一、教材

一、小儿神经系统的特征

小儿处在生长发育的动态变化过程之中，神经系统尚未发育完善，因此不同年龄有其不同的解剖生理特点。

1．小儿脑和脊髓的发育特点  小儿脑的生长发育较快，年龄越小，生长发育速度越快，出生时脑的重量约为370g，相当于体重的10%～12%，1岁时约为出生时的2倍，2岁时约为出生时的3倍，出生后脑重量和体积的增加主要是脑细胞体积的增大、树突的增多加长以及神经髓鞘的形成和发育。新生儿脑的形态和结构已与成人无明显差别，有主要的沟和回，但脑回较宽，脑沟较浅，皮层较薄；大脑皮层神经细胞的数目已与成人相同，但细胞分化较差，3岁时细胞分化基本完成，8岁时已接近成人水平；神经髓鞘形成不完善，兴奋和抑制的神经冲动传导速度慢且容易扩散而产生泛化现象，因此婴幼儿睡眠的时间长，遇到各种较强的刺激易出现惊厥、昏迷。神经纤维的髓鞘化到4岁时基本完成。

出生时脊髓的结构已较完善，功能也基本具备。生后脊髓的发育和脊柱的发育不平衡，出生时脊髓末端位于第3、4腰椎水平，脊髓的发育落后于脊柱，4岁时退到1、2腰椎之间。故婴幼儿腰椎穿刺的位置要低，以4、5腰椎间隙较为安全，4 岁后可与成人相同。

2．神经反射特点  小儿神经系统发育不成熟，神经反射也有其特点，小儿反射异常的表现有：①不对称；②该出现未出现；③应消失时未消失；④出现病理反射征。

（1）出生时已存在，以后逐渐消失的反射   如觅食反射、拥抱反射、握持反射生后3～4个月消失，颈肢反射生后3～6个月消失，吸吮反射4个月后渐被主动的进食动作代替而逐渐消失、。这些反射如生后缺乏、短期存在后消失、该消失时仍存在均为病理状态。

（2）出生时即存在，终生不消失的反射  角膜反射、瞳孔反射、结膜反射、吞咽反射，这些反射减弱或消失，提示神经系统有病理改变。

（3）出生时不存在，以后逐渐出现并终生存在的反射  腹壁反射、提睾反射在新生儿期不易引出，到1岁时才稳定。提睾反射正常情况下可有轻度不对称。

（4）病理反射  2岁以内引出踝阵挛、巴彬斯基(Babinski)征阳性可为生理现象，若单侧阳性或2岁后仍出现结合临床考虑是否为病理现象。

（5）脑膜刺激征  生后3～4个月小婴儿因屈肌张力较高，克匿格（Kernig）征、布鲁津斯基（Brudzinski）征弱阳性无病理意义。又因婴儿颅缝和囟门可以缓解颅内压，所以脑膜刺激征可能不明显或出现较晚

                

第二节  化脓性脑膜炎

 

由各种化脓性细菌感染引起的脑膜炎症，  统称为化脓性脑膜炎（purulentmeningitis），简称化脑，又称细菌性脑膜炎（bacterial meningitis）。是小儿时期，尤其是婴幼儿时期常见的一种神经系统急性感染性疾病。临床上以发热、头痛、呕吐、惊厥、昏迷、脑膜刺激征阳性和脑脊液呈化脓性改变为其特点。本病病死率较高，神经系统后遗症较多。由脑膜炎球菌引起的，因其有流行病学方面的特征，传染性强，故称为流行性脑脊髓膜炎，在传染病护理学中讲述。

【病因和发病机制】

病原菌以肺炎链球菌和流感嗜血杆菌最多见，其次为大肠杆菌，金黄色葡萄球菌等。其致病原因与年龄、季节、地区、机体免疫功能、头颅外伤以及是否有先天性的神经或皮肤缺陷有关。其中以年龄为最主要的因素。新生儿以大肠杆菌、B组溶血性链球菌、金黄色葡萄球菌感染为主；婴幼儿以肺炎链球菌、流感嗜血杆菌为主；12岁以生以肺炎链球菌为主。肺炎链球菌脑膜炎好发于晚冬及早春，流感嗜血杆菌性脑膜炎好发于晚秋及早冬。

血流感染是最常见的途径。多数病例由体内感染灶（如上呼吸道，消化道，皮肤、粘膜或新生儿脐部）经菌血症或败血症过程侵入脑膜。一般经过四个过程：①上呼吸道或皮肤等处化脓性细菌感染；②致病菌由局部感染灶入血（引起菌血症或败血症）；③致病菌经血循环侵及脑膜：④致病菌繁殖引起脑膜和脑组织炎症性病变。其中以上呼吸道感染最常见，多数病人局部感染的症状轻微甚至缺如。化脑的确切发病机制尚未完全明了。少数化脓性脑膜炎可因患中耳炎、乳突炎、鼻窦炎、脑脊膜膨出或头颅骨折时，细菌直接蔓延到脑膜所致。

主要病变为蛛网膜、软脑膜和表层脑组织在细菌毒素及多种炎症相关因子作用下形成的炎症，表现为脑膜表面血管极度充血，大量的脓性渗出物覆盖在大脑顶部，逐渐蔓延到颅底及脊髓，并可发生脑室膜炎，导致硬脑膜下积液或/和积脓、脑积水。炎症还可损害脑实质、脑神经、运动神经和感觉神经而产生相应的临床神经系统体征。

    【临床表现】

各种化脓性细菌所致的脑膜炎，其临床表现大致相仿。不同年龄临床表现有较大差异：年长儿较典型；2岁以下婴幼儿因前囟未闭，颅缝可有裂开，颅内压增高时有缓冲余地，故临床表现不典型；新生儿除上述因素外，且因机体反应性较差，神经系统的功能不健全，临床表现极不典型。

于发病前数日常有上呼吸道炎症或胃肠道感染等病史，主要表现为感染中毒及急性脑功能障碍症状、颅内压增高征和脑膜刺激征。

一般起病较急，高热、头痛、呕吐、精神萎靡、烦躁不安和嗜睡等，病情加重时可出现惊厥和昏迷。神经系统表现有脑膜刺激征（颈项强直、克匿格征、布鲁金斯基征阳性）、颅内压增高征（持续剧烈的头痛、喷射性呕吐、前囟门饱满、重者发生脑疝，出现双瞳不等大、对光反应迟钝、呼吸衰竭）、部分患儿出现Ⅱ、Ⅲ、Ⅵ、Ⅶ对脑神经受损。

3个月以下的小婴儿及新生儿化脑多起病隐匿，缺乏典型的症状和体征。可无发热甚至体温不升；惊厥不典型，仅见面部、肢体局灶或多灶性抽动、局部或全身性肌阵挛、或各种不显性发作；脑膜刺激征很少出现，颅内压增高征不典型，仅见前囟紧张。常表现出少动、拒乳、呕吐、黄疸、肌张力低下、呼吸不规则、易激惹、烦躁不安、嗜睡、双目凝视、脑性尖叫等。

部分患儿在病程中可并发硬脑膜下积液、脑性低钠血症、脑室管膜炎、脑积水、癫痫等。

【实验室检查】

1．血常规  周围血白细胞数增高、分类中性粒细胞明显增高。严重感染者，白细胞总数反而减少。

2．血培养  病程早期血培养可帮助确定病原菌。

3．脑脊液检查  脑脊液压力增高、外观混浊或脓性、 白细胞数多达1000×10⁶/L以上，分类以中性粒细胞为主，糖降低，蛋白质增多。脑脊液常规涂片检查和培养可进一步明确病因（表13-1）。还可采用对流免疫电泳法、乳胶颗粒凝集法对脑脊液进行病原学检测。

【治疗要点】

⒈抗生素治疗   应及早选用对病原菌敏感、易于透过血脑屏障的抗生素。用量要足、疗程要适当,必须静脉注射。在病原菌未明确时,目前主张选用头孢曲松钠(ceftriaxone)每日100mg/kg,或头孢噻肟钠(cefotaxime)，每日200mg/kg,治疗10～14天。病原菌明确后，根据不同的致病菌选用敏感的抗生素（表13-2）。金黄色葡萄球菌性脑膜炎疗程应达到3～4周以上。

             表12-2     治疗化脓性脑膜炎的抗生素选择

                                                                                

化脓性脑膜炎的种类                          推荐的抗生素

                                                        流感嗜血杆蓖性脑膜炎          氨苄青霉素、氯霉素、头孢呋辛钠、头孢曲松钠

肺炎链球菌性脑膜炎            青霉素、头孢噻肟钠、头孢三嗪、氯霉素、万古霉素

脑膜炎球菌性脑膜炎            青霉素-G、氨苄西林或头孢三代

革兰阴性菌脑膜炎              头孢噻肟钠、丁氨卡好霉素

金黄色葡萄球菌性脑膜炎        乙氧萘青霉素、氨基糖甙类、头孢呋辛钠、万古霉素、利福平

新生儿脑膜炎                 氨苄西林、氨基糖甙类、头孢呋辛钠、丁氨卡那霉素、头孢曲松钠

 

⒉ 对症和支持治疗  ①维持水、电平衡；②及时处理高热、控制惊厥和感染性休克；③及时降低颅内压、预防脑疝的形成。

3．肾上腺皮质激素  抑制多种炎症因子的产生，降低血管通透性，减轻脑水肿及颅内高压症状，地塞米松每日10-20mg静脉滴注，连续3-5天。

4.并发症的治疗   ①硬膜下积液多时行穿刺放液，硬膜下积脓，还需根据病原菌注入相应抗生素，必要时外科处理；②脑室管膜炎可作侧脑室控制性引流，并注入抗生素；③脑性低钠血症需适当限制液体人量，酌情补充钠盐。

【护理诊断与评估】

⒈体温过高  与细菌感染有关。

    评估患儿病前有无呼吸道、消化道或皮肤感染史，新生儿应询问生产史、脐带感染史。测量体温、脉搏、呼吸，检查患儿有无发热头痛等。化脑患儿常有高热、头痛、脉搏和呼吸增快等。

⒉潜在并发症  颅内高压症

评估患儿有无呕吐、惊厥、嗜睡及昏迷。注意精神状态、面色、囟门是否隆起或紧张，有无脑膜刺激征。

⒊营养失调  低于机体需要量；与摄入不足、机体消耗增多有关。

评估患儿有无呕吐、惊厥、嗜睡及昏迷致患儿进食少等情况，评估患儿有无发热等使机体消耗过多的情况。

⒋有受伤的危险  与抽搐有关。

评估患儿出现惊厥时有无舌咬伤、肢体擦伤、碰伤等危险因素存在。

⒌恐惧（家长） 与预后不良有关。

评估家长对疾病的了解程度、护理知识的掌握程度，是否有焦虑或恐惧。

【护理目标】

⒈患儿体温维持在正常范围。

⒉患儿颅内压能维持正常水平。

⒊患儿的营养满足机体的需要。

 ⒋患儿住院期间没有受伤的情况发生。

⒌患儿家长能用正确的态度对待疾病，主动配合各项治疗和护理，恐惧感减轻。

【护理措施】

⒈维持正常的体温  保持病室安静、空气新鲜，温、湿度适宜。患儿绝对卧床休息，床头抬高15-30°。头偏向一侧，去枕平卧。高热者每4小时测体温1次，并注意观察热型及伴随症状。体温超过38.5℃时，及时给予物理降温或药物降温，以减少大脑耗氧量，防止惊厥，并记录降温效果。鼓励患儿多饮水，必要时静脉补液。大量出汗后应及时更衣等，作好相应的皮肤护理，注意保暖。协助或给予口腔护理，每日2～3次。遵医嘱给予抗生素治疗。

  2. 病情观察、防治并发症

 ⑴监测生命体症：若患儿出现意识障碍、囟门饱满、瞳孔大小改变、躁动不安、频繁呕吐、肢体强直等惊厥先兆，说明有脑水肿。若患儿呼吸不规则、瞳孔忽大忽小或两侧不等大、对光反应迟钝、血压升高，说明有脑疝及呼吸衰竭。应经常巡视、密切观察、详细记录，以便及早发现并给予急救处理。

⑵做好并发症的观察：如患儿在治疗中发热不退或退而复升，前囟饱满、颅缝裂开、呕吐不止、频繁惊厥、应考虑有并发症存在如硬脑膜下积液、脑积水等。可作颅骨透照试验、头颅CT扫描检查等，以便及早确诊并及时处理。

⑶做好抢救药品及器械的准备：准备好氧气、脱水剂、呼吸兴奋剂、吸引器、人工呼吸机、硬脑膜下穿刺包及侧脑室引流包等。

⑷药物治疗的护理：按遗嘱及时准确给药，如大剂量青霉素（40～80万U/kg）每6小时静脉给药一次，每日4次达到药物浓度高峰，以利于通过血脑屏障。注意各种抗生素的使用要求，如青霉素应在稀释后1小时内输完，防止破坏过多，影响疗效；高浓度的青霉素须避免渗出血管外，防止组织坏死。了解所用药物的不良反应，并注意观察，尤其注意观察氯霉素的骨髓抑制作用，定期作血象检查；新生儿尤其早产儿，不用氯霉素，因其肝脏解毒功能差，易出现灰婴综合征。注意静脉用药的配伍禁忌；静脉输液时速度不宜太快，以免加重脑水肿；保护好静脉血管，保证静脉输液通畅；记录24小时出入水量等。

    3.保证营养供应 根据患儿需要制定合理的饮食计划，给予高热量、高蛋白、高维生素、清淡、易消化的流质或半流质饮食。少量多餐，每日4～6次，以减轻胃的饱胀感，并防止呕吐发生。注意食物的调配，鼓励家长带患儿喜欢的食物，以增加病人的食欲。频繁呕吐不能进食者，应注意观测呕吐情况并静脉输液，维持水电解质平衡。

  4.防止外伤  惊厥时患儿的护理参照本章第四节“小儿惊厥”。呕吐后帮助患儿漱口，保持口腔清洁，及时清除呕吐物，减少不良刺激。做好皮肤护理，及时清除大小便，保持臀部干燥，适当使用气垫等，预防褥疮的发生。注意患儿安全，躁动不安时防坠床发生等。

5.心理护理  向患儿及家长介绍本病虽然很重，但大部分仍能痊愈，使其树立战胜的信心。多给予安慰、关心和爱护，减轻焦虑感。

【健康教育】

  1. 必须加强卫生知识的大力宣传，积极锻炼身体，预防细菌引起的上呼吸道感染，接种各种疫苗，增强机体的免疫力，减少化脓性脑膜炎的发生。

  2. 对患儿及家长根据其接受程度，介绍病情、用药原则、护理方法，使其主动配合，及时解除患儿不适。

3.对恢复期和有神经系统后遗症的患儿，应进行功能训练，指导家长根据不同情况给予相应护理，促使病情尽可能的康复。

二、PPT

三、视频

四、课后测验