第二讲 心境障碍
心境是一种比较微弱而在长时间里持续存在的情绪状态，它不是关于某一事件的特定体验，具有弥散和广延的特点。类似于内心世界的背景，所有心理事件都会受这一情绪背景的影响。心境障碍包含抑郁障碍、双相障碍等疾病。
一、抑郁障碍
抑郁的核心症状是与任何原因不相称的抑郁心境。很多抑郁患者会表现出对生活中的一切都失去兴趣，即快感缺乏（anhedonia）。患者常自述有“难以忍受的痛苦，似乎再也无法体会任何快乐或激情”。
此外，抑郁发作时，患者食欲、睡眠及活动水平的变化也很常见。有些少食，有些暴食；有些睡眠时间过程，有些难以成眠。
在行动上，抑郁症患者特别是重度抑郁患者会十分迟缓，即所谓 精神运动性迟滞。语速慢而低沉，精力不足，感到疲惫。一部分患者还会表现为 精神运动性激越，坐立不安，心烦意乱，四处游荡。
在思维内容上，常充满无价值感、内疚、绝望甚至自杀的想法。注意力难以集中，难以做决定。
在部分患者身上，还会出现与现实脱离的症状，如妄想和幻觉，即精神病性症状。
抑郁症的DSM-5诊断条款：A. 在同一个2周时期内，出现5个或以上的下列症状，表现出与先前功能相比的变化，其中至少1项是（1）心境抑郁或（2）丧失兴趣或愉悦感。注：不包括那些能够明确归因于其他躯体疾病的症状。 1. 几乎每天和每天大部分时间都心境抑郁，既可以是主观的报告（例如，感到悲伤、空虚、无望），也可以是他人观察到（例如，表现为流泪）注：儿童和青少年，可能表现为心境易激惹）。 2. 几乎每天和每天的大部分时间，对于所有或几乎所有的活动兴趣或愉悦感都明显减少（既可以是主观陈述，也可以是观察所见）。 3. 在未节食的情况下体重明显减轻，或体重增加（例如，一个月内体重变化超过原体重的5%），或几乎每天食欲都减退或增加（注：儿童则可表现为未能达到标准体重）。 4. 几乎每天都失眠或睡眠过多。 5. 几乎每天都精神运动性激越或迟滞（由他人看得出来，而不仅仅是主观体验到的坐立不安或变得迟钝）。 6. 几乎每天都疲劳或精力不足。 7. 几乎每天都感到自己毫无价值，或过分地、不适当地感到内疚（可以达到妄想的程度，并不仅仅是因为患病而自责或内疚）。 8. 几乎每天都存在思考能力减退或注意力不能集中，或犹豫不决（既可以是主观的陈述，也可以是他人的观察）。 9. 反复出现想死的想法（而不仅仅是恐惧死亡），反复出现没有具体计划的自杀意念，或有某种自杀企图，或有某种实施自杀的特定计划。 B. 这些症状引起有临床意义的痛苦，或导致社交、职业或其他重要功能方面的损害。 C. 这些症状不能归因于某种物质的生理效应，或其他躯体疾病。 注：诊断标准A-C构成了重性抑郁发作。抑郁发作虽然常见于双相I型障碍，但对于双相I型障碍的诊断而言并不需要。 注：对于重大丧失（例如，丧痛、经济破产、自然灾害的损失、严重的医学疾病或伤残）的反应，可能包括诊断标准A所列出的症状，如强烈的悲伤，沉浸与丧失、失眠、食欲缺乏和体重减轻，这些症状可以类似抑郁发作。尽管此类症状对于丧失来说是可以理解的或反应恰当的，但除了对于重大丧失的正常反应之外，也应该仔细考虑是否存在抑郁发作的可能。这个决定必须要根据个人和在丧失背景下表达痛苦的文化常模来作出临床判断。 E. 从无躁狂发作或轻躁狂发作。 注：若所有躁狂样或轻躁狂样发作都是由物质滥用所致的，或归因于其他躯体疾病的生理效应，则此排除条款不适用。 |
DSM-5中还确定了抑郁的几个亚型（表现形式）。比如
伴焦虑痛苦：存在明显的焦虑症状；
伴混合特征：符合抑郁症诊断，存在不达到躁狂发作诊断的躁狂症状；
伴忧郁特征：生理症状突出，还有晨重暮轻等特点；
伴精神病性特征；
伴紧张症特征；
伴非典型特征；
伴季节性模式：也称季节性情感障碍，与日照时间有关；
伴围产期起病：孕期或产后4周内经历重性抑郁发作的女性。也即 产后抑郁。
（丧亲）悲痛与抑郁的主要不同
| 悲痛反应 | 抑郁 | ||
| 主要影响 | 空虚和失去之感 | 持续的抑郁心境，无力预见幸福和快乐 | |
| 痛苦 | 几天或几周后强度会下降，是阵发的，所谓一阵阵的痛苦，痛苦发生是由于想到或者提及已故者 | 更持久，与特定的想法或关注点无关 | |
| 情绪 | 伴随积极地情绪和心情，幽默 | 处处渗透着苦恼和忧愁，不快乐和不幸 | |
| 思想内容 | 集中于对逝者的思念和回忆 | 自责或悲观的沉思 | |
| 自尊 | 保留的，如果存在自我贬低的意念，通常是对逝者做的不够（如没有经常探望，没有告诉逝者自己有多爱他/她） | 通常感到没有价值或自我厌恶、憎恨 | |
| 自杀想法 | 关注逝者可能想到“加入”逝者 | 因为自认没有价值，不配活着；或无力应对抑郁带来的痛苦 |
二、双相障碍
双相障碍（Bipolar disorder）包括双相 I 型障碍，双相 II 型障碍，环性心境障碍，物质／药物所致的双相及相关障碍，由于其他躯体疾病所致的双相及相关障碍，其他特定的双相及相关障碍和未特定的双相及相关障碍。
双相障碍患者躁狂时，精力充沛，骄傲自大，滔滔不绝，满脑子都是主意，自信十足。抑郁时则感到绝望恐惧，怀疑自己和他人，甚至产生轻生念头。躁狂发作和抑郁发作交替出现，是双相障碍的典型表现。
躁狂症状
躁狂患者心境是高涨的。他们会有着脱离现实的积极和夸大的自尊，思维、想法和冲动在他们脑子里奔逸。有时夸大的想法可以达到妄想的程度，也可能伴有幻觉。
躁狂患者思维奔逸，与之对应的是语速快，情感丰富。对于阻碍则表现得易激惹。冲动行为也很多见，比如开快车、大肆消费。还会疯狂地追求宏伟的计划和目标。
DSM-5 躁狂发作 轻躁狂发作 诊断标准
躁狂发作A. 在持续至少1周的一段时间内，在几乎每一天的大部分时间里（或如果有必 要住院治疗，则可以是任何时长），有明显异常且持续的心境高涨、膨胀或易激怒，或异常且持续的有目标的活动增多或精力旺盛。 B. 在心境紊乱、精力旺盛或活动增加的时期内，存在3项（或更多）以下症状（如果心境仅仅是易激怒，则为4项），并达到显著的程度，且代表着与平常行为相比有明显的变化。
C. 这种心境紊乱严重的高足以导致显著的社会或职业功能的损害，或必须 住 院以防止伤害自己或他人，或存在精神病性特征。 D. 这种发作不能归因于某种物质的生理效用（例如，滥用毒品、药物、其他 治疗）或由其他躯体疾病所致。 注：由抗抑郁治疗（例如，药物、电休克治疗）引起的一次完整的躁狂发作，持续存在的全部症状超过了治疗的生理效应，这是躁狂发作的充分证据，因此可以诊断为双相 I 型障碍。 注：诊断标准A—D构成了躁狂发作，诊断为双相 I 型障碍需要个体一生中至少有1次躁狂发作。 |
轻躁狂发作A. 在至少连续4天的一段时间内，在几乎每一天的大部分时间里，有明显异常且持续的心境高涨、膨胀或易激惹，或异常且持续的活动增多或精力旺盛。 B. 在心境紊乱、经历旺盛或活动增加的时期内，存在3项（或更多）以下症状（如果心境仅仅是易激怒，则为4项），它持续存在，并且与平时行为明显不同，且达到显著的程度。
C. 这种发作伴有明确的功能改变，这些改变在没有症状时不是个体的特征。 D. 心境紊乱和功能改变能够被其他人观察到。 E. 这种发作没有严重到引起社交或职业功能方面的显著损害或需要住院。如果存在精神病性特征，根据定义，则为躁狂发生。 F. 这种发作不能归因于某种物质的生理效应（例如，滥用毒品、药物、其他治疗）。注：由抗抑郁治疗（例如，药物、电休克治疗）引起的完整的轻躁狂发作，持续存在的全部症状超过了治疗的生理效应，这是轻躁狂发作的充分证据。然而，需要谨慎的是，通过1项或2项症状（特别是使用抗抑郁药物后出现的易激惹性增高、急躁或激越）不足以作出轻躁狂发作的诊断，也并不一定表明个体有双相的素质。 注：诊断标准A—F构成了轻躁狂发作，轻躁狂发作虽然常见于双相 I 型障碍，但对于双相 I 型障碍的诊断而言并不必要。 |
DSM-5 双相障碍 诊断标准
双相I型障碍 A. 至少一次符合了躁狂发作的诊断标准（上述躁狂发作A-D的诊断标准）。 B. 这种躁狂和抑郁发作的出现不能用分裂情感性障碍、精神分裂症、精神分裂症样障碍、妄想障碍或其他特定的或未特定的精神分裂症谱系及其它精神病性障碍来更好地解释。 |
双相II型障碍 A. 至少一次符合了轻躁狂发作（上述躁狂发作A-F的诊断标准）和至少一次符合重性抑郁发作的诊断标准（上述“重性抑郁发作”A-C的诊断标准）。 B. 从未有过躁狂发作。 C. 这种轻躁狂和重性抑郁发作的出现不能用分裂情感性障碍、精神分裂症、精神分裂症样障碍、妄想障碍或其他特定的或未特定的精神分裂症谱系及其它精神病性障碍来更好地解释。 D. 抑郁期和轻躁狂的频繁交替所致的抑郁症状或不可预测性，引起有临床意义的痛苦，或导致社交、职业或其他重要功能方面的损害。 |
心境障碍的病因
抑郁障碍：
此外，社会变迁、性别、种族都会对抑郁症产生影响。 |
双相障碍：
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心境障碍的治疗
生物学疗法：抗抑郁药，如SSRI；电休克治疗；经颅磁刺激(rTMS)；心境稳定剂等。
心理治疗：认知行为疗法（CBT）；人际治疗；家庭治疗等。
研究显示，心理治疗联合药物治疗能够更有效地治疗持续性抑郁障碍的病人。
自杀
据WHO统计，自杀是世界范围内导致15-44岁人群死亡的三大原因之一。患有心理障碍的人自杀风险增加。
自杀的形式千差万别。在美国每年有超3.3万人自杀，3%的人一生试图自杀，13%的人报告过存在自杀的想法。
企图自杀的女性约为男性的2-3倍，但自杀成功的男性人数更多。不同国家的自杀率也存在跨文化差异。
自杀率在个体进入青少年早期时成上升趋势，美国的青少年中有17%考虑过自杀，15%曾有自杀计划，2%的人因自杀受到严重伤害。这与抑郁、焦虑、物质滥用等心理障碍发病率在青少年中上升有关。青少年也能够进行明确计划，并获得更多自杀途径。
有研究显示，9%的大学生称自己进入大学后想过自杀，1%称自己尝试过自杀。这类学生常存在抑郁、无望、孤独以及与父母的关系问题。但求助者只占其中20%。
能够最好预测自杀的人格特征是冲动性，即倾向于因一时冲动行事。冲动性叠加上其他心理问题可能会成为导致自杀的有力因素。如研究显示，心境障碍患者的孩子如果冲动性得分高，则试图自杀的风险也较高。
能够稳定预测自杀的认知变量是无望感，即感到前途渺茫、无法变得积极。
此外，鉴于自杀行为具有家族性，表明存在提升风险的生物学因素。推测可能与5-HT水平偏低有关。
杀鱼弟案例：
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扩展阅读：
7. 费立鹏 ：中国自杀现状
8. 文献阅读：Time for united action on depression: a Lancet–World Psychiatric Association Commission
