第三节 水痘

 

水痘（varicella，chickenpox）是由水痘-带状疱疹病毒引起的急性传染病。以皮肤黏膜分批出现的皮肤黏膜斑疹、丘疹、疱疹和结痂、全身症状轻微为特征。是一种传染性极强的儿童期出疹性传染病。感染后一般可获得持久免疫，但可发生带状疱疹。

【病因与发病机制】

水痘-带状疱疹病毒属DNA病毒。该病毒在外界环境中生活力弱，不耐高温和酸，对乙醚敏感，不能在痂皮中存活。

水痘病毒经口、鼻侵入人体，在呼吸道黏膜细胞中繁殖，然后产生病毒血症，引起疱疹。水痘分批出现与病毒间歇性播散有关。疱疹只限于表皮的棘状细胞层，愈后不留疤痕，黏膜病变与皮疹类似。

【流行病学】

本病一年四季都可发病，以冬春季节高发。水痘病人是唯一的传染源，病毒存在于患儿的鼻咽部分泌物和疱疹液中，经飞沫传播和直接接触传播。出疹前1天至疱疹结痂时均有传染性。易感人群一般为1～6岁，传染性极强，易感者接触后90%发病。对水痘易感的儿童与患带状疱疹的成人密切接触后可发生水痘。患水痘后可获持久性免疫力。

【临床表现】

1.潜伏期14～16日，有时达3周。
　　2.前驱期 症状轻微，年长儿可有低热、头痛、乏力、食欲不振、咽痛等上呼吸道感染症状。持续1～2天。
　　3.出疹期发热1天后出皮疹，首发于头皮、面部或躯干，后至肩、四肢，呈向心性分布，皮疹的性状按红色斑疹、丘疹、疱疹、结痂的顺序演变。疱疹呈椭圆形水滴样，3～5 mm大小，周围有红晕，24小时内水疱的疱液由清亮变为混浊，疱壁薄易破，瘙痒感重，疱疹2～3天左右在中心出现脐凹，迅速结痂，愈后多不留瘢痕。水痘出疹的特点是连续分批出现，在同一部位可同时有不同形态的皮疹。部分患儿疱疹可发生于口腔、咽喉、结膜和阴道黏膜，破溃后形成溃疡。
　　水痘为自限性疾病，一般10日左右自愈。少数体质很弱或正在应用肾上腺皮质激素的小儿可高热，疱疹密布全身，发生出血性皮疹或大疱型疱疹，常伴血小板减少，皮肤黏膜出现瘀点和瘀斑，病死率高。孕妇患水痘，在妊娠早期可致先天性水痘综合征，引起胎儿锯齿形的瘢痕性皮肤病变（叶痕）、肢体萎缩、白内障、视神经萎缩及智力低下等畸形或死胎。如产前或分娩后1周感染水痘，新生儿常于生后4～5天发病，病情多严重，易形成播散性水痘，病死率高达30%^[1]。

水痘可并发皮肤细菌感染，以金黄色葡萄球菌和A族链球菌感染最常见，可表现为脓疱疮、蜂窝组织炎等。神经系统可有水痘后脑炎、面神经瘫痪、瑞氏综合征（Reye syndrome）等并发症。少数病例可发生原发性水痘肺炎、心肌炎、肝炎、肾炎、关节炎及睾丸炎等。

【实验室及其他检查】
　　血象白细胞正常或低，如升高表明可能有继发细菌感染。疱疹刮片有多核巨细胞及核内包涵体。出疹1～4天后出现抗体，2～3周后滴度增高4倍以上即可确诊。
　　【治疗要点】

主要是对症治疗。及早使用抗病毒药物，如阿昔洛韦。正在应用免疫抑制剂、糖皮质激素的患儿，在不影响治疗的情况下尽快减量或停药。给予人血丙种球蛋白及血浆支持治疗，以减轻症状和缩短病程。
　　【常见护理诊断与评估】

1. 皮肤完整性受损 与水痘病毒、继发细菌感染有关。

评估皮疹情况，如出疹顺序、分布、形态及颜色。了解有无水痘病人接触史、既往有无类似病史、水痘疫苗接种史。
    2.有感染的危险 与皮肤受损有关。
    评估有无脓性疱疹液、皮肤粘膜红肿溃烂，注意周围血有无白细胞总数与中性粒细胞

增高。

3.  潜在并发症 肺炎、脑炎。

评估有无发热、咳嗽、气促、发绀、呼吸困难、肺部啰音等肺炎表现；评估有无惊厥、

意识障碍、肢体活动障碍等脑炎症状。

【护理措施】

　　1.恢复皮肤的完整性 室温适宜，衣被不宜过厚，勤换内衣，保持皮肤清洁，防止继发感染。剪短指甲，婴幼儿可戴并指手套，以免抓伤皮肤，继发细菌感染或留下瘢痕。皮肤瘙痒吵闹时，设法分散其注意力，或用温水洗浴，局部涂0.25% 冰片炉甘石洗剂或5% 碳酸氢钠溶液，亦可遵医嘱口服抗组织胺药物。疱疹破溃时涂1%甲紫，继发细菌感染者局部用抗生素软膏，或遵医嘱给抗生素口服控制感染。
　　2.病情观察 注意观察精神、体温、食欲及有无咳嗽、呕吐等，及早发现并发症，并予以相应的治疗及护理。有口腔疱疹溃疡影响进食，应于补液。有高热可用物理降温或适量退热剂，避免使用阿司匹林，以免增加瑞氏综合征的危险。 

3.避免使用肾上腺皮质激素 应用激素（包括激素软膏）治疗其他疾病的患儿接触水痘病人，应72小时内注射大剂量丙种球蛋白或水痘-带状疱疹免疫球蛋白，可起到预防作用或以期减轻病情。如已发生水痘，肾上腺皮质激素类药物应争取在短期内减量，逐渐停药。

4.预防感染的传播

⑴管理传染源：无并发症的患儿多在家隔离治疗，至疱疹全部结痂或出疹后7日止。托幼机构中若发现水痘患儿应检疫3周。
　　⑵保护易感人群：体弱、应用大剂量激素、免疫缺陷者及母亲在分娩前5天或新生儿生后2天患水痘，应在接触水痘后72小时内给予水痘-带状疱疹免疫球蛋白（VZIG）或恢复期血清肌肉注射，可起到预防或减轻症状的作用。孕妇如患水痘，终止妊娠是最好的选择。目前国内开始使用水痘-带状疱疹病毒减毒活疫苗，效果满意，接触水痘患儿后立即应用，保护率可达94.1%^[1]。