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一、教学设计

二、电子教材

第一节  小儿呼吸系统解剖生理特点

 

小儿各年龄阶段其呼吸系统具有不同的解剖生理特点，而这些特点与呼吸道疾病的发生、 预后及防治有着密切的关系。因此，了解这些特点有助于对疾病的诊断、治疗和预防。呼吸系统以环状软骨下缘为界，分为上、下呼吸道两个部分。上呼吸道包括鼻、鼻窦、咽、咽鼓管及喉等部位；下呼吸道包括气管、支气管、毛细支气管及肺泡。 

【解剖特点】 

(一) 上呼吸道

1．鼻与鼻窦、鼻泪管  婴幼儿时期，由于头面部颅骨发育不成熟，鼻和鼻腔相对短小狭窄，缺少鼻毛，鼻黏膜柔嫩，富于血管组织，故易受感染。感染时鼻黏膜充血肿胀使鼻腔更加狭窄，甚至堵塞，引起呼吸困难及吸吮困难。鼻腔黏膜与鼻窦黏膜相连续，生后6个月内的婴儿鼻窦发育较差，很少患鼻窦炎，此后发育增大，可因上呼吸道感染而累及鼻窦，易致急性鼻窦炎，以额窦和筛窦最为感染。此外，小儿鼻泪管较短，开口部的瓣膜发育不全，在上呼吸道感染时易侵犯眼结膜，引起结膜炎症。

2．咽与咽鼓管 小儿咽部相对狭小及垂直，鼻咽部富于集结的淋巴组织，其中包括鼻咽扁桃体和腭扁桃体，前者在4个月即发育，如增殖过大，称为增殖体肥大。腭扁桃体1岁末逐渐增大，4～10岁发育高峰，14～15岁渐退化，因此，扁桃体炎多发生在年长儿，婴幼儿则较少见。婴幼儿咽鼓管较宽，短而直，呈水平位，故上呼吸道感染后容易并发中耳炎。

3．喉 小儿喉部相对较长，喉腔狭窄，呈漏斗形，软骨柔软，声带及黏膜柔嫩，富于血管淋巴组织，容易发生炎性肿胀，由于喉腔及声门都狭小，患喉炎时易发生梗阻而致声音嘶哑和吸气性呼吸困难。

(二)下呼吸道

1．气管与支气管   小儿气管和支气管管腔相对狭小，软骨柔软，缺乏弹力组织。黏膜柔嫩，血管丰富，粘液腺分泌不足而较干燥，黏膜纤毛运动差，不能很好地排除吸入的微生物，易引起感染和呼吸道阻塞。由于右侧支气管较直，似由气管的直接延伸，而左侧支气管则自气管侧方分出，故支气管异物多见于右侧，引起右侧肺段不张或肺气肿。

2．肺 小儿肺组织发育尚未完善，肺泡数量少，气体交换面积不足，但间质发育良好，血管组织丰富，造成含气量少而含血量多，故易于感染。炎症时也易蔓延，感染时易引起间质性炎症、 肺不张及坠积性肺炎。由于肺弹力纤维组织发育差，易发生肺不张和肺气肿。

3．胸廓 小儿胸廓较短小，其前后径约与横径相等，呈圆桶状；肋骨处于水平位，与脊性几乎成直角。膈肌位置较高，使心脏呈横位，胸腔狭小，但肺脏相对较大，几乎充满胸廓，加上胸部呼吸肌不发达，主要靠膈肌升降呼吸，故易受腹胀等因素影响。因此，呼吸时肺的扩张受到限制，不能充分地进行气体交换，使小儿的呼吸在生理和病理方面经常处于不利的地位。一旦感染，易致缺氧和二氧化碳潴留而出现紫绀。 

【生理特点】 

（一）呼吸频率和节律 

由于小儿胸廓解剖特点，肺容量相对较小，使呼吸受限制，而小儿代谢旺盛，需氧量接近成人，为满足机体代谢和生长需要，只有增加呼吸频率来代偿。故年龄愈小，呼吸频率愈快，因此，在应付额外负担时，储备能力较成人差。婴幼儿因呼吸中枢发育不完善，呼吸运动调节功能较差，迷走神经兴奋占优势，易出现呼吸节律不齐、间歇呼吸及呼吸暂停等，尤以新生儿明显。不同年龄小儿的每分钟呼吸、脉搏次数见表 8-1。 

表8-1                   各年龄小儿呼吸和脉搏频率（次/分）

年龄               呼吸                 　  脉搏              　 呼吸：脉搏

新生儿             40～45               　 120～140               1 ：3

1岁以下         　 30～40             　   110～130               1 ：3～4

2～3岁          　 25～30               　 100～120               1 ：3～4     4～7岁             20～25               　 80～100                1 ：4

8～14岁            18～20               　 70～90                 1 ：4

 

(二) 呼吸类型 

婴幼儿胸廓活动范围受限，呼吸辅助肌发育不全，故呼吸时肺向横隔方向移动，呈腹( 隔)式呼吸。随年龄增长，2岁以后出现胸腹式呼吸。

(三) 呼吸功能 

小儿应付额外负担的储备能力差。婴幼儿患肺炎时，易发生呼吸衰竭。 

【免疫特点】 

小儿呼吸道的非特异和特异免疫功能均发育较差。新生儿、婴幼儿咳嗽反射弱，呼吸道纤毛运动功能差，肺泡巨噬细胞功能欠佳。婴幼儿的分泌型IgA、IgG含量均较低，IgA不能通过胎盘，新生儿血清中无IgA, 生后3个月开始逐渐合成，1 岁以后逐渐增加，12岁时才达到成人水平。故新生儿及婴幼儿呼吸道黏膜分泌型IgA水平较低，尤其是那些不能从母乳获得分泌型IgA的人工喂养儿更低。分泌型IgA是呼吸道黏膜抵抗感染的重要因素，所以，婴幼儿期容易患呼吸道感染。

【临床意义】 

1．易发生呼吸道感染(炎症)　因为：①鼻腔小，无鼻毛，对吸入空气温度与湿度调节功能差。黏膜柔嫩，受冷及干燥空气刺激易于发生炎症；②对空气中带有生物的尘埃阻挡作用差，且局部免疫功能低下，SIgA 分泌少；③纤毛运动差，炎性分泌物不易排出，呼吸道炎症易于向下蔓延。

2．炎症发生后临床症状重由于气道腔狭窄、血管丰富，即使是上呼吸道感染所致的鼻塞，也表现张口呼吸、吸吮困难、拒奶、烦躁不安。毛细支气管发育较气管、支气管，肺泡发育慢，下呼吸道炎症早期即出现通气障碍，表现气喘、呼吸困难等严重症状。肺部感染时易发生肺气肿或肺不张。

3．上呼吸道感染易向周围或向下蔓延　可发生喉炎、眼结合膜炎、中耳炎及肺炎等

4．异物及炎症易发生在肺右侧

5．易致呼吸衰竭　因小儿气道相对狭窄、肺脏本身含血量多含气少，炎症时，机体应付额外负担的储备能力差，易致呼吸衰竭。

 

第二节 急性上呼吸道感染

 

急性上呼吸道感染(acute upper respiratory infection,AURI) 简称上感，俗称“感冒”，是小儿最常见的疾病。主要侵犯鼻、鼻咽和咽部。如呼吸道的某一局部炎症特别突出，即按该炎症处命名，常称为“急性鼻咽炎”“急性咽炎”“急性扁桃体炎”。也可统称为上呼吸道感染。该病四季均可发生，但冬季、春季多见。可散发流行。

【病因与发病机制】

急性上感90%以上由病毒引起，主要有合胞病毒、流感病毒、副流感病毒、腺病毒、鼻病毒、柯萨奇病毒等。也可继发细菌感染，最常见的是溶血性链球菌，其次为肺炎球菌、流感嗜血杆菌等。

婴幼儿时期由于上呼吸道的解剖生理特点和免疫特点，容易患呼吸道感染，患有维生素D缺乏性佝偻病、营养不良、贫血等病的体弱儿也是易感者。室内空气混浊、冷暖护理失当等往往容易诱发本病的发生。

 

【临床表现】

(一) 一般类型上感

症状轻重程度相差很大，一般年长儿症状较轻，以呼吸系统局部症状为主，婴幼儿症状重，以全身症状为主，局部症状不显著。

婴幼儿多骤然起病，高热，精神不振、烦躁，常伴有呕吐、腹泻、甚至高热惊厥。年长儿主要以鼻咽部症状为主，常由受凉后１～３天出现流涕、鼻塞、喷嚏、咽部不适、咽痛、轻度干嗽。

体检可见咽部充血，扁桃体肿大，领下淋巴结肿大，触痛。肺部呼吸音正常。

病情一般为３～５天，若体温持续不退或病情加重，应考虑感染可能侵袭其他部位。

(二) 两种特殊类型上感

1. 疱疹性咽峡炎 (herpangina) 病原体为柯萨奇A组病毒，好发于夏秋季。急起高热，咽痛、流涎。检查可见咽充血，咽腭弓、悬雍垂、软腭等处有泡疹，周围有红晕，泡疹破溃后形成小溃疡。病程1 周左右。

2. 咽-结合膜热 (Pharyngo-conjunctival fever)  病原体为腺病毒，春夏季发病多，可在集体儿童机构中流行。以发热、咽炎、结合膜炎为特征。多呈高热、咽痛，眼部刺痛，一侧或双侧眼结合膜炎及颈部或耳后淋巴结肿大。病程1～2周。

（三）并发症

上呼吸道炎症可向附近蔓延，并发中耳炎、鼻窦炎、咽后壁脓肿、颈淋巴结炎、喉炎、等。并发急性中耳炎者，多高热不退，因耳痛哭闹不安、摇头、抓耳，早期鼓膜充血，以后外耳道穿孔流出浆液或脓液，治疗不及时可影响听力。咽后壁脓肿时可出现拒食、吞咽困难、言语不清、头向后仰、张口呼吸等症状，检查可见咽部充血、咽壁呈半圆形突起。喉炎易至呼吸困难或窒息的发生。

年幼及体弱患儿，上呼吸道感染易向下发展，引起支气管炎及肺炎。并发肠系膜淋巴结炎时有脐周阵发性疼痛，无固定压痛点及腹肌紧张。年长儿童患链球菌感染引起的上呼吸道感染时，常常并发急性肾小球肾炎、风湿热等变态反应性疾病。

 【实验室及其他检查】

病毒感染者白细胞计数正常或偏低；鼻咽分泌物病毒分离、抗原及血清学检测可明确病原。细菌感染者血白细胞及中性粒细胞可增高，咽培养可有病原菌生长。链球菌引起者血中ASO滴度增高。

 【治疗要点】

主要是加强护理和对症治疗为主，注意预防并发症。抗病毒药物常用三氮唑核苷（病毒唑），中药治疗如银翘散，板蓝根等有一定效果。如病情较重有继发细菌感染或发生并发症者，可选用抗生素治疗，常选用青霉素类、复方新诺明及大环内酯类抗生素，如既往有肾炎或风湿热病史者，青霉素疗程宜10～14天。

【护理诊断与评估】

护理诊断：

（一）体温过高   与上呼吸道感染有关

（二）口腔、黏膜受损　与感染后咽部充血、扁桃体肿大有关，咽痛、鼻塞、咳嗽、脓性渗出物。

（三）潜在并发症:（Potential Complica-tion,简称P.C.）

惊厥发作　与体温过高有关。

有窒息的危险与喉部炎症致喉部梗阻有关。

中耳炎、鼻窦炎、咽后壁脓肿、颈淋巴结炎、支气管炎、肺炎等 与上呼吸道炎症向周围波及有关。

护理评估：

通过病史的询问与体温观察作出体温过高评估。并密切观察、记录其热型、体温的改变。体温过高时，尤其是既往有抽搐史的患儿，应密切注意患儿惊厥发作前的先兆表现，如两眼凝视、激惹状态等表现。

对小婴儿要观察有无影响吮乳、呼吸困难、声音嘶哑等鼻塞、喉炎症状。注意结合膜充血、咽部、口腔有无充血、疱疹等症状。病情重者应注意是否有中耳炎支气管、肺部受累情况。

 【护理目标】

（一）体温降至正常

（二）咽、口鼻腔恢复舒适

(三) 住院期间不发生高热惊厥、喉炎窒息等并发症

【护理措施】

(一)高热的护理

 1．监测体温  密切监测体温变化，体温38.5℃以上时应对症治疗，预防高热惊厥的发生。

2．降热　采用正确、合理综合的降温措施，⑴注意散热　患儿应卧床休息，室内保持空气清新、流通（避免忠儿直接吹风），维持室内温度在18-22℃，湿度50%-60%；患儿衣着、被子不宜过多，新生儿也可以通过松包被的方式降温；鼓励患儿多喝水，保证摄入充足的水分，给予易消化含维生素丰富的清淡食物。以上措施均有利患儿散热。⑵物理或药物降温　体温过高者可立即头部冷湿敷、枕冰袋，在颈部、腋下及腹股沟处放置冰袋，或用酒精擦浴，冷盐水灌肠。遵医嘱使用退热剂。热退后应及时更换汗湿衣服，以免重复受凉。⑶预防高热惊厥发作 患儿高热、烦躁或有惊厥先兆表现，也可同时使用镇静剂，预防惊厥。

(二)口腔、黏膜受损的护理

1．鼻塞的护理鼻塞严重时应先清除鼻腔分泌物后用0.5%麻黄素液滴鼻，每天2-3 次，每次1-2 滴，滴液时头取低位，以免药液引起呛咳。对因鼻塞而妨碍吸吮的婴儿，宜在哺乳前10分钟滴鼻，使鼻腔通畅，保证吸吮。

2．咽部护理 注意观察咽部充血、水肿、化脓情况，及时发现病情变化。保持口腔清洁，避免进食过烫、辛辣刺激性食物。咽部不适时可给予雾化吸入。

(三) 潜在并发症的护理

密切观察体温的变化，警惕高热惊厥的发生。喉炎患儿要防止窒息缺氧，视病情轻重，可间断或持续吸氧，不仅可增加氧气吸入，且可减少喉痉挛，减轻呼吸困难和心脏负担。蒸气或雾化吸使喉内分泌物变稀易于咳出，有利于黏膜水肿消退，缓解呼吸困难症状。重症患儿做好气管切开术的准备工作，以备急救。

【健康教育】

指导家长掌握上呼吸道感染的预防知识是预防上感的关健。

1．增强体质　反复发生上呼吸道感染的患儿应注意加强体育锻炼，多进行户外活动。

做好三浴锻炼，穿衣要适当，以逐渐适应气温的变化，避免过热或过冷，以提高御寒能力。合理喂养，合理按排生活制度，保证充足的睡眠。

2．防止交叉感染避免去人多拥挤及通风不良的场所，保证室内空气的清新、流通。

在集体儿童机构中，如有呼吸道感染流行，应早期隔离患儿，积极治疗患儿。也可用食醋熏蒸法将居室消毒。

3．要积极防治各种慢性病，如佝偻病、营养不良及贫血。

三、教学课件

四、教学视频

 五、课后作业