2019年大地保险学平险理赔指引

一、学平险保障范围

（一）、意外身故责任

被保险人自遭受该意外之日起一百八十日内以该意外为直接、完全原因而身故的，保险人按本合同载明的该被保险人的意外伤害保险金额给付意外身故保险金，同时本合同约定的对该被保险人的保险责任终止。

（二）、意外伤残责任

被保险人自遭受该意外之日起一百八十日内以该意外为直接、完全原因而导致《人身保险伤残评定标准及代码》中所列伤残之一的，保险人按《人身保险伤残评定标准及代码》中与该项伤残对应的给付比例和被保险人的意外伤害保险金额的乘积给付意外伤残保险金。

（三）、意外伤害医疗责任

在本保单年度内，被保险人每次遭受意外并在县级以上公立医保定点医院治疗，扣除被保险人已经从社会基本医疗保险或任何第三方（包括任何商业医疗保险）获得相关医疗费用补偿的，符合医保范围内的医疗费用按“（每次意外合理医疗费用-该被保险人的每次免赔额）×该被保险人的赔付比例”给付意外医疗保险金。

（四）、住院医疗责任

在本保单年度内，被保险人每次因疾病过等待期三十天（续保无等待期）后在县级以上公立医保定点医院治疗，扣除被保险人已经从社会基本医疗保险或任何第三方（包括任何商业医疗保险）获得相关医疗费用补偿的，符合医保范围内的医疗费用超过次免赔额人民币100元，除另有约定外，按下列约定的费用部分与对应比例的乘积，分级累进给付住院医疗保险金:

人民币100元以上至1,000元部分：50%，

人民币1,000元以上至5,000元部分：60%，

人民币5,000元以上至10,000元部分：70%，

人民币10,000元以上至30,000元部分：80%，

人民币30,000元以上部分 90%。

（五）、突发性急性病身故责任

被保险人在本保单年度内因突发急性病导致身故的，按保单的突发急性病身故保险金额给付身故保险金，同时本附加合同约定的对该被保险人的保险责任终止。

（六）、重大疾病责任

被保险人在本保单年度保险责任生效之日起经过九十日的等待期后（续保无等待期或者本合同另有约定的不在此限）患疾病，经县级以上公立医保定点医院的专科医生确诊而首次患本保单保障的重大疾病中列明的任意一种或者多种疾病的或者接受本合同保障的重大疾病中列明的任意一项或者多项手术的，按本保单的重大疾病保险金额给付重大疾病保险金，同时本合同约定的对该被保险人的保险责任终止。

二、学平险理赔材料

（一）、意外门诊类：

    1、门诊病历原件

    2、门诊发票原件（收据联）

    3、用药清单原件

    4、若做CT，需提供CT报告单、影像片

    5、出险人户口本复印件，父亲或母亲户口薄复印件，户主户口薄复印件或者出生证明（前面两种材料二选一）

    6、申请人身份证及银行卡正反面复印件（省内邮政、省内农行、省内建行、省内信用社、工行全国通用）

注：发票医院章要清楚（要盖收费章，不能只盖医院章），日期要与门诊记录一致、门诊病历、发票和清单上的姓名要与被保险人户口薄姓名一致。

（二）学平险住院类

    1、住院病案（入院记录、出院记录等医院存档材料）

    2、住院发票

    3、用药清单

    4、出险人户口薄复印件，父亲或母亲户口薄复印件，户主户口薄复印件或者出生证明（前面两种材料二选一） 

    5、申请人身份证及银行卡正反面复印件（省内邮政、省内农行、省内建行、省内信用社、工行全国通用）

注：1、以上提供的医院材料要原件加盖医院章，如果不是，已报销农保的，必须开农保结算单，所有医院材料要加盖农保章。

2、先天性疾病（疾病代码Q）及已患未治愈疾病不在报销范围。

（三）学平险身故、残疾、重大疾病类

1、伤残：《人身保险伤残评定标准及代码》标准的鉴定报告

2、死亡：医学死亡证明、户口注销证明、火化或丧葬证明以及公安局的意外事故证明、受益人身份证、授权委托书及授权委托书与人的人书合影、银行卡

3、重大疾病：专业医院确诊重大疾病的病理检查、血液检验及其他科学方法检验报告以及住院类材料

三、各险种责任免除

（一）、意外伤害主险责任免除：

主要责任免除：因下列任何原因造成被保险人身故或者伤残的，保险人不承担给付保险金的责任：

1、投保前已有的伤害；

2、投保人的故意行为；被保险人自致伤害或者自杀，但被保险人自杀时为无民事行为能力人的除外；

3、被保险人猝死；

4、从事违法犯罪活动或者拒捕，因被保险人挑衅或者故意行为导致争执、打斗而引发意外或者因此被攻击、被伤害或者被杀害；

5、未遵医嘱而私自服用、涂用或者注射药物，药物过敏，细菌或者病毒感染（意外导致的伤口感染不在此限），医疗事故；

6、怀孕（含宫外孕）、流产、分娩（含剖腹产）、避孕、绝育手术、治疗不孕症、人工受孕以及由此导致的并发症，但意外所致的流产、分娩不在此限；

7、从事潜水、跳伞、攀岩、探险、武术比赛、摔跤、特技、赛马、赛车或者蹦极以及其他风险程度类似的高风险活动，竞技性、职业性运动，但本合同另有约定的不在此限；

8、非因意外而下落不明；

9、任何生物、化学、核武器，核能装置造成的爆炸、灼伤、污染或者辐射，恐怖主义活动，邪教组织活动。

（二）、被保险人在下列任何期间遭受意外而致身故或者伤残的，保险人不承担给付保险金的责任：

1、醉酒或者受酒精、毒品、管制药品的影响期间；

2、被司法机关采取强制措施期间或者被判入狱期间；

3、精神和行为障碍(以世界卫生组织颁布的《疾病和有关健康问题的国际统计分类(ICD-10)》为准)或者癫痫发作期间，感染艾滋病（AIDS）或者感染艾滋病病毒（HIV阳性）期间；

4、酒后驾驶、无有效驾驶证驾驶或者驾驶无有效行驶证的机动交通工具期间；

5、战争、军事行动、暴动或者武装叛乱期间。

（三）、意外伤害医疗附加险责任免除：

主要责任免除：对被保险人发生的下列任何费用，保险人不承担给付保险金的责任：

1、因主险合同中列明的责任免除事项而发生的医疗费用或者与主险合同中列明的责任免除事项相关的医疗费用；

2、非直接用以治疗由意外引致的伤害而发生的费用，对已有伤害的治疗费用；

3、不符合当地城镇职工基本医疗保险规定的支/给付范围和标准的医疗费用；

4、矫形、洗牙、洁齿、整容、美容、心理咨询、体检、疗养、静养、康复治疗、健康护理、家庭病床治疗费用，修复、安装及购买残疾用具（包括但不限于特别支架、器材、轮椅、拐杖、义肢、助听器、义牙、义眼、配镜）费用，与购置移植器官、捐献器官、保存和运输器官相关费用，体外医疗装置或者器材费用，试验性治疗费用；

5、不必要的转院治疗引发的额外费用；

6、在境外医院、中外合资医院、民营医院、康复中心、联合诊所、特需（色）门诊、特需病房等非保险人指定或者认可的医疗机构发生的费用； (有该条款在责任免除就要求就诊医院为二级以上公立医院）

7、医疗费用中依法应当由第三者赔偿的部分，但第三者逃逸、失踪且虽经诉讼无可以执行的财产或者无赔偿能力的不在此限。

（四）、住院医疗附加险责任免除：

主要责任免除：下列任何原因造成被保险人身故、伤残或者发生医疗费用的，保险人不承担给付保险金的责任：

1、因主险合同中列明的责任免除事项而发生的医疗费用或者与主险合同中列明的责任免除事项相关的医疗费用；

2、不符合约定的当地社会基本医疗保险规定的支/给付范围和标准的医疗费用，在非社会基本医疗保险定点医疗机构发生的医疗费用，在主要为提供康复、护理、疗养、戒酒、戒毒或者相类似目的服务的医疗机构发生的医疗费用；

3、矫形、洗牙、洁齿、整容、美容、心理咨询、体检、疗养、静养、康复治疗、健康护理、家庭病床治疗费用，修复、安装及购买残疾用具（包括但不限于特别支架、器材、轮椅、拐杖、义肢、助听器、义牙、义眼、配镜）费用，与购置移植器官、捐献器官、保存和运输器官相关费用，体外医疗装置或者器材费用，试验性治疗费用；

4、不必要的转院治疗发生的额外费用；

5、非医疗所必须的住院发生的费用，包括但不限于被保险人的健康检查，以疗养、康复为主要目的的医疗行为；

6、治疗既往症（指在保险责任生效前被保险人已患有的疾病和症状，以及与此相关的任何疾病和症状），精神和行为障碍(以世界卫生组织颁布的《疾病和有关健康问题的国际统计分类(ICD-10)》为准)，先天性畸形、变形和染色体异常，遗传性疾病，性传播疾病，艾滋病（AIDS）或者感染艾滋病病毒（HIV阳性）发生的费用；

7、首次参加本保险或者非连续续保的，其成为本附加合同被保险人之日起三十日内发生的疾病医疗费用，以及三十日后发生的、与该被保险人三十日内所患疾病相关的医疗费用；

    8、医疗费用中依法应当由第三者赔偿的部分，但第三者逃逸、失踪、死亡且虽经诉讼无可以执行的财产或者无赔偿能力的不在此限。

2019年人寿保险学平险理赔指引

一、意外身故、伤残责任：因意外伤害导致身故、伤残的，最高给付7万元。

二、疾病身故责任： 30天等待期后（按本公司相关规定续保的不受此规定限制）因疾病身故，最高给付3.5万元。

三、意外门诊：因意外导致的门诊医疗费（符合当地社会医疗保险主管部门规定可报销的医疗费用），参保学生未经基本医疗赔付，扣除免赔额100元后，在保险金额范围内，按80%的比例给付医疗保险金；参保学生通过基本医疗赔付后，对剩余可报销医疗费用，免赔额为100元，赔付比例为90%。

四、住院医疗责任：被保险人因遭受意外伤害或等待期（新参保人员等待期为30日，按本公司相关规定续保的不受此等待期限制）后因疾病住院治疗，参保学生未经基本医疗赔付，本公司依下列约定给付保险金：住院医疗免赔额为100元，在二级以上（含二级）医院或本公司认可的医院住院诊疗所支出的、符合当地社会医疗保险主管部门规定可报销的医疗费用，超过人民币100元以上部分，本公司在保险金额范围内，按以下规定分级累进、比例给付医疗保险金： 给付比例为：100元以上至1000元的部分按50%给付，1000元以上至5000元的部分按60%给付，5000元以上至10000元的部分按70%给付，10000元以上至30000元的部分按80%给付，30000元以上的部分按90%给付；参保学生通过基本医疗赔付后，对剩余可报销医疗费用，免赔额为100元，赔付比例为80%。

五、重大疾病责任：参保学生在本保险合同生效30日后（续保不受30等待期限制）初次诊断为保单约定的25种重大疾病，本公司按合同约定给付重大疾病保险金。

六、根据中国保险监督管理委员会《关于父母为其未成年子女投保以死亡为给付保险金条件人身保险有关问题的通知》（保监发 [2015]90 号）文件的规定，对于被保险人不满10周岁的，死亡给付的保险金额上限为人民币20万元。对于被保险人已满10周岁但未满18周岁的，死亡给付的保险金额上限为人民币50万元。

七、本保单疾病等待期为30天（按本公司相关规定续保的不受此规定限制），未尽事宜以条款为准。