第一节概述

清热药是以清解里热为主要作用的药物。里热证，是由外邪内传入里化热，或因内郁化热所致的一类证候群，如温热病高热、痢疾、痈肿疮毒、以及目赤肿痛、咽喉肿痛等。相当于现代医学中的急性传染病，也包括一些非感染性疾病，如变态反应性疾病、白血病和某些心血管疾病等。里热证根据其性质的不同可分为实热和虚热两大类。实热证又可进一步分为气分热、血分热、湿热和热毒疮疡等各种类型。

根据清热药的主要性能，大体分为清热泻火药、清热凉血药、清热燥湿药、清热解毒药和清虚热药五类，主要药理作用如下：

1.抗病原微生物 病原微生物可视为外邪，是引起各种感染、炎症性疾病的主要因素。

⑴抗菌：本类药物中的大多数药物和清热药复方都有一定的抗菌作用，但其抗菌范围和抗菌强度各不相同，如金银花、连翘、黄芩、黄连、大青叶、板蓝根、鱼腥草、苦参等对革兰阳性菌(如金黄色葡萄球菌、溶血链球菌、肺炎双球菌等)、革兰阴性菌(如大肠杆菌、变形杆菌、痢疾杆菌、伤寒杆菌、脑膜炎双球菌等)都有一定的体外抑制作用，其中黄连、秦皮、银花、知母、黄芩、黄柏及黄连解毒汤、龙胆泻肝汤等对淋病双球菌的抑制作用较强；知母、蒲公英、黄柏有抗变形链球菌作用；黄连、黄芩、秦皮等对幽门和空肠弯曲杆菌有抑制作用。抗菌的有效成分有小檗碱、黄芩素、氯原酸、异氯原酸、木犀草素、癸酰乙醛、秦皮乙素、紫草素、苦参碱和穿心莲内酯等，这些有效成分为清热药的深入研究奠定了物质基础。

清热药除体内试验有效外，也得到一些体外试验的印证。黄连解毒汤对实验性细菌性腹膜炎、黄连素对实验性败血症和清热药组成的清解剂对家兔大肠杆菌性腹膜炎等均有明显的治疗效果。在研究抗菌作用时，必须注意排除和严格控制各种干扰因素。用含药血清进行体外抑菌试验是研究中药抗菌作用的方法之一。

本类药物的抗菌作用与临床疗效存在差异，如穿心莲内酯、苦参、白花蛇舌草等临床有效，而体外抑菌试验无效。相反，有的清热药体外试验有效(穿心莲水溶性黄酮部分)而进人体内后却无效；复方也有类似情况。因此，单纯以抗菌作用解释清热药的作用是不够的。但也不能否认清热药在治疗感染性疾病中的重要地位。如近年来的研究发现，黄连、蒲公英、土槿皮及黄柏复方等在低浓度时就可破坏细菌超微结构，从膜的损伤至核膜、线粒体的破坏；黄柏复方还能消除白色念珠菌在卡那霉素处理小鼠肠道的定居，这些研究，对揭示清热药的抗感染机理具有重要意义。

⑵抗病毒：体外试验和临床实践都证明，多种清热药及其复方对多种病毒有一定的抑制作用，如银花、连翘、黄芩、牡丹皮、赤芍、大青叶、板蓝根、鱼

腥草、地骨皮、紫草、野菊花、射干、青蒿素等对流感病毒亚甲型、京科68-1株有明显的抑制作用；蒲公英、败酱草、夏枯草、赤芍、银花等对单纯疱疹病毒有抑制作用；大青叶对乙脑病毒、腮腺炎病毒以及赤芍对副流感病毒、肠道病毒均有一定的抑制效果；夏枯草、栀子、蚤休、半枝莲等对乙型肝炎病毒有效；黄芩、赤芍、马勃、大青叶、蒲公英、板蓝根、半枝莲、知母、连翘、鱼腥草等对乙肝抗原有抑制作用；苦参碱有抑制乙肝病毒复制等作用。近年来还发现黄连、黄芩、生地、蒲公英还能诱生干扰素，阻碍病毒复制。紫花地丁、黄连、紫草、穿心莲、金银花、螃蜞菊、夏枯草等还有抑制艾滋病毒(HIV)作用，黄芩对HIV逆转录酶的抑制作用也很强。

2．抗毒素 清热药有明显的直接和间接抗毒素作用。

⑴直接作用：清热药具降解内毒素作用。清热药中银花、连翘、蒲公英、败酱草等有抗内毒素的作用，龙胆泻肝汤能明显降低实验性内毒素血症动物血浆中内毒素的含量；清热药复方“清解灵”(白头翁、蒲公英、败酱草、大黄、甘草)、“热毒清”(金银花、蒲公英、大青叶、鱼腥草)等能直接破坏和降解内毒素的形态结构，使其失去毒性。如经“清解灵”处理过的内毒素与多粘菌素B处理过的内毒素从电镜下观察到两者结构变化相同，使内毒素的链状盘绕结构崩解呈板状或短片状。热毒清还对内毒素所致的溶酶体膜损伤有保护作用。清热药具有拮抗外毒素作用。外毒素是细菌分泌到体外的物质，毒力大，对机体组织有选择性的毒害作用，小檗碱能使霍乱弧菌毒素所致腹泻潜伏期延长以及腹泻程度减轻，显示其抗外毒素的作用。

⑵间接作用：降低细菌的毒力。抗透明质酸酶作用，清热药如射干等有抗透明质酸酶的作用，阻止细菌、毒素在结缔组织中的扩散，间接降低细菌的毒力。抑制凝固酶的形成，黄芩、知母、牡丹皮及黄连上清丸在低于抑菌浓度时能抑制凝固酶的形成，有利于细菌在体内的消灭。

知识链接

清热药治疗“里热证”最重要的药理基础就是抗菌、抗病毒和抗毒素作用。病原菌产生的毒素分为外毒素和内毒素两种。内毒素是当革兰阴性细菌死亡溶解或用人工方法破坏菌细胞后细胞壁中释放出来的一种脂多糖。当细菌内毒素进入血液后会引起的反应为发热（所以内毒素又称为热原）、绝大多数被革兰阴性菌感染的患者血流中白细胞总数都会增加、严重时会发生内毒素休克。外毒素是革兰氏阳性细菌和某些革兰氏阴性细菌分泌或者死亡溶解后释放出来的一种蛋白质。外毒素毒性强，对组织细胞有选择性毒害作用，会引起强烈特殊的临床表现，如白喉棒状杆菌产生的白喉毒素，易结合在外周神经末梢、心肌等处，抑制细胞中蛋白质的合成，从而导致外周神经麻痹和心肌炎等。

 

3．解热 发热是温热病的主要症状，患者体温的变化也是临床观察药效和病情发展的重要特征。细菌、病毒、内毒素均可引起内热源释放而致热，清热药中大部分药物和方剂均有明显的解热作用，如石膏、知母、水牛角、羚羊角、黄芩、黄连、银花、鱼腥草、大青叶、板蓝根、地骨皮、紫草、穿心莲、青蒿、白虎汤、清瘟败毒饮、黄连上清丸等均有较好的退热作用，清热药的退热作用与解表药和西药阿司匹林有所不同，清热药退热时一般不伴有明显发汗，提示解热机理与其有所不同。

 

课堂活动

解表药和部分清热药都有解热作用，他们的作用机制相同吗？有何不同之处？

 

4．抗炎 炎症是产生里热证候的重要原因。清热药对炎症反应均有抑制作用。穿心莲、秦皮等能明显兴奋垂体-肾上腺系统的作用；黄芩、紫草、鱼腥草等对环氧化酶、脂氧化酶二途径多种产物生成有抑制作用；紫草素能抑制白三烯B4的合成。这可能是其抗炎、解毒、解热作用的主要机制。

5．对免疫功能的影响 机体免疫功能低下是外界致病因素侵入的重要条件；免疫功能异常是多种自身免疫性疾病的原因，清热药对机体免疫功能有很明显的影响，具体表现为：

⑴对非特异性免疫功能的影响：增加白细胞数，促进白细胞和单核巨噬细胞的吞噬功能，如蒲公英、银花、生地、丹皮、鱼腥草、野菊花、穿心莲等。提高体内自身的抗菌物质，如鱼腥草能提高体内溶菌酶的活性和血浆备解素的水平。以清热药组成的一些复方能使血清总补体水平增加。

⑵对特异性免疫功能的影响：山豆根、黄连、黄芩、蒲公英、银花等可提高淋巴细胞的转化率和玫瑰花结反应，呈现促进细胞免疫作用。白鲜皮和黄连解毒汤等对细胞免疫具有明显的抑制作用。此外，氧化苦参碱、紫草萘醌、穿心莲内酯、青蒿素、丹皮酚及白鲜皮、鱼腥草、黄芩等均具有抗过敏作用。黄柏、白鲜皮和黄连解毒汤有抑制体液免疫的作用。

清热药对免疫功能的影响与免疫抑制剂糖皮质激素不同，清热药只对免疫过程的某个环节有效，而糖皮质激素对多个环节均有影响。

6．抗肿瘤 “清热解毒”是中医治疗恶性肿瘤的基本治则，广豆根、青黛、

紫草、苦参、知母、半枝莲、白花蛇舌草、地骨皮、穿心莲、青蒿素、赤芍和六味地黄汤等对多种实验性癌肿有明显的抑制作用。对39种清热解毒类中药水提液对人早幼粒白血病细胞株(HL-60)杀伤作用的观察，表明25种中药对靶细胞有明显的杀伤作用。近年来，中药中常用的抗癌方药有抗癌乙丸(山豆根、草河车、夏枯草、白藓皮、败酱草、黄药子)、清瘤片(草河车、肿节风、山豆根、半枝莲、白花蛇舌草等)等，均有一定的抗癌效果。

7.消除自由基 自由基是体内的有“毒”物质，可视为内毒，因此中医所说的“毒”不仅包括细菌、病毒、毒素，也包括自由基。研究证实，清热药复方“热毒清”有较强的清除自由基的作用，并认为致病菌和内毒素在体内可诱发自由基。即可谓“外毒入内，内毒中生”，从以上事实说明，清热方药既能清外毒，又能清内毒。其清除自由基的机制尚待深入研究。

此外，黄芩、羚羊角、赤芍、丹皮有镇静、抗惊厥作用；知母有抗血小板聚集作用；黄连、黄芩、丹皮有降压作用；黄芩、连翘、蒲公英、栀子等有保肝作用；生地黄有强心作用；秦皮、黄连、苦参、马齿苋有利尿作用；黄连、黄柏有抑制胃肠运动的作用；七叶一枝花、穿心莲、龙葵还有抗蛇毒作用。常用清热药的主要药理作用见表6-1。

表6-1清热药的主要药理作用总括表

                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                  

分类	药物	抗病   原体	抗   毒素	抗炎	解热	抗   肿瘤	调节   免疫	其他作用
清热   解毒	金银花	+	+	+	+	+	+	保肝利胆、降血脂、降血糖、抗氧化、抗血小板聚集
	连翘	+	+	+	+	+		镇吐、保肝、抗过敏
	大青叶	+	+	+	+	+	+	保肝利胆、抗血小板聚集
	板蓝根	+	+	+	+	+	+	抗氧化、抗血小板聚集
	鱼腥草	+	+	+	+		+	抗过敏、肾保护
	穿心莲	+	+	+	+	+	+	抗蛇毒、保肝利胆、抗血小板聚集、降血糖、抗心肌缺血、终止妊娠
	山豆根	+		+	+	+	+	保肝、抗心律失常、改善血液流变学、平喘、解痉、抗溃疡、中枢抑制
	青黛	+				+	+	保肝
	野菊花	+	+	+		+	+	降血压
	蒲公英	+	+			+	+	保肝、抗溃疡、抗氧化
清热   燥湿	黄芩	+	+	+	+	+	+	抗过敏、降脂、护肝、利胆、镇静、降压、抗氧化、抗血栓
	黄连	+	+	+		+	+	正性肌力、负性频率、降血压、抗心律失常、抑制血小板聚集、降血糖、抗溃疡
	黄柏	+		+	+			抗变态反应、降血压、抗溃疡、抗痛风
	苦参	+		+	+	+	+	抗心律失常、抗心肌缺血、抗溃疡、平喘
	龙胆草	+		+			+	保肝利胆、健胃、降血压
清热   凉血	牡丹皮	+		+	+	+	+	镇痛、抗过敏、降血糖、降血脂、抗动脉粥样硬化、抗心律失常、改善微循环、保肝、中枢抑制
	赤芍	+	+	+		+		抑制血小板聚集、降血脂、抗动脉粥样硬化、抗脑缺血、保肝、镇静、解痉、抗溃疡
	生地黄	+						对糖皮质激素的影响、抗衰老、对机体环苷酸系统反应性的调节作用
	紫草	+	+	+	+	+	+	抗过敏、镇静、保肝、止血、抗生育
清   虚热	青蒿	+	+	+	+	+	+	抗疟、利胆、镇咳、平喘
	地骨皮	+	+	+	+		+	降血糖、降血脂、兴奋子宫
	胡黄连	+						利胆