一、课件

二、视频

三、教材

肺 炎

 

肺炎(pneumonia)是由感染或其他因素(吸入或过敏)所致的肺部炎症。其临床以发热、咳嗽、气促、呼吸困难和肺部固定细湿啰音为主要表现。肺炎是小儿时期需要重点防治的“四病”之一，也是发展中国家5岁以内儿童疾病死因之首。一年四季均可发病，以冬春季节发病率为高。

【分类】

迄今肺炎尚无一种理想的分类方法，目前所采用的分类方法有如下4种：

1．按病理分类 大叶性肺炎、支气管肺炎、间质性肺炎和毛细支气管肺炎。

2．按病因分类 病毒性肺炎、细菌性肺炎、真菌性肺炎、支原体肺炎、吸入性肺炎和过敏性肺炎等。

3．按病程分类 急性肺炎(1月以内 )；迁延性肺炎(1-3月)；慢性肺炎(3月以上 )。

4．按病情分类 轻症肺炎、重症肺炎。

轻症：除呼吸系统外，其他系统仅有轻微受累，全身症状轻。

重症：病情重，除呼吸系统症状外，全身中毒症状明显，并可累及其他系统，可出现心力衰竭、呼吸衰竭、中毒性脑病、中毒性肠麻痹等。

临床上若病因明确，则以病因分类较实用，可指导治疗，病因不明则按病理分类，若两者均不能提供明确资料，则按病程、病情分类。小儿以支气管肺炎多见，因此，本节以支气管肺炎为重点内容。

 

一、支气管肺炎

支气管肺炎（bronchopneumonia）是婴幼儿肺炎中最常见类型，据统计约占肺炎总住院人数93.7 %。大多数起病较急，主要表现为发热、咳嗽和气促，听诊肺部有固定的中、细湿啰音。

 【病因与发病机制】

 常见病原体为病毒和细菌。肺炎在发达国家主要的病原体是病毒， 而在发展中国家是细菌。但目前普遍认为肺炎的病原学在我国也在发生变化，小儿病毒性肺炎已和细菌性肺炎的发病率基本相同。凡能引起上呼吸道感染的病毒均可导致肺炎。细菌感染的有肺炎链球菌(肺炎双球菌)、葡萄球菌、链球菌、革兰阴性杆菌。此外还有支原体、真菌和原虫等。

病原体多由呼吸道入侵，也可经血行入肺。病原体入侵支气管、肺，引起支气管黏膜水肿，管腔狭窄，肺泡腔内充满炎症渗物，肺泡壁充血水肿而增厚，从而影响通气与换气功能障碍。导致低氧血症及二氧化碳潴留，为增加通气及呼吸深度，出现代偿性的呼吸与心率增快、翼扇动和三凹征。重症可产生呼吸衰竭。由于病原体毒素作用，重症常伴有毒血症，引起不同程度的感染中毒症状。缺氧、二氧化碳潴留及毒血症共同作用可累及重要脏器，导致循环系统、消化系统、神经系统的一系列症状以及代谢性和呼吸性酸中毒、电解质紊乱。

（一）循环系统

常见心肌炎、心力衰竭及微循环障碍。缺氧使肺小动脉反射必收缩，使肺循环压力增高

形成肺动脉高压，导致右心负担加重。病原体和毒素作用心肌，引起心肌炎。肺动脉高压和中毒性心肌炎是诱发心力衰竭的重要原因。重症患儿可出现微循环障碍、休克及弥散性血管内凝血。

（二）  中枢神经系统

缺氧和二氧化碳潴留不仅影响脑细胞的能量代谢，使ATP生成减少，乳酸堆积，引起脑

细胞内水钠潴留，而且也使脑血管扩张，血流减慢、血管通透性增加；二者均可引起脑水肿和颅内高压。病原体毒素作用亦可致中毒性脑病。

（三）  消化系统

缺氧和毒血症可使胃肠黏膜受损，可发生黏膜糜烂、出血、上皮细胞坏死、脱落等应激

反应。严重者发生中毒性肠麻痹和消化道出血。也可出现胃肠功能紊乱，出现呕吐、腹淀等症状。

（四）水、电解质和酸碱平衡紊乱

重症肺炎患儿常出现混合性酸中毒。这是由于缺氧使体内有氧代谢发生障碍，酸性代谢

产物增加，加之高热、进食少等因素而发生代谢性酸中毒；二氧化碳潴留，碳酸增加导致呼吸性酸中毒。缺氧和二氧化碳潴留致肾小动脉痉挛而引起水钠潴留；严重抗利尿激素分泌增加，使钠水重吸收增加，可造成稀释性低钠血症。

冷暖失调、居住环境不良、维生素D缺乏性佝偻病、营养不良、先天畸形以及免疫功低下为本病的诱发因素。

 【临床表现】

（一）发热　大多急性起病，发热多不规则，程度不一。小婴儿及重度营养不良儿可不发热，甚至体温不升，

（二）咳嗽、气促　咳嗽较频，初为刺激性干咳，以后咳嗽有痰。呼吸加快，频率每分钟可达40～80次。严重者可有鼻翼扇动及三凹征，唇周发绀。

（三）肺部体征　肺部可听到较固定的中、细湿啰音。新生儿、小婴儿症状体征可不典型。

轻症肺炎以呼吸系统为主，重症肺炎病情重，除呼吸系统症状外，全身中毒症状明显，并可累及其他系统。

１．循环系统受累  轻者心率稍增快，重症者可出现不同程度的心功能不全或心肌炎。肺炎合并心衰者的评估依据可参考以下诊断标准：①心率突然超过180次/ 分；②呼吸突然加快，超过60次/ 分；③突然极度烦躁不安，明显发绀，面色苍白，指(趾)甲微循环再充盈时间延长，④肝脏短期内迅速增大；⑤心音低钝或有奔马律，颈静脉怒张；⑥尿少或无尿，颜面、眼睑或下肢水肿；若出现前5项者即可诊断为心力衰竭。

若并发心肌炎者，则表现为面色苍白，心动过速、心音低钝、心律不齐，心电图表现为 ST 段下移和 T 波低平、双向和倒置。重症患儿可发生播散性血管内凝血，表现为血压下降，四肢凉，皮肤、黏膜出血等。

２．神经系统受累  常出现嗜睡、烦躁不安，或两者交替出现。重症者可出现抽搐、昏迷或反复惊厥等中毒性脑病的表现。

３．消化系统症状  可出现食欲不振、呕吐、腹泻、腹胀等。重症肺炎常发生中毒性肠麻痹，出现明显腹胀，以致隔肌升高进一步加重呼吸困难。胃肠道出血可吐出咖啡样物、便血或柏油样便。

并发症：若延误诊断或病原体致病力强者，可引起脓胸、脓气胸及肺大泡并发症。在肺炎治疗过程中，体温持续不退或退而复升，呼吸困难或中毒症状加重要考虑并发症的可能。

【实验室及其它检查】

１．实验室检查外周血白细胞总数在病毒感染时大多正常或降低，细菌感染时增高。鼻咽、气管分泌物或血清学检查有助于病原学诊断。

２．胸部X线检查支气管肺炎早期肺纹理增粗。以后出现大小不等的斑片状阴影，可融合成片。以双肺下野、中内侧带居多。

二、几种不同病原体所致肺炎的特点

1. 呼吸道合胞病毒肺炎(respiratory syncytial virus pneumonia)亦称喘憋性肺炎，是呼吸道合胞病毒感染所致，多见于2岁以内婴儿，6个月以下发病率最高。起病急骤、喘憋明显，很快出现呼气性呼吸困难及缺氧症状，肺部体征以喘鸣为主，可听到细湿啰音，全身中毒症状明显。胸部X线改变为小片阴影、肺纹理增多及肺气肿。

呼吸道合胞病毒可以引起婴幼儿下呼吸道感染的另一种临床类型即毛细支气管炎(bronchiolitis), 毛细支气管炎表现上述症状，但全身中毒症状不严重。肺部X线以肺间质病变为主，常伴有肺气肿和支气管周围炎。

2. 腺病毒肺炎(adenovirus pneumonia)　为腺病毒引起，在我国以 3 、 7 血清型为多见。临床特点：①本病多见6月～2岁幼儿；②起病急骤，全身中毒症状明显。体温达到39℃以上，呈稽留热或弛张热，重症可持续2～3周；③肺部体征出现较晚，咳嗽频繁，可出现喘憋、呼吸困难、发绀等。多在发热4～5日后开始出现肺部湿啰音，以后因肺部病变融合而出现肺实变体征；④胸片改变出现较肺部体征为早。特点为大小不等的片状阴影或融合成大病灶，肺气肿多见，病灶吸收需数周至数月。

⒊ 葡萄球菌肺炎(staphylococcal pneumonia)  包括金黄色葡萄球菌及白色葡萄球菌所致的肺炎。多见于新生儿及婴幼儿。肺部以坏死、多发性小脓肿为其特点。临床起病急，进展迅速，多呈弛张高热，中毒症状明显。肺部体征出现早，易并发脓胸、脓气胸。

4. 肺炎支原体肺炎(mycoplasmal pneumoniae pneumonia)　病原体为肺炎支原体。临床特点是症状与体征不成比例。起病多较缓慢，学龄期儿童多见。刺激性干咳为突出的表现。常有发热，热程1～3 周。肺部体征常不明显。胸部 X 线检查大体分为４种改变：①肺门阴影增浓为突出表现；②支气管肺炎改变；③间质性肺炎改变；④均一的实变阴影。 

【治疗要点】

应采取综合措施，积极控制炎症、改善通气功能、防治并发症。

 (一) 积极控制感染 

绝大多数重症肺炎是由细菌感染引起，或在病毒感染的基础上合并细菌感染，故需抗生素治疗，使用原则：①根据病原菌选择敏感药物；②早期治疗；③联合用药；④足量、足疗程、静脉给药。⑤用药时间性 一般应持续至体温正常后５～７天，症状、体症消失后３天停药。支原体肺炎至少使用抗生素２～３周；葡萄球菌肺炎在体温正常后２～３周停药。

ＷＨＯ推荐４种一线抗生素、即复方新诺明、青霉素、氨苄西林和阿莫西林。其中青霉素是首选药。

病毒感染尚无特效药物，可使用三氮唑核苷或干扰素及对症治疗、中药治疗、支持治疗等综合措施。

(二) 改善通气功能

使用祛痰药、雾化吸入。喘憋严重可选用支气管解痉剂，若中毒症状明显可加用肾上腺皮质激素。

(三) 氧疗

   （四）防治并发症

 

病案示教

姓名：李×    性别：女   年龄：11个月    床号：23

住院号：86482    入院日期：2006年12月15日2PM

入院诊断：急性支气管肺炎

简要病史：因发热，咳嗽5 天入院。患儿于5 天前出现发热，体温38～39℃，伴单声咳嗽，近日咳嗽加剧，喉有痰声，稍气急，哭吵。起病来吃奶少，大便稀黄，每天3次～4次。体检：体温39.5℃，呼吸48次/分，脉搏140次/分，体重9.5㎏。精神萎靡，阵发性烦躁，口周略有紫绀，鼻翼扇动、轻度三凹征，心率140次/分，心音可，律齐。两肺可闻及中、细湿啰音，腹软，肝肋下37.5px、质软。神经系统无异常。血白细胞18×10９／L, 中性粒细胞 0.76, 淋巴细胞 0.24。

思考分析：

(一)通过评估列出主要护理诊断

(二)提出相应的护理措施

 【护理诊断与评估】

护理诊断

1．清理呼吸道无效  与呼吸道分泌物过多,痰液粘稠、无力排痰有关。有气促、咳嗽、喉有痰声、两两肺有湿啰音

2．气体交换受损  与肺部炎症有关，表现为气急、烦躁、紫绀。

3．体温过高与肺部感染有关。体温升高38～39.5℃

4．营养失调（低于机体需要量）  与发热、消化道功能紊乱、摄入不足有关。起病5 天来，发热、吃奶少，腹泻。

5．潜在并发症

（1） 心力衰竭  与肺动脉高压及中毒性心肌炎有关。

（2） 中毒性脑病  与缺氧和二氧化碳滞留有关。

（3） 中毒性肠麻痹  与毒血症及缺氧有关。

（4） 脓胸、脓气胸  与肺部炎症有关。

护理评估

详细询问、发热、咳嗽、气促及进食情况，评估咳嗽的性状、痰液的粘稠度、呼吸频率、节律及紫绀情况，同时观察有无烦躁、意识、惊厥及腹胀等临床表现。了解血气分析、胸X线检查结果及意义。

评估家长对疾病的了解程度及照顾能力。

 

【护理目标】

1．呼吸道能保持通畅，咳嗽减轻；

2．病儿呼吸困难及缺氧改善；

3．病儿体温恢复正常；

4．病儿摄入充足，表现为体重稳定；

5．避免或减少并发症发生，并能及时发现配合处理；

 【护理措施】

（一）保持呼吸道通畅 及时清除呼吸道分泌物是保持呼吸道通畅护理的重要手段。

     1．湿化痰液　①提高病室湿度，维持60%左右，以湿化空气。吸氧时可让氧气温湿化，有利痰液的稀释排出；②保证充足的水分及营养供给，鼓励患儿多饮水，必要时由静脉补充。给予易消化、营养丰富的饮食，发热期间进食以流质或半流质为宜。既有利痰液的湿化也有利营养的消化、摄入；③定时超声雾化吸入或蒸气吸入。常用的超声雾化吸入配方：生理盐水或蒸馏水30 mL，庆大霉素2万µ，a-糜蛋白酶5 mg, 地塞米松1 mg，每日2-3次。每次雾化吸入时间不超过20min，以免引起肺泡内水肿。

     2．及时清除鼻腔分泌物、促进痰液引流  卧床时头、胸部稍抬高，宜经常更换体位，拍背，使呼吸道分泌物易于排出，也可促进炎症消散。如果分泌物多，影响呼吸时，必要时可用吸痰器，及时清除痰液，保持呼吸道通畅。

     3．药物应用 必要时，遵循医嘱使用支气管解痉、祛痰药，如氨茶硷、氯化铵合剂等。

  （二）病儿呼吸困难及缺氧改善  

1．镇静　保持安静、减少刺激、避免哭吵，以降低氧耗量。

2．氧疗有助于改善紫绀，改善低氧血症。凡有呼吸困难、喘憋、口周发绀应立即吸氧。给氧时应注意给氧浓度与氧流量，主张以低浓度、低流量、温湿化给氧为宜。纯氧吸入不应超过６小时，以防氧损伤。

给氧的方法有鼻前庭导管给氧，口罩、头罩给氧等方法，必要时也可选择器械通气给氧，临床根据不同情况选择应用。

⑴浅鼻导管或鼻塞法将导管头放入鼻前庭，胶布固定，方法简单，比较安全，是常用的给氧方法。新生儿，婴幼儿的氧流量为0.5～1Ｌ/min、氧浓度20％～30％。

⑵漏斗法整个漏斗扣在鼻子上面，边缘距面部皮肤稍有距离。因婴幼儿不易固定，氧气大部分被流掉，吸入不多，效果不佳。但对极度烦躁不安、不能接受鼻导管法的患儿，此法可取。

⑶头罩法用硬塑料头罩，氧流量２～４Ｌ/min，氧浓度30～40％。最好通过雾化器。

   ⑷口罩雾化给氧通过雾化器口罩给氧，小儿流量3～5Ｌ/min，氧浓度40％～60％， 因为，氧通过雾化器，部分雾滴可到达细支气管，高湿度可以防止氧气干燥，稀释痰液使其易于咯出，有利于保持呼吸道通畅。

   ⑸ 正压给氧法危重病儿当发生呼吸衰竭时给予器械呼吸正压给氧，根据患儿的不同情况分别给予持续正压给氧(CPAP), 间歇正压给氧(IPPB)或呼吸终未正压给氧(PEEP)等。

  (三) 高热的护理 

    高热可使机体代谢加快，耗氧量增加，使机体缺氧加重、消耗增加，同时又可诱发高热惊厥的发生。故应监测体温，采取相应的降温措施。（参阅本章第二节“高热的护理”）

  (四) 保证液体入量及热量供给

    应选择富有营养易消化的流质或半流质，多饮水。婴儿每日热量供给不少于230 kJ(55 kcal)/(kg·d)，液体入量每日 60-8Om1/(kg·d)。应耐心喂哺、少量多餐。静脉输液时滴注的速度应控制在每小时5 ml/kg以下。

  (五) 密切观察病情，及时发现并发症

   1. 如果患儿出现烦躁不安、面色苍白、气喘加剧并有心率加速(＞160-180次/分)、肝在短时间内急剧增大，是心力衰竭的表现，应及时报告医师。

2. 由于病原体毒素、中毒性脑病、缺氧和二氧化碳潴留可使脑毛细血管扩张及血脑屏障通透性增加而致脑水肿，故应密切观察神志情况、瞳孔的变化及肌张力等，若有烦躁或嗜睡、惊厥、 昏迷、呼吸不规则、肌张力增高等颅内高压表现时，应立即与医师共同抢救。

3. 观察有无腹胀、肠鸣音是否减弱或消失及是否有便血，以便及时发现中毒性肠麻痹和消化道出血。

4. 并发脓气胸时，剧咳、气急加重、烦躁不安、呼吸困难、紫绀加重。必须紧急胸腔穿刺抽液和抽气。

【健康教育】

   1．增强体质  指导患儿加强营养、增强体质。进食高蛋白、高维生素饮食，开展户外活动，提高对气温变化的适应能力。进行体格锻炼，尤其加强呼吸运动锻炼，改善呼吸功能。积极预防、治疗容易引起呼吸系统急性炎症的疾病如营养不良、佝偻病等。

  2．养成良好的卫生习惯  教育患儿咳嗽时，用手帕或纸捂嘴，尽量勿使痰飞沫向周围喷射。不随地吐痰，防止病菌污染空气而传染他人。

  3．对家长进行卫生宣传  在肺炎高发季节，对易患肺炎的高危儿加强卫生管理，劝嘱他们不要到公共场所去，以防交叉感染。

四、课后任务