第四节 小肠内消化
食物在小肠内的消化是全面的和最后的消化。因为在小肠内，食物受到胰液、胆汁和小肠液的作用，各种需要消化的营养成分均最后分解为可被吸收的小分子物质。小肠还是营养物质吸收的主要场所。小肠的运动对促进化学性消化和吸收都有重要作用。一般食物在小肠内停留3～8h。食物通过小肠后，消化过程和吸收过程基本完成。
一、胰液及其作用
胰液是胰腺的外分泌物，分泌后经胰腺导管流入十二指肠。它是一种消化力很强的消化液。
（一）胰液的性质、成分
胰液是无色的碱性液体，pH值为7.8～8.4，正常成人每日分泌1～2L。胰液的无机成分中以碳酸氢盐为最重要，它是胰腺的小导管管壁细胞分泌的。胰液的消化酶则由胰腺腺泡细胞分泌，胰液的消化酶包括：胰淀粉酶、胰脂肪酶、胰蛋白酶原和糜蛋白酶原。
（二）胰液的作用
1.碳酸氢盐
碳酸氢盐能中和进入十二指肠的胃酸，使肠黏膜免受强酸的侵蚀，并形成适宜小肠内多种消化酶活动的碱性环境（最适pH值为7.0～8.0）。
2.胰淀粉酶
胰淀粉酶是以活性形式分泌的，最适pH值为6.7～7.0。胰淀粉酶可分解淀粉为麦芽糖。
3.胰脂肪酶
胰脂肪酶是消化脂肪的主要消化酶，最适pH值为7.5～8.5。胰脂肪酶可分解脂肪为甘油、脂肪酸和少量的甘油一酯。若胰脂肪酶缺乏，将引起脂肪消化不良。
4.胰蛋白酶原和糜蛋白酶原
胰蛋白酶原和糜蛋白酶原刚分泌出来时都是无活性的酶原形式。肠液中的肠激酶、盐酸、胰蛋白酶、组织液等，均可使胰蛋白酶原活化。糜蛋白酶原由胰蛋白酶激活。
胰蛋白酶和糜蛋白酶的作用极相似，都能分解蛋白质为月示和胨。这两种酶联合作用，可水解蛋白质为小分子多肽和氨基酸。糜蛋白酶还有凝乳作用。
由于胰液中含有三种主要营养物质的消化酶，因而在化学性消化中的地位至关重要。当胰液缺乏时，食物中的脂肪和蛋白质不能完全消化，从而影响吸收。
知识链接
急性胰腺炎发病机制和临床表现
暴饮暴食会引起胰液大量分泌，如果再加上胰液排出受阻，胰管内压力增高，胰液就会逸出胰管或腺泡壁，胰液会把胰腺本身甚至周围的组织都当做“食物”那样来消化，从而引起严重的后果——急性胰腺炎。引起胰液排出受阻的原因：大量饮酒会引起十二指肠炎、十二指肠乳头水肿、胆道口括约肌痉挛，使胰液排出受阻；胆道感染、胆石症亦可影响胰液排出，这是因为胰管和胆管是通过共同的出口通往十二指肠的；还有，如果蛔虫从十二指肠钻进胰管，也会造成胰管梗阻。
急性胰腺炎是一种严重的腹部急症，一旦发病，最显著症状是剧烈腹痛。通常，急性胰腺炎多在暴饮暴食后2h左右发病，部分患者可在暴饮暴食后数小时发病。开始时疼痛多在中上腹，少数可以在左上腹部、右上腹部或脐部出现疼痛，疼痛表现为钝痛、钻痛、刀割痛或绞痛，呈阵发性加剧。继而，疼痛表现为持续性剧痛。疼痛可向左背部和左肩部放射，也可向左腰部放射，患者痛苦难忍，并可有恶心、呕吐、发热、黄疸等症状。如果是急性坏死出血型胰腺炎，病情尤其危急，患者皮肤呈斑状青紫，出现四肢湿冷、脉搏细弱、血压下降，患者常发生休克，甚至猝死。
二、胆汁
（一）胆汁的性质、成分
胆汁（bile）是由肝分泌的。成人每日分泌胆汁800～1000mL。胆汁较浓稠，味苦，其颜色取决于胆色素的种类和浓度，胆汁颜色可由金黄色至深绿色。胆汁分为肝胆汁和胆囊胆汁两种类型。肝胆汁为金黄色或橘黄色，呈弱碱性（pH值约为7.4）。胆囊胆汁因浓缩而颜色变深，同时由于胆汁中的碳酸氢盐被吸收而呈弱酸性（pH值约为6.8）。
胆汁的成分较复杂，除水分外，还有胆色素、胆固醇、卵磷脂及血浆中的各种无机物。胆色素是血红蛋白的分解产物。胆汁属于肝的排泄物。胆盐是各种结合胆酸所形成的钠盐的总称。胆盐排入小肠后，大部分由小肠重吸收入血，再到肝内组成胆汁，这一过程称为胆盐的肠肝循环。重吸收的胆盐能促进胆汁分泌，称为利胆作用。未被重吸收的胆盐则进入大肠，经细菌作用后，从粪便中排出。胆汁中的胆固醇是脂肪的代谢产物。当胆汁中的胆固醇过多或胆盐相对减少时，胆固醇易于沉积而形成胆结石。
（二）胆汁的作用
胆汁中不含消化酶，其消化作用主要是依赖胆盐。
1.促进脂肪的分解
胆汁中的胆盐、胆固醇和卵磷脂有乳化作用，能降低脂肪的表面张力，使脂肪乳化成微滴分散于水中，这样便增加了胰脂肪酶与脂肪的接触面积，使消化作用大大加强。
2.促进脂肪的吸收
胆盐因其分子结构的特点，当达到一定浓度后可聚合形成微胶粒。肠腔中脂肪的分解产物，如脂肪酸、甘油一酯均可渗入到微胶粒中，形成水溶性复合物（混合微胶粒）。因此，胆盐能将不溶于水的脂肪的水解产物，运送到肠黏膜表面，从而有利于脂肪消化产物的吸收。
3.促进脂溶性维生素的吸收
胆汁通过促进脂肪分解产物的吸收，也可将脂溶性维生素（包括维生素A、维生素D、维生素E、维生素K等）溶解于微胶粒中而被吸收。
4.维持小肠内的弱碱性环境
胆汁中的水和碳酸氢盐对胃酸具有稀释中和作用，同胰液一起维持小肠内的弱碱性环境，从而保证各种胰液的消化酶的作用充分发挥。
5.利胆作用
胆盐重吸收后可直接刺激肝细胞分泌胆汁。
总之，胆汁对于促进脂肪的消化和吸收都有重要意义，当胆道阻塞、胆汁排出困难时，可造成脂肪的消化和吸收不良，以及脂溶性维生素的吸收障碍。
（三）胆囊的功能
肝不断地分泌胆汁，但胆汁排入十二指肠则是间断的。在非消化期间，壶腹括约肌收缩，胆囊壁平滑肌舒张或只有微弱的收缩，胆汁便流入胆囊中储存。胆囊的容积约为50 mL，由于胆囊可吸收胆汁中的水分和无机盐，可使肝中的胆汁浓缩4～10倍，因而增加了储存的效能。在消化期间，壶腹括约肌舒张，胆囊产生有力的节律性收缩，胆囊胆汁便与肝胆汁一同排入十二指肠。
知识链接
肠肝循环
肠肝循环指经胆汁或部分经胆汁排入肠道的药物，在肠道内重新被吸收，经门静脉又返回肝的现象。此现象主要发生在经胆汁排泄的药物中，有些由胆汁排入肠道的原型药物，如毒毛旋花苷G，极性高，很少能再从肠道吸收，而大部分从粪便排出。有些药物如氯霉素、酚酞等在肝内与葡萄糖醛酸结合后，水溶性增高，分泌入胆汁，排入肠道，在肠道细菌酶作用下水解释放出原型药物，又被肠道吸收进入肝。动物实验显示，抗菌药物抑制肠道细菌后，可降低某些药物的肠肝循环。肠肝循环可使药物在体内停留时间延长，药物在体内停留时间延长多少取决于进入肠肝循环的药物含量与给药量的比例。
三、小肠液及其作用
（一）小肠液的性质、成分
小肠液是由十二指肠腺和小肠腺分泌的弱碱性液体，pH值约为7.6，渗透压与血浆相等，成人每日分泌量为1～3L。其中除水外，小肠液还含有无机盐、黏蛋白和肠激酶。小肠液中还有脱落上皮细胞所释放的肽酶、麦芽糖酶和蔗糖酶。
（二）小肠液的作用
小肠液是分泌量最大的消化液，主要成分为水。它能够充分稀释食物，降低渗透压，促进吸收，其碱性成分有中和胃酸、保护肠黏膜的作用。小肠液中的肠激酶可激活胰蛋白酶原。
四、小肠的运动
（一）小肠的运动形式及意义
小肠的运动形式主要有如下几种。
1.紧张性收缩
小肠平滑肌也存在着一定程度的紧张性收缩，使小肠保持一定的形态和位置。当小肠平滑肌紧张性降低时，小肠腔易于扩张，小肠内容物的混合与推进减慢；反之，当小肠平滑肌紧张性增强时，小肠内容物的混合与推进加快。
2.分节运动
分节运动（图6-4）是一种以环行肌为主的节律性收缩和节律性舒张的运动。当一段小肠做分节运动时，在该段肠道上，相距一定间隔的几处环行肌同时收缩，将食糜分割成许多节段，随后，原来收缩处舒张，原来舒张处收缩，使原来的食糜节段分为两半而邻近的两半则合拢，形成一个新的节段，如此反复进行。
图6-4 小肠的分节运动
分节运动的作用在于使食糜与消化液充分混合，以利于化学性消化。分节运动还能增加食糜与肠黏膜的接触机会，以利于吸收。
3.蠕动
小肠蠕动的推进速度很慢，每个蠕动波将食物向前推进数厘米后即消失，但小肠蠕动可反复发生。小肠蠕动在进食后大大增加。此外，小肠还有一种进行速度很快（每秒推进2～25cm）且传播距离较远的蠕动，称为蠕动冲。蠕动冲可把食糜从小肠始端一直推送到小肠末端，有时还可推送到大肠。这种蠕动冲可由于进食时的吞咽动作，食糜进入十二指肠或由于泻药的作用而引起。
肠蠕动时，肠内容物（包括水和气体）被推动而产生的声音，称为肠鸣音。肠鸣音可用听诊器听取或用仪器记录下来。肠蠕动亢进时，肠鸣音频繁且较响；肠麻痹时，肠鸣音减弱甚至消失。临床上通过听肠鸣音，可粗略估计肠蠕动的强弱。
在小肠内，食物的化学性消化已经完成。在整个消化道内，淀粉、脂肪和蛋白质的化学性消化过程，可简示如下。
（二）回盲括约肌的功能
在回肠末端与盲肠交界处有约2cm长的一段，此段环形肌显著加厚，称回盲括约肌。回盲括约肌在平时保持轻度收缩状态，可阻止回肠内容物向直肠、结肠排放。当蠕动波到达回肠末端时，回盲括约肌舒张，回肠内容物进入盲肠。当回肠内容物充胀盲肠时，刺激肠黏膜引起回盲括约肌收缩。回盲括约肌这种活瓣样作用，一方面可防止回肠内容物过快地进入大肠，从而延长食糜在小肠内的停留时间，有利于小肠内容物彻底消化吸收；另一方面可阻止大肠内容物反流进入回肠。
