一、课件

二、视频

三、教材

泌尿系统疾病是儿科的常见病、多发病，其中急性肾小球肾炎发病率位于首位，肾病综合征其次。由于疾病的病因、发病机制、病理生理、临床表现、治疗要点、预后不同，故其护理及健康宣教等方面各具其特点。

 

第一节  小儿泌尿系统解剖生理特点

【解剖特点】    

1. 肾脏 小儿年龄愈小，肾脏相对愈大。由于婴儿期腰部较短，肝脏位置偏低，故右肾位置低于左肾，加之腹壁肌肉薄而松弛，故2岁以内健康小儿腹部常可扪及右肾。新生儿肾脏表面呈分叶状，至2～4岁时分叶完全消失。

2. 输尿管 婴幼儿输尿管长而弯曲，管壁肌肉及弹力纤维发育不良，故容易受压及扭曲而导致梗阻，造成尿潴留而诱发泌尿道感染。

3. 膀胱 婴儿膀胱位置较高，膀胱充盈时易升入腹腔，触诊时容易扪及，以后随着年龄增长逐渐下降至骨盆内。

4. 尿道 男婴尿道较长，但常有包茎或包皮过长致尿垢积聚；女婴尿道仅长25px(性成熟期3～125px)，外口暴露且接近肛门，故男女婴均可引起上行性细菌感染。

【生理特点】

   （一）肾功能

新生儿出生时肾单位数量已达成人水平，但其生理功能尚不完善。新生儿出生时肾小球滤过率（GFR）平均约每分钟20ml/1.73m2，早产儿更低，生后1周为成人的1/4，3～6个月为成人的1/2，6～12月为成人的3/4，2岁达成人水平，故不能有效地排出过多的水分和溶质；新生儿及幼婴肾小管的功能不够成熟，对水和钠的调节幅度有限，在应激状态下，往往不能作出相应的反应，容易发生水钠潴留而水肿；初生婴儿由于髓袢短，尿素形成少以及抗利尿激素分泌不足，在应激状态下，对尿的浓缩功能不及年长儿和成人；婴儿每由尿中排出1mmol溶质时需水分1.4～2.4ml，成人仅需0.7 ml，尿最高渗透压为700mmol/L，成人可达1400mmol/L，即排泄功能较差，故用药种类及剂量均应慎重选择，当水分摄入不足时易发生脱水甚至诱发急性肾功能不全；生后头10天的新生儿，血钾偏高；小儿肾功能一般到1～1.5岁才达成人水平。

（二）小儿排尿及尿液特点  

1. 排尿次数及尿量 93%的新生儿生后24h内开始排尿，99%在48h内排尿。生后头几天每日排尿仅4～5次，1周后增至20～25次，1岁时减至15～16次，至3岁后每日6～7次。小儿正常尿量为每小时1~3ml/kg或婴儿每日尿量为400～500ml，幼儿500～600ml，学龄前儿童为600～800ml，学龄儿童800～1400ml。正常每日尿量（ml）约为（年龄-1）×100+400。当每小时尿量＜1ml/kg或每日尿量婴幼儿<200ml，学龄前儿童<300ml，学龄儿童<400ml时为少尿。每小时尿量＜0.5ml/kg或每日尿量<50ml为无尿。每日尿量超过正常排出量的3倍以上为多尿。

2. 排尿控制 小儿一般到3岁左右已能控制排尿。

3. 尿液特点

⑴ 尿色及酸碱度 正常婴幼儿尿液淡黄、透明。生后头几天新生儿尿色较深，稍混浊，放置后有红褐色沉淀，为尿酸盐结晶。在寒冷季节尿液排出后可变为乳白色沉淀，为盐类结晶。尿pH多为5～7。

 ⑵ 尿渗透压和尿比重 新生儿尿渗透压平均为240 mmol/L，尿比重范围为1.006～1.008，1岁以后接近成人水平；儿童尿渗透压通常为500～800 mmol/L，尿比重为1.011～1.025。

⑶ 尿蛋白 正常小儿尿蛋白通常≤100mg/(m2.24h)，实验定性为阴性。随意一次尿蛋白(mg/dl)/尿肌酐(mg/dl)≤0.2。

⑷ 尿细胞和管型 正常新鲜尿液离心后沉渣镜检：红细胞＜3个/HP，白细胞＜5个/HP，管型一般不出现。12小时尿细胞计数(Addis count)：红细胞＜50万，白细胞＜100万，管型＜5000个为正常。

                           泌尿道感染

   

泌尿道感染（urinary tract infection,UTI）是指病原体直接侵入尿路，在尿中生长繁殖，并侵犯尿路黏膜或组织而引起的损伤。按病原体侵袭的部位不同分肾盂肾炎、膀胱炎和尿道炎，肾盂肾炎又称上尿路感染，膀胱炎和尿道炎合称下尿路感染。由于小儿时期泌尿系感染局限于某一部位者较少，且临床上又难以定位，故统称UTI。UTI是小儿泌尿系统常见病之一，女性发病率高于男性，但在新生儿或婴幼儿早期，男性发病率却高于女性。

【病因】

任何致病菌均可为引起UTI，多数为革兰氏阴性杆菌，其中大肠杆菌最常见，占60%～80%；其次为克雷伯杆菌、肠杆菌、变形杆菌等，少数为肠球菌和葡萄球菌等革兰氏阳性菌。

【发病机制】

（一）感染途径

1. 上行感染 是UTI最主要的途径。膀胱输尿管返流（VUR）常是细菌上行性感染的直接通道。

2．血源性感染 继发于新生儿败血症、菌血症等，致病菌主要是金黄色葡萄球菌。

3．淋巴感染和直接感染 阑尾脓肿和盆腔炎症可通过淋巴管感染肾脏，肾脏邻近组织如肾周脓肿也可直接蔓延感染。

（二）易感因素

1.小儿泌尿道解剖生理特点决定。

2．泌尿道先天畸形、尿路梗阻及膀胱输尿管返流均可增加UTI的危险性，也是UTI迁延不愈和导致重复感染的原因。

3．泌尿道抵抗感染功能缺陷，如尿中S-IgA浓度减低，增加发生UTI的机会。

4．其他，如糖尿病、高血压及长期使用糖皮质激素或免疫抑制剂的患儿，其UTI的发病率可增高；蛲虫由肛周移行至外阴等。

【临床表现】

1．急性UTI  不同年龄组的临床表现差异较大。

（1）新生儿期 症状极不典型，以全身症状为主，表现为发热、体温不升、皮肤苍白、体重不增、拒奶、腹泻、嗜睡和惊厥，伴有黄疸者较多见。新生儿常伴有败血症，多由血源性感染引起。

（2）婴幼儿期 女孩多见，仍以全身症状为主，表现为高热、呕吐、面色苍白、腹胀、腹泻等，甚至出现精神萎靡和惊厥；局部症状可有排尿时哭闹、排尿中断、夜间遗尿等，应细心观察。

（3）儿童期 发热、寒战、腹痛、遗尿等全身症状突出，常伴有腰痛和肾区叩击痛，膀胱刺激症状明显，可出现尿频、尿急、尿痛，尿液混浊，偶见肉眼血尿。

2．慢性UTI  病程多在6个月以上。轻者可无明显症状，也可间断出现发热、脓尿或菌尿，反复发作者可有贫血、乏力、发育迟缓、高血压及肾功能减退等。

【实验室及辅助检查】

1．尿常规 清洁中段尿沉渣白细胞≥5个/HP即可怀疑UTI；如出现白细胞成堆、白细胞管型、蛋白尿有助于肾盂肾炎的诊断，肾盏乳头处炎症及膀胱炎可出现血尿。

2．尿液涂片找细菌 每油镜视野≥1个细菌，表明尿内细菌数＞105/ml以上，有诊断意义。

3．尿培养及菌落计数 清洁中段尿培养及菌落计数是诊断UTI的主要依据。通常认为中段尿培养尿内菌落数≥105/ml 可确诊，104～105/ml为可疑，＜104/ml系污染。通过耻骨上膀胱穿刺获取的尿培养，只要发现有细菌生长，即有诊断意义。临床高度怀疑UTI而尿普通细菌培养阴性者，应作L-型细菌和厌氧菌培养。

4．影像学检查 反复感染或迁延不愈者应进行影像学检查，以观察有无泌尿系畸形和膀胱输尿管返流。常用有B型超声波检查、静脉肾盂造影加断层摄片（检查肾疤痕形成）、排泄性膀胱尿路造影（检查VUR）、肾核素造影和CT扫描等。

【治疗要点】

合理使用抗生素，以清除病原体；积极矫治尿路畸形，防止复发；鼓励多饮水，以碱化尿液；清洁外阴，加强护理。

【常见护理诊断与评估】

1．体温过高 与尿路细菌感染有关。

评估患儿有无发热；尿常规检查白细胞有无≥5个/HP或出现白细胞成堆、白细胞管型，尿涂片找细菌每油镜视野有无≥1个细菌，中段尿培养菌落数有无≥105/ml。

2．排尿异常 与膀胱、尿道炎症有关。

评估患儿有无排尿时哭闹、排尿中断、遗尿等症状，儿童期患儿有无尿频、尿急、尿痛等症状。

【护理目标】

1．患儿体温降到正常。

2．患儿排尿舒服、顺畅。

【护理措施】

1．维持正常体温

（1）休息和饮食 急性期应卧床休息，鼓励患儿多饮水，必要时静脉输液以增加尿量，冲洗尿道，促进细菌和毒素的排出。高热患儿宜给予高热量、富含蛋白质和维生素、易消化的流质或半流质饮食，以增强机体抵抗力。

（2）降温 每4小时测1次体温，并准确记录；高热者给予物理降温或药物降温；退热处理1小时后应测体温，并观察体温有无骤降、大量出汗、软弱无力等虚脱表现，如出现应保暖、饮热水，严重时静脉补液。

2．使排尿正常

（1）保持患儿会阴部清洁，如便后冲洗外阴，3%硼酸坐浴每日2次；小婴儿勤换尿布，尿布在阳光下曝晒或用开水烫洗晒干，必要时煮沸高压消毒。

（2）控制感染 遵医嘱应用抗菌药物治疗，尿道刺激症状明显者，遵医嘱应用654-2等抗胆碱药。注意抗菌药物的副作用，如口服呋喃坦啶、磺胺药可出现胃肠道反应，故宜饭后服用；服用磺胺药时由于其易在尿中形成结晶，故应多饮水，并注意有无血尿、尿少、无尿等副作用发生。

【健康教育】

1．向患儿和（或)家长解释本病的护理要点及预防知识，如注意个人卫生，幼儿不穿开裆裤，为婴儿勤换尿布，便后洗净臀部；女孩清洗外阴时应从前往后檫洗，单独使用洁具，防止上行性感染；及时发现和处理男孩包茎、女孩处女膜伞及蛲虫前行感染等；及时矫治尿路畸形，防止尿路梗阻和肾瘢痕形成。

2．安慰并指导年长患儿按时、正规服药，增强治愈信心，克服惧怕心理；向家长解释本病的预后，如急性UTI经合理抗菌治疗，多数于数日内症状消失、治愈，但有近50%患儿可复发与再感染，故必须定期复查。一般急性UTI于疗程结束后每月随访一次，除检查尿常规外，还应做中段尿培养，连续3个月，如无复发可认为治愈；反复发作者每3～6个月复查一次，共2年或更长时间。

3．告诉家长留取尿标本前，应清洁患儿外阴后再留中段尿；尿标本必须及时送检，避免污染；中段尿培养标本必须在未使用抗生素之前采集，以提高阳性率。

四、课后作业