一、教材

第三节   小儿腹泻的护理

 

    小儿腹泻(infantilediarrhea)又称腹泻病，是一组由多种原因引起的以腹泻、呕吐为主的临床综合征，严重者可引起脱水和电解质紊乱。本病为婴幼儿时期的常见病，发病年龄多在2岁以下，l岁以内者约占半数。夏秋季发病率最高。在发展中国家腹泻发病率很高，是造成小儿营养不良、生长发育障碍及死亡的重要原因之—。因此，预防和治疗腹泻是保护儿童健康、降低儿童死亡率的重要措施之一，也是我国儿科重点防治的“四病”之一。

  【病因及发病机理】

  (一)病因

   1．内因  婴幼儿期生长发育快，所需营养物质多，消化系统负担重，易发生消化功能紊乱，特别是新生儿正常肠道菌群尚未建立或因使用抗生素等引起肠道菌群失调，易患肠道感染；消化系统发育不成熟，胃酸和消化酶分泌少，消化酶活性低，对食物的耐受力差；胃内酸度低，胃排空较快，对进入胃内的细菌杀灭能力弱；血液中免疫球蛋白(尤以IgM和IgA)和肠道SlgA均较低；人工喂养儿不能从母乳中获得有很强的抗肠道感染作用的大量体液因子(如SIgA、乳铁蛋白等)、巨噬细胞和粒细胞等成分，加上食具易污染，故人工喂养儿肠道感染发病率明显高于母乳喂养儿。

   2．外因  腹泻的外因可分为感染性因素和非感染性因素。前者包括病毒、细菌、真菌、寄生虫等肠内感染和肠外感染，后者包括饮食不当、气候、精神因素、过敏等，70％～80%病例的病原是可以发病季节及临床表现区别出来，如引起秋冬季腹泻最常见的轮状病毒，引起夏季腹泻最常见的大肠杆菌，其他还有痢疾志贺菌、空肠弯曲菌、沙门菌(非伤寒)、隐孢子虫等。对—些迁延性腹泻，需要对病原体进行鉴别和给予针对性治疗。另外，营养不良、免疫功能低下、长期应用肾上腺皮质激素的患儿更易发病。

(二)病理生理

引起腹泻的机制有：①分泌性腹泻：肠腔内存在大量不能被吸收的具有渗透活性的物质；②渗出性腹泻：肠腔内电解质分泌过多；③渗透性腹泻：炎症所致的液体大量渗出；④肠道功能异常性腹泻：肠道运动功能异常等。临床上的腹泻常是在多种机制共同作用下发生的。

   1．感染性腹泻  病原微生物随污染的食物、水等进入消化道，当机体防御功能下降时，大量病原微生物侵入肠道并产生毒素，引起感染性腹泻。如轮状病毒肠炎可引起渗透性腹泻，病毒侵入小肠绒毛的上皮细胞，使之变性、坏死，绒毛变短脱落，引起水、电解质吸收减少，肠液在肠腔内大量积聚而导致腹泻；再如肠毒素性肠炎可引起分泌性腹泻，细菌在肠腔中释放不耐热肠毒素和耐热肠毒素，两者都促进肠道氯化物分泌增多，并抑制钠和水的再吸收，导致分泌性腹泻。同时，继发双糖酶分泌不足，使食物中糖类消化不全而滞留在肠腔内，并被细菌分解成小分子的短链有机酸，使肠液的渗透压增高，进—步造成水和电解质的丢失。

   2．非感染性腹泻  非感染性腹泻主要由饮食不当引起，以人工喂养儿多见。当喂养不当时，消化过程发生障碍，食物被积滞于小肠上部，使肠内的酸度减低，肠道下部细菌上移繁殖，造成内源性感染，使消化功能更加紊乱。加之食物分解后产生胺类等物质刺激肠道，使肠蠕动增加，引起腹泻，严重的导致水、电解质紊乱。

  【临床表现】

   1．急性腹泻  病程在2周以内的腹泻为急性腹泻。

   (1)轻型腹泻：多为饮食因素或肠道外感染引起。每日大便多在10次以下，呈黄绿色稀糊状或蛋花样便，有酸臭味，量较少，可有未消化的奶瓣。排便后患儿即安静。精神尚好，偶有低热，无中毒症状，也无明显水、电解质紊乱。大便镜检可见大量脂肪球。一般数日内痊愈。

   (2)重型腹泻：多由肠道内感染所致。每日大便10次以上，多者可达数十次。大便呈水样或蛋花样，量多，有粘液。腹泻时可向外溅射，使肛周皮肤发红或糜烂，全身中毒症状明显，高热或体温不升，精神委靡，嗜睡，甚至昏迷、惊厥。有程度不等的水、电解质、酸碱平衡紊乱。

   1)脱水：由于腹泻、呕吐丢失体液和摄人量不足使体液总量尤其是细胞外液量减少，而导致不同程度的脱水。由于腹泻时水和电解质两者丧失的比例不同，从而引起体液渗透压的变化，即造成不同性质的脱水。①脱水程度即累积的体液损失，可根据病史和临床表现综合估计。一般将脱水分为轻度、中度、重度脱水三种，不同程度脱水的临床表现见表7-1。

表7-1　三种不同程度脱水的临床表现

	轻度	中度	重度
失水量占体重比例	5%(50ml/kg)	5%~10%(50~100ml/kg)	>10%(100~120ml/kg)
精神状态	稍差	萎靡或烦躁	呈重病容，昏睡或昏迷
前囟和眼窝	稍凹陷	明显凹陷	极度凹陷
哭时眼泪	稍少	少	无
口腔粘膜	稍干燥	明显干燥	极度干燥
口渴	稍有	明显	极明显
尿量	稍减少	明显减少	极少或无尿
皮肤	稍干燥，弹性稍差	苍白干燥，弹性差	发灰干燥，弹性极差
代谢性酸中毒	无	有，较轻	有，较重
周围循环衰竭 (休克症状)	无	无	有

   

    营养不良患儿因皮下脂肪少，皮肤弹性较差，脱水程度常易被估计过高；而肥胖小儿皮下脂肪多，脱水程度常易被估计过低，临床上应予以注意，不能单凭皮肤弹性来判断，应综合考虑；②脱水性质：脱水的同时常伴有电解质的丢失，由于腹泻时水与电解质丢失比例不同，因而导致体液渗透压发生不同的改变，临床上根据血钠浓度、体液渗透压可将脱水分为等渗性、低渗性、高渗性脱水三种。其中以等渗性脱水最常见，其次为低渗性脱水，高渗性脱水少见。不同性质脱水的临床表现见表7-2。

表7-2　三种不同性质脱水的临床表现

	低渗性脱水	等渗性脱水	高渗性脱水
原因及诱因	失盐>失水，补充非电解质过多，常见于病程较长，营养不良和重脱水者	失水=失盐，常见于病程较短，营养状况较好者	失水>失盐，补充电解质过多，常见高热，大量出汗等
血钠浓度	<130mmol/L	130~150mmol/L	>150mmol/L
口渴	不明显	明显	极明显
皮肤弹性	极差	稍差	尚可
血压	极低	低	正常或稍低
神志	嗜睡或昏迷	精神萎靡	烦躁易激惹

    2）代谢性酸中毒：脱水的患儿常有代谢性酸中毒。①主要原因有腹泻时丢失大量碱性物质，进食少和吸收不良，热量摄入不足，体内脂肪氧化增加，酮体生成增多，血容量减少，血液浓缩，血流缓慢，组织缺氧致乳酸堆积，肾血流量减少，尿量减少，酸性代谢产物在体内堆积等；②中重度脱水均伴有不同程度的酸中毒。临床上主要根据血浆二氧化碳结合力值(CO2CP，正常值为18~27mmol/L)将酸中毒分为轻、中、重三度(见表7-3)。

表7-3　不同程度代谢性酸中毒的临床表现

	轻度	中度	重度
CO2CP	13~18 mmol/L	9~13 mmol/L	＜9 mmol/L
临床表现	症状不明显，仅呼吸稍快	精神萎靡或烦躁，心率增快，呼吸深长，口唇樱桃红色等	恶心、呕吐，心率减慢，呼吸深快、节律不齐，呼吸有丙酮味似烂苹果味，昏睡或昏迷

    

    新生儿及小婴儿因呼吸代偿功能较差，呼吸改变不典型，常表现为精神萎靡、拒乳、面色苍白等。

    3）低钾血症：正常血清钾浓度为3.5~5.5mmol/L，当血清钾低于3.5mmol/L时称低钾血症。①导致低钾血症的主要病因有：钾摄入不足即长期不能进食或进食少，静脉补液内不加或少加钾盐；消化道丢钾过多如呕吐、腹泻、胃肠引流或肠瘘；经肾排钾过多如酸中毒、酮中毒或创伤所致的组织破坏，钾从细胞内释出随即由肾脏排出；应用排钾利尿剂；原发性肾脏失钾性疾病，如肾小管酸中毒、醛固酮增多症等；钾在体内分布异常：如碱中毒、胰岛素治疗等；②临床表现：神经肌肉症状如表现为神经肌肉兴奋性减低，如精神萎靡、反应低下、躯干和四肢无力、严重者发生弛缓性瘫痪，腹胀、肠鸣音减弱或消失、腱反射减弱或消失；心血管症状如心率增快、心音低钝、心律失常，心电图显示T波增宽、低平或倒置，Q-T间期延长，ST段下降，出现U波，在同一导联中U波>T波；肾脏损害如口渴、多饮、多尿、夜尿、低钾低氯性碱中毒、反常性酸性尿。

    4）低钙血症和低镁血症：脱水的易导致低钙血症和低镁血症。①主要原因有腹泻患儿进食少，吸收不良，从大便丢失钙、镁，可使体内钙、镁减少；②在脱水和酸中毒时，由于血液浓缩和离子钙增加，可不出现低钙症状，输液后血钙被稀释及酸中毒被纠正后离子钙减少，可出现手足搐搦、惊厥等表现，尤其见于营养不良和活动性佝偻病患儿。极少数长期腹泻和营养不良患儿中，经补钙后症状不能缓解，应考虑低镁血症可能，常表现为易激惹、烦躁不安、手足震颤、惊厥等。

    2．迁延性腹泻和慢性腹泻  迁延性腹泻指病程在2周～2个月，慢性腹泻指病程在2个月以上。迁延性腹泻和慢性腹泻常见于：①感染性腹泻未及时控制或长期喂养不当；②长期应用广谱抗生素导致肠道茵群失调；③营养不良对食物消化功能差；④体内缺乏双糖酶，对富含双糖的饮食不耐受；⑤对食物过敏如对牛奶过敏。

主要表现为腹泻迁延不愈，病情反复，大便次数和性状不稳定，严重者可出现水、电解质紊乱。由于长期消化吸收障碍，可出现体重减轻、贫血等营养不良表现及感染。

    3．理性腹泻  多见于出生6个月以内的婴儿，外观虚胖，除大便次数增多外，不影响生长发育，精神、食欲及体重增长良好。添加辅助食品后，大便即逐渐转为正常。生理性腹泻发生可能与婴儿小肠乳糖酶相对不足及母乳中前列腺素E2含量较高有关。

    4．几种不同类型肠炎的临床特征

   (1)轮状病毒肠炎：又称秋季腹泻，多发生在秋季。常见于6个月至2岁小儿。起病急，常伴发热和上呼吸道感染等症状。腹泻前先有呕吐，大便次数多、量多，呈水样或蛋花汤样，黄色或黄绿色，无腥臭味，易出现水及电解质紊乱。本病为自限性疾病，病程多为3～8天，大便镜检偶见少量白细胞。

   (2)大肠杆菌肠炎：多发生在5～8月气温较高季节。主要表现为发热、呕吐、腹泻，大便为稀便，伴较多粘液，有腥臭味，重者可有脱水、酸中毒及电解质紊乱。产毒性大肠肝菌肠炎多无发热和全身症状，侵袭性大肠杆菌肠炎的表现与细菌性痢疾相似。

   (3)真菌性肠炎：主要由白念珠菌感染所致，常并发于其他感染，与患儿免疫力低下或长期使用广谱抗生素有关。主要症状为大便稀黄，泡沫较多，带粘液，有时可见豆腐渣样细块(菌落)，偶见血便；大便镜检可见真菌孢子和假菌丝，真菌培养呈阳性。

  【实验室检查及其他检查】

   1．血常规  白细胞总数及中性细胞提示细菌感受染，降低一般属于病毒感染，嗜酸粒细胞增多常见于寄生虫或过敏性病变。

   2．大便常规及病原学检查  大便常规检查可见红细胞、白细胞或脓细胞、霉菌菌丝和孢子。细菌感染，大便可培养出致病菌；疑为病毒感染者作病毒学检查。

   3．测定血清钠、钾及氯化物  血钠可提示脱水性质。血气分析及测定二氧化碳结合力（CO2CP）可了解体内酸碱平衡紊乱程度及性质。重症同时测尿素氮，必要时查血钙及血镁。

  【治疗要点】

     小儿腹泻的治疗原则：调整饮食、控制感染、预防和纠正水电解质紊乱、对症处理、预防并发症：急性腹泻侧重于维持水、电解质平衡及抗感染，而迁延性腹泻及慢性腹泻则应注意肠道菌群失调及饮食疗法。

    1．调整饮食  腹泻时进食和吸收减少，而丢失和发热使营养需要量增加。无论何种类型的腹泻都要坚持继续喂养。腹泻恢复期应逐渐增加喂养的次数和量，以免造成营养不良。

    2．控制感染  对侵袭性细菌性肠炎、病原菌确定的迁延性腹泻及新生儿、婴幼儿、免疫功能低下者宜早期选用敏感的抗生素。病毒性肠炎—般不需用抗生素，以饮食管理和支持疗法为主。

    3．液体疗法  脱水和电解质紊乱是腹泻死亡的主要原因。合理的液体疗法是降低病死率的关键。无论何种病原体感染引起的脱水都需要补充丢失的液体和电解质，详见本章四节“小儿液体疗法及护理”。

    4．对症处理  腹胀明显者可用新斯的明皮下注射、肛管排气，低钾者应及时补钾，呕吐严重可针刺内关穴或用氯丙嗪肌内注射，高热者给予物理降温或退热剂等。

    5．迁延性和慢性腹泻的治疗  因常伴有营养不良和其他并发症，病情较为复杂，须针对不同的病因采用中西医综合治疗措施；也可选用微生态疗法和肠粘膜保护剂，以帮助肠道正常菌群的恢复，增强肠道屏障功能，抑制病原菌繁殖、侵袭。

【护理诊断与评估】

    1．体液不足  与丢失体液过多和摄人量不足有关。患儿有前囟和眼窝凹陷、皮肤及口腔粘膜干燥，尿量减少，哭时无眼泪等体液不足的表现。

    2．腹泻  与喂养不当、感染等因素有关。患儿有大便次数增多，一般每日大便10次以上，多者可达数十次，大便呈水样或蛋花样，量多，有粘液。

    3．体温过高  与肠道感染有关。患儿有全身中毒症状，因感染而导致发热。

    4．潜在并发症  有酸中毒、低血钾等。患儿有精神萎靡或烦躁，心率增快，呼吸深长，口唇樱桃红色等代谢性酸中毒表现，有神经肌肉兴奋性减低，腹胀、肠鸣音减弱或消失、腱反射减弱或消失等低血钾表现。

    5．有皮肤粘膜完整性受损的危险  与腹泻、大便刺激及尿布使用不当有关。患儿大便次数增多，腹泻时可向外溅射，可导致肛周皮肤发红或糜烂。

    6．知识缺乏  与家长喂养知识、卫生知识及对腹泻患儿的护理知识缺乏有关。

【护理目标】

    1．24小时内纠正体液不足及电解质紊乱状态。

    2．小儿腹泻次数减少，脱水不再发展。

    3．24小时内使体温恢复正常。

    4．患儿不发生并发症或发生后能得到及时纠正。

    5．不发生皮肤粘膜损伤。

    6．家长能说出小儿腹泻的病因，能协助医护人员护理患儿。

【护理措施】

    1．补充液体、纠正水、电解质紊乱及酸碱平衡失调   详见本章四节“小儿液体疗法及护理”。

    2．调整饮食及控制感染  因腹泻患儿存在着消化功能紊乱，故应根据患儿病情适当调整饮食，以减轻胃肠道负担，逐步恢复消化功能。继续喂养是必要的护理措施，以避免发生营养障碍。严重呕吐者可暂禁食4～6小时。对糖类不能耐受者，应限制糖的摄入量，改喂豆浆或酸奶。对牛乳和大豆过敏者应改用其他饮食。不要给患儿饮用碳酸饮料，以免加重腹泻。对少数严重病例口服营养物质不能耐受者，应加强支持疗法，必要时给予全静脉营养。细菌性肠炎按医嘱使用抗生素抗感染，病毒性肠炎一般不用抗生素。

    3．维持正常体温  可用物理降温或化学降温，参照有关章节。

    4．观察患儿的神志、精神、皮肤弹性、前囟和眼眶有无凹陷、体重和尿量变化等，记录24小时出入液量，估计患儿脱水的程度，动态观察补液后脱水症状是否得到改善；当患儿出现呼吸加快、精神委靡、口唇樱红，血pH和C02CP下降时，表明患儿存在酸中毒，应及时报告医生并按医嘱使用碱性药纠正；当脱水纠正后，患儿表现为全身乏力、精神委靡、肌张力低下、膝腱反射迟钝、腹胀、肠鸣音减弱或消失、心音低钝，以及心电图显示T波平坦或倒置、出现U波、S—T段下移和心律失常，提示有低血钾存在，应及时按医嘱补充钾盐。

    5．腹泻患儿的臀部皮肤受大便的刺激易发生尿布皮炎。因此，每次便后均要用温水清洗并吸干，然后局部涂上消毒植物油、呋锌油、5％鞣酸软膏或40％氧化锌油等按摩片刻，促进血液循环；选用消毒软棉尿布并及时更换，避免使用不透气塑料布或橡皮布，保持会阴部及肛周皮肤干燥、清洁；必要时可用红外线灯照射局部；注意女婴会阴部的清洁，预防逆行性尿路感染。

    6．告诉患儿家长合理喂养的方法及个人卫生、食品清洁、安全清洁饮水、臀部护理、粪便处理等知识，对肠道感染性腹泻患儿要做好隔离，防止交叉感染患儿食具、尿布、衣服应专用，尿布最好用一次性的，用后焚烧，对腹泻粪便应进行消毒处理。

    【健康教育】

    1．腹泻是小儿最常见疾病之一，除少数患儿因严重脱水需住院治疗外，多数患儿要在门诊或在家里治疗，即使是重症患儿，脱水纠正后仍需回家继续治疗。因此，家庭护理是腹泻治疗的重要部分。这需要护士及时解除家长的疑虑，教会家长切实可行的护理方法，做好家庭护理。

    2．积极向家长宣传预防腹泻的措施，预防腹泻应以下方面：婴幼儿的合理喂养、个人卫生、食品清洁、安全清洁饮水、粪便处理和预防接种。

    3．增强体质，适当进行户外活动，防止受凉或过热。及时治疗营养不良、贫血、佝偻病等疾病，避免长期使用广谱抗生素。

二、PPT

三、视频

1.小儿腹泻的病因及临床表现

2.小儿腹泻的治疗及护理

四、课后测验