第二节 麻疹

 

麻疹（measles）是由麻疹病毒引起的急性呼吸道传染病，临床上以发热、上呼吸道炎、结膜炎、口腔麻疹黏膜斑（Koplik’s spot）及全身皮肤斑丘疹为主要表现。麻疹是儿童最常见的急性呼吸道传染病之一，传染性很强。接种麻疹减毒活疫苗可预防其流行。近年麻疹的不典型病例，如大龄儿童和6个月以下婴儿麻疹增多。

【病因及发病机制】

麻疹病毒属副黏液病毒科，存在于发病初期的血液、眼和鼻咽分泌物及大小便中。病毒不耐热，对日光和消毒剂敏感，在低温下能长期保存。

麻疹病毒侵入呼吸道上皮细胞及局部淋巴结，在这些部位繁殖，引起局部炎症和发热。同时少量病毒侵入血液形成第一次病毒血症，被单核细胞吞噬后大量繁殖再次侵入血液，引起第二次病毒血症，出现高热和皮疹。出疹后第二天血清抗体100%阳性，故皮疹出现后病毒复制减少，以后渐愈。

【流行病学】

麻疹患者是唯一传染源，在前驱期和出疹期患者口、鼻、咽、气管及眼部的分泌物中均含有麻疹病毒，主要通过喷嚏、咳嗽和说话等由飞沫传播。从接触麻疹后7天至出疹后5天均有传染性，如合并肺炎，传染期可延长至出疹后10天。麻疹传染性很强，易感者接触后90%以上可发病。感染后大多能获得终身免疫。生后6个月内婴儿可从胎盘得到来自母体的特异性抗体。1～5岁小儿发病率最高。麻疹减毒活疫苗使用后发病率下降，但免疫力不持久，近年6个月内婴儿、年长儿及青年人中发病增多。

【临床表现】

1.潜伏期 6～18天，接受过免疫者可延长至3～4周。

2.前驱期 也称为出疹前期，一般为3～4天，主要表现为发热、上呼吸道炎和麻疹黏膜斑。体温多为中度以上发热，伴有头痛、流涕、咳嗽、喷嚏，与上呼吸道感染不易区别，但结膜充血、畏光流泪、眼睑浮肿是本病特点，在下睑边缘有一条明显充血横线（Stimson线），对诊断极有帮助。出疹前24～48小时在下磨牙相对应的颊黏膜上，可出现0.5 cm～1 cm大小白色的麻疹黏膜斑，周围有红晕，出疹后1～2天迅速消失。同时可伴有精神萎靡、腹痛、呕吐、腹泻等。

3.出疹期 一般3～5天。皮疹先出现于耳后发际，2～3天渐延及面、颈、躯干、四肢及手心足底。皮疹初为淡红色的斑丘疹，直径约2 mm～4 mm，散在分布，伴有痒感。继而皮疹增加，融合成片，颜色加深呈暗红。严重时皮肤、颜面水肿，疹间可见正常皮肤。全身中毒症状加重，体温增高，可因高热引起谵妄、嗜睡。可伴有全身淋巴结、肝、脾肿大。咳嗽加剧，肺部可闻湿性啰音，X线检查肺纹理增多。

4.恢复期 一般3～5天。皮疹按出疹顺序消退，同时有米糠样脱屑及褐色色素沉着，1～2周消退，若无并发症发生，体温下降，全身症状好转。

少数病人，病程不典型。有一定免疫力者呈轻型麻疹，症状轻，无黏膜斑，皮疹稀且色淡，疹退后无脱屑和色素沉着。体弱多病，护理不当者呈重型麻疹，中毒症状重，持续高热，皮疹密集融合，血小板减少，鼻、消化道等黏膜出血，常有并发症或皮疹骤退、四肢冰冷、血压下降等循环衰竭表现，死亡率高。注射过减毒活疫苗的患者可出现没有典型的黏膜斑和皮疹的无皮疹型麻疹^［1］。

在麻疹病程中可有肺炎、中耳炎、喉炎、气管及支气管炎、脑炎、心肌炎、营养不良和维生素A缺乏等并发症，可使原有的结核病恶化。

【治疗要点】

目前无特异性药物，治疗原则是加强护理，对症治疗，预防感染。麻疹患儿对维生素A的需求量加大，应予补充维生素A10～20万U，共2天。

【常见护理诊断与评估】

1.体温过高 与病毒血症、继发感染有关。

评估患儿体温情况，注意热型、发热程度、与出疹的关系。

2.皮肤完整性受损 与麻疹病毒感染有关。

评估皮疹数量、分布、颜色、出疹顺序等，了解有无麻疹病人接触史、预防接种史、既往有无出疹病史 。
    3.营养失调 低于机体需要量与消化吸收功能下降、高热消耗增多有关。

评估患儿有无食欲下降、腹痛、恶心、呕吐、腹泻、发热等症状。评估有无眼结膜干燥、角膜软化。

4.有感染的危险 与免疫功能下降有关。

评估有无持续高热、声嘶、呼吸困难、发绀、肺部啰音等症状。注意评估血常规白细胞总数及中性粒细胞、X线胸片的改变。

5.潜在并发症 肺炎、喉炎、脑炎、心肌炎。

评估有无咳嗽加剧、发绀、呼吸困难、三凹征、肺部啰音增多等呼吸道感染表现；监测心率、心律、心音，评估是否合并心肌炎；注意有无惊厥、嗜睡、昏迷等脑炎症状。

【护理措施】

1.维持正常体温 绝对卧床休息至皮疹消退，体温正常。保持室内空气新鲜，室温18～22 ℃，湿度50 %～60 %。监测体温，高热可予物理降温，如减少盖被、温水擦浴，慎用退热剂，忌用乙醇擦浴、冷敷，以免影响出疹，导致并发症。    

2.保持皮肤黏膜的完整性

⑴加强皮肤护理：保持床单整洁干燥及皮肤清洁，每日用温水擦浴更衣1次，腹泻患儿注意臀部清洁，勤剪指甲，防抓伤皮肤继发感染。

⑵加强五官护理：常用生理盐水清洗双眼，滴抗生素眼药水或眼膏，可服用维生素A预防干眼病。防止呕吐物或泪水流入外耳道发生中耳炎。保持呼吸道通畅，及时清除鼻痂，翻身拍背助痰排出。加强口腔护理，多喂开水，可用生理盐水或朵贝氏液含漱。

3.保证营养的供给 发热期给予清淡易消化的流质饮食，如豆浆、牛奶、稀粥、蒸蛋等，无需忌口，少量多餐，以增进食欲，利于消化。多喂开水及热汤，有利于退热、排毒、透疹。恢复期给予高蛋白、高维生素的食物。

4.密切观察病情 出疹期如出疹不畅、疹色暗紫、持续高热、咳嗽加剧、发绀、呼吸困难、肺部啰音增多，多为并发肺炎表现。患儿出现频咳、声嘶、吸气性呼吸困难、哮吼样咳嗽、三凹征，为并发喉炎的表现。出现嗜睡、惊厥、昏迷为脑炎表现。出现并发症应给予相应的护理。

5.预防感染的传播

⑴管理好传染源：对患儿呼吸道隔离至出疹后5天，有并发症者延长至出疹后10天。接触的易感儿隔离观察21天。

⑵切断传播途径：病室通风换气，空气消毒，患儿衣被及玩具暴晒2小时，减少不必要的探视，预防继发性感染。流行期间不带易感儿童去公共场所。

⑶保护易感儿童：①主动免疫，对8个月以上未患过麻疹的小儿接种麻疹减毒活疫苗，接种后12天血中出现抗体，故易感儿接触麻疹小儿2天内接种有预防效果。②被动免疫：对年幼、体弱的易感儿肌注人血丙种球蛋白或胎盘球蛋白，接触后5天内注射可免于发病，6天后注射可减轻症状，有效免疫期3～8周。