对环境温度变化的应激能力降低，有低温倾向。②血脂水平增高，以后易并发动脉硬化、冠心病、高血压、胆石症等疾病。③嘌呤代谢异常，血尿酸水平增高，易发生痛风症。④内分泌改变，如男性患儿的雄激素水平可降低，女性患儿的雌激素水平可增高等变化。
【临床表现】
肥胖症可发生于任何年龄，最常见于婴儿期、5～6岁儿童和青春期。患儿食欲旺盛，食量大，喜食肥肉、甜食、油炸（煎）食物。因行动不便而不喜欢运动，而且动作笨拙。明显肥胖小儿常有疲劳感，用力时气短或腿痛。严重肥胖者由于脂肪的过度堆积限制了胸廓和膈肌运动，使肺通气量不足，引起低氧血症，表现为气急、紫绀、红细胞增多，严重时心脏扩大、心力衰竭甚至死亡，称肥胖-换气不良综合征（或Pickwickian syndrome）。有的患儿怕别人讥笑而不愿与其他小儿交往，表现性情孤僻、不合群、自卑等心理障碍。智力良好，性发育常较早，故最终身高常略低于正常小儿。
体格检查可见皮下脂肪多，但分布均匀，以面颊、肩部、腹部为甚，严重肥胖者腹部、臀部及大腿皮肤可见白色或紫红色条纹。因体重过重，走路时两下肢负荷过度可致膝外翻和扁平足。男性患儿因大腿内侧和会阴部脂肪堆积，阴茎可隐匿在阴阜脂肪垫中而被误诊为阴茎发育不良。
小儿体重以同性别、同身高（长）小儿正常均值为标准，超过均值20%以上者为肥胖症，其中20%~29%者为轻度肥胖，30%~49%者为中度肥胖，超过50%以上者为重度肥胖。
【实验室及辅助检查】
血浆甘油三脂、胆固醇、极低密度脂蛋白增高，高密度脂蛋白减少；血浆尿酸增高；血浆胰岛素、雌激素增高，血生长激素减低，尿17-羟类固醇、17-酮类固醇及皮质醇均可增高。超声波检查常有脂肪肝。
【治疗要点】
控制饮食，加强运动，消除心理障碍。前两项是治疗肥胖症的主要措施，其目的是减少热能性食物的摄入和增加机体对热能的消耗，使体内过剩的脂肪不断减少，从而使体重逐步下降。一般不需药物治疗。
【护理问题/诊断与评估】
1．营养失调：高于机体需要量 与摄入高能量食物过多和（或）运动过少有关。
评估患儿的饮食习惯、运动情况及其父母的肥胖程度，其体重有无超过同性别、同身高（长）小儿正常均值的20%以上。
2．社交障碍 与肥胖造成心理障碍有关。
评估患儿有无因自身形象而出现孤独、自卑及胆怯等心理。
【护理措施】
1．饮食疗法 限制饮食，使患儿每日摄入的能量必须低于机体消耗的总能量，同时必须满足小儿生长发育的需要。
（1）给予高蛋白、低脂肪、低碳水化合物、富含维生素和矿物质的食物，其中产能最好比例为蛋白质（30%~35%）、脂肪（20%~25%）、碳水化合物（40%~45%）。青春期生长发育迅速，蛋白质供能可提高至50%~60%。
（2）鼓励多吃体积大、饱腹感明显、富含纤维素的蔬菜（萝卜、青菜、黄瓜、番茄、莴苣、苹果、柑橘、竹笋等）。
（3）培养良好的饮食习惯，如避免晚餐过饱，不吃夜宵，不吃零食，少吃或不吃油炸（煎）食品，细嚼慢咽等。
2．运动疗法 选择患儿喜欢、有效而又容易坚持的运动项目，如散步、慢跑、做操、游泳等，每日坚持运动1小时左右；鼓励循序渐进，以运动后轻松愉快、不感到疲劳为原则。
3．心理护理 避免引起患儿精神紧张的因素，如家长对子女的肥胖过分忧虑、指责子女进食习惯；鼓励患儿多参加社会活动，消除自卑心理；帮助患儿对自身形象建立信心，达到身心健康发展。
【健康教育】
1．向患儿及家长解释过度肥胖是一种病态，与成人后的冠心病、高血压、糖尿病等疾病有关，应高度重视；改变家长“肥胖是喂养行法，越胖越健康”的陈旧观念。
2．指导家长科学喂养，合理搭配饮食，培养患儿良好的饮食习惯，避免患儿看到美味食品引起食欲中枢兴奋。
3．鼓励患儿及家长树立信心，坚持配合饮食治疗，创造条件增加患儿活动量，消除因肥胖带来的自卑心理，保持心情舒畅。
4．父母肥胖者应定期监测小儿体重，尽量避免小儿肥胖症的发生。
二、课件
三、视频
四、课后习题
