第四讲 躯体症状及相关障碍 分离障碍
一、躯体症状障碍及相关障碍
躯体症状障碍
患者具有一个或多个令人痛苦的躯体症状，耗费大量时间和精力思考这些障碍和寻求医治。躯体症状可能表现为胃肠症状、疼痛、神经症状或影响其他身体部位的症状。患者没有明显的器质性病变，但看起来似乎是心理因素造成的。这类患者对其健康的担忧是过度的，甚至有证据表明他们身体良好时仍不能停止担忧，干扰日常功能。
DSM-5 躯体症状障碍 Somatic Symptom Disorder 诊断标准 A. 1 个或多个的躯体症状，使个体感到痛苦或导致其日常生活受到显著破坏。 B. 与躯体症状相关的过度的想法、感觉或行为，或与健康相关的过度担心，表现为下列至少1 项 1. 与个体症状严重性不相称的和持续的想法。 2. 有关健康或症状的持续高水平的焦虑。 3. 投入过多的时间和精力到这些症状或健康的担心上。
主要表现为疼痛（先前的疼痛障碍）。此标注适用于那些躯体症状主要为疼痛的个体。 标注如果是 持续性：以严重的症状，显著的损害和病期长为特征的持续病程(超过6 个月)。 标注目前的严重程度： 轻度：只有1 项符合诊断标准日的症状。 |
疾病焦虑障碍
该障碍与躯体症状障碍非常类似。该类患者担心自己可能罹患一种严重疾病，但并未持续体验到身体症状。有疾病焦虑障碍的患者可能完成了所有医疗程序，不断更换医生，以证明他们患上了一种可怕的疾病。他们有可能坚持认为有毒物质或其他环境因素正在影响其健康，尽管证据是相反的。
疾病焦虑障碍 Illness Anxiety Disorder 诊断标准 A. 患有或获得某种严重疾病的先占观念。 C. 对健康状况有明显焦虑，个体容易对个人健康状况感到警觉。 D. 个体有过度的与健康有关的行为（例如，反复检查他/她的躯体疾病的体征）或表现出适应不良的回避（例如，回避与医生的预约和医院）。 E. 疾病的先占观念已经存在至少6 个月，但所害怕的特定疾病在那段时间内可以变化。 F. 与疾病相关的先占观念不能用其他精神障碍来更好地解释，如躯体症状障碍、惊恐障碍、广泛性焦虑障碍、躯体变形障碍、强迫症或妄想障碍躯体型。
寻求服务型：经常使用医疗服务，包括就医或接受检查和医疗操作。 |
二者的认知解释
有躯体症状障碍或疾病焦虑障碍的人很容易有焦虑发作和抑郁发作，且无法适应性地表达或处理。当感到抑郁或焦虑时，他们会报告更多的身体不适和担忧。认知理论认为，患有这些障碍的人对疾病持有不正常的观念，认为严重疾病是常见的，并倾向于将自身的任何生理变化错误解释为疾病的信号。他们相信自己容易患上各种各样的躯体疾病，无法忍受痛苦。有躯体症状的人对身体的感觉通常比其他人更强烈，也更加关注躯体症状，认为这些症状是灭顶之灾。个体对自身体验的解释会直接影响生理过程，使心率加快或血压升高，从而使疼痛持续或加剧。
此外，认知会影响个体向医生和家人表述症状的方式。因此，医生可能开出更强效的药物或让他接受更多诊断检查，家人也会表达更多的同情，免除他的许多责任，从而助长其负性行为，强化了患者对自身症状的错误解释和严重后果，使他门更可能对后续症状做出类似解释。
转换障碍
转换障碍是一类富有戏剧性的躯体症状障碍。这类患者身体的某个部位丧失机能，明显不是生理性或器质性病变所致。最常见的转换症状有瘫痪、失明、失声、惊厥、失聪、严重丧失协调性以及肢体麻痹。比如，其中一种有趣的转换症状是手套式感觉丧失，患者有一只手的感觉完全丧失，就想戴着一只手套隔离的身体感觉。然而这种症状是不符合手部神经分布方式的，不可能出现。
“转换”意味着，一般由创伤性时间导致的心理痛苦被“转换”为身体症状。
转换障碍(功能性神经症状障碍) 诊断标准 A. 1 个或多个自主运动或感觉功能改变的症状。 C. 其症状或缺陷不能用其他躯体疾病或精神障碍来更好地解释。 D. 其症状或缺陷引起有临床意义的痛苦，或导致社交、职业或其他重要功能方面的损害或需要医学评估。 编码备注：转换障碍，不分症状类型，ICD-9-CM 的编码为300.11。ICD-10-CM 的编码基于症状类型(如下)。 标注症状类型 (F44.4) 伴无力或麻痹
急性发作：症状出现少于6 个月。
伴心理应激源（标注应激源） |
转换障碍的心理学解释
弗洛伊德认为，转换症状是被压抑的情绪或记忆所附带的心理能量转化为躯体症状的结果。这些症状往往象征着被压抑的特定的担忧或记忆。焦虑的减少被称为原发性获益。而患者还受到他人的关注和关心，可以免除责任和期望，致使转换症状进一步加剧，称为继发性获益。
行为理论强调转换症状在缓解痛苦中所起到的作用，它们使个体脱离痛苦的环境，逃避不想承担的责任或情境。二战时这类情况很普遍，士兵莫名其妙地瘫痪或失明，因而不能重返前线，它们似乎也毫不在意自己的症状。
研究显示，有转换障碍的人具有较高的可催眠性，进而认为转换症状是自发的自我催眠的结果。神经影像学研究则显示，转换障碍并不涉及与功能丧失特定相关的脑区活动受损，而是这些脑区与焦虑产生及调节的相关脑区之间的连接发生了变化。
做作性障碍
做作性障碍患者会故意假装生病以获得医疗关注，并扮演生病者的角色。也被称为孟乔森综合征(Munchausen's syndrome)。做作性障碍不同于躯体症状障碍的地方在于，做作性障碍必须具有个体提供虚假信息或作出欺骗行为的证据。
做作性障碍也不同于诈病（malingering），诈病是指人们伪装症状或障碍以逃避不情愿的情境。两者最大不同的是伪装症状的动机，诈病者的症状有助于个体逃避讨厌的情境，而做作性障碍症状刻意用来获得医疗关注。
当个体使他人（如儿童、宠物、老人）假装生病时，可诊断为对他人的做作性障碍。例如，父母伪造甚至造成孩子生病，以获取别人对其自身的关注。他们扮演全心奉献、长期受煎熬的监护人，以谋取别人对他们精心养育的赞扬。而孩子则被动地接受一些不必要而且经常带来危险的医疗程序。
做作性障碍 Factitious Disorder 对自身的做作性障碍 A. 假装心理上或躯体上的体征或症状，或自我诱导损伤或疾病，与确定的欺骗有关。 C. 即使没有明显的外部犒赏，欺骗行为也是显而易见的。 D. 该行为不能用其他精神障碍来更好地解释，如妄想障碍或其他精神病性障碍。 标注 单次发作 对他人的做作性障碍（先前的代理做作性障碍） A. 使他人假装心理上或躯体上的体征或症状，或者诱导产生损伤或疾病，与确定的欺骗有关。 C. 即使没有明显的外部犒赏，欺骗行为也是显而易见的。 D. 该行为不能用其他精神障碍来更好地解释，如妄想障碍或其他精神病性障碍。
标注 单次发作 |
二、分离障碍
法国神经学家Pierre Janet认为，分离（dissociation）可视为一个过程，在这过程中精神经验的某些部分与意识割裂；而在催眠或梦中这些经验仍能体现出来。Hilgard认为，意识存在主动模式，包括有意识的计划、愿望和自主行为；也存在被动模式，意识会记录信息并将其存储于记忆中，但是并没有察觉到信息被处理了。对于大多数人而言，意识的主动模式和被动接受模式将我们的体验完美地编织在一起，我们不会注意到两者之间的分别。而具有分离障碍的人，可能在主动模式和被动模式的整合上存在问题。也即，分离患者意识中的不同方面不能正常地彼此整合，而是处于分裂状态，各自独立运作。
分离性身份障碍 Dissociative Identity Disorder （DID）
分离性身份障碍是临床心理学和精神病学领域最具争议和最奇妙的精神障碍之一。有此障碍的人拥有多个独立的身份或人格，其中许多人拥有十几种以上的人格。每种人格看待和适应世界的方式都不同，并且在正常基础上控制个体行为。多个人格常常有着不同的年龄和性别，并执行不同功能。
分离性身份障碍的主要症状是存在多个截然不同的人格，称为交替人格或交替身份。儿童身份的交替人格最常见，并且不随个体年龄的增长而成长。童年期创伤往往和分离性身分障碍的发展有关。有人认为，儿童交替人格可能在创伤经历中产生，扮演受害者的角色，而主人格则隐藏起来，受到心理遗忘的保护。也可能出现交替人格可以是保护主人格免受伤害的哥哥或姐姐。另一些常见的交替人格有迫害者人格、保护着人格、帮助者人格等。
具有分离性身份障碍的人通常报告有明显的遗忘期或记忆空白期。患者称自己完全忘记其他人格控制的那段时间发生的事情，或在两个人格之间存在单向遗忘的情况。患者可能突然在家里发现陌生物品或者丢失物品。
该障碍患病率难以估计，大约为1%-6%，诊断率美国高于欧洲、印度、日本。在不同文化下差异较大，如 东方文化中以多重人格为表现的病例非常罕见。针对文化差异，DSM-5中加入了“一种附体体验”的描述，以使该标准更适用于不同文化群体。分离性身份障碍的很多特征会受到个体文化背景的影响，分裂的身份可能采取的形式包括附体的灵魂、神灵、魔鬼、动物或认为是真实的神话人物。在某些文化中，附体体验可能属于信仰类活动的一部分；但异常附体的分离性身分障碍的体验是非自愿的、痛苦的和无法控制的。
DSM-5 分离性身份障碍 Dissociative Identity Disorder （DID） --------------------------------------------------------------------------------------- A. 存在2 个或更多的以截然不同的人格状态为特征的身份瓦解，这可能在某些文化中被描述为一种被（超自然的力量）占有的经验。身份的瓦解涉及明显的自仪感知和自找拉制感的中断，伴随与情感、行为、意识、记忆、感知、认知和/或感觉运动功能相关的改变。这些体征和症状可以被他人观察到或由个体报告。 B. 回忆日常事件，重要的个人信息和/或创伤事件时，存在反复是空隙，它们与普通的健忘不一致。 C. 这些症状引起有骨感临床意义的痛苦，或导致社交、职业或其他重要功能方面的损害。 D. 该障碍并非一个广义的可接受的文化或宗教实践的一部分。 注：对于儿童，这些症状不能更好地用假想玩伴或其他幻想的游戏来解释。 E. 这些症状不能归因于某种物质的生理效应（例如，在酒精中毒过程中的一过性黑蒙或混乱行为）或其他躯体疾病（例如，复杂部分性发作）。 |
DID的理论解释
许多理论学者认为，这一障碍是人们面对无法承受的创伤时所采取的应对策略导致的，最常见的创伤时受害者无力逃避的儿童期性虐待或身体虐待。研究也显示，大部分分离性身份障碍患者都报告他们在童年时遭受过虐待；与之相对应，儿童期性虐待的受害者也普遍报告产生分离性体验。与分离性身份障碍形成有关的其他创伤类型包括绑架、自然灾害、战争、饥荒等。
有分离性身份障碍的人容易接受暗示和催眠，而且可以用自我催眠来脱离和逃避创伤。如，他们创造出交替人格来帮助自己应对创伤；交替人格还可以提供监护人所没有给予的保护和养育。
社会认知的观点则认为，患者可能知悉了有关分离性身份障碍的观念或故事来解释他们的生活，由此创造出交替身份。这些身份并不是具有清晰边界的真实人格，而是患者用来理解其主观体验的一种象征。患者并非假装，而是始终扮演某种角色，从而帮助他们应对生命中的严重压力和紧张，并因得到了其他人的注意和关心而被强化。
家族和双生子研究显示，分离倾向受到遗传影响。
分离性遗忘症 Dissociative Amnesia
与DID的部分失忆类似，有些人有明显的记忆缺失，但并不会产生新的人格或身份。他们不记得生活中的重要事实和个人身份，并且通常能够意识到在自己的记忆或自我认识方面有大段的空白期。这就是分离性遗忘。
遗忘症分为器质性和心因性
因器质性原因发生逆行性遗忘的人们常常忘记过去的一切，包括居住地、熟人等信息，也包括历史常识等一般信息。但他们通常能记住自己的身份。心理原因引起的长期逆行遗忘，患者通常会忘记自己的身份和个人信息，但扔保留对一般信息的记忆。 |
分离性遗忘症的一种亚型是分离性漫游（dissociative fugue），患者会突然去往新的地方，获得新的身份，忘记自己以前的身份。分离性漫游状态中的人再新的环境里行为十分正常，并且对过去完全失忆也不会让他感到怪异。他们可能会同样突然地返回以前的家，变回以前的身份，仿佛什么也没发生，完全不记得自己在漫游期间的所作所为。漫游可能持续数日或数年，患者可能反复出现漫游状态，也可能只发作一次。
DSM-5 分离性遗忘症 Dissociative Amnesia --------------------------------------------------------------------------------- A. 不能回忆起重要的个人信息，通常具有创伤或应激性质，且与普通的健忘不一致。 B. 这些症状引起有临床意义的痛苦，或导致社交、职业或其他重要功能方面的损害。 C. 这些症状不能归因于某种物质（例如，酒精或其他滥用的毒品、药物）的生理效应或神经病性或其他躯体疾病（例如，复杂部分性癫痫、短暂性全面遗忘症、闭合性脑损伤/创伤性脑损伤后遗症、其他精神疾病）。 D. 该障碍不能用分离性身份障碍，创伤后应激障碍，急性应激障碍，躯体症状障碍，或重度的，轻度的神经认知障碍来更好的解释。 标注：伴分离性漫游：似乎又目的地旅行或与遗忘身份或其他重要个人信息有关的困惑的流浪。 |
分离性遗忘的理论解释及治疗
一些理论家认为，心因性遗忘可能是人们利用分离来防御无法承受的记忆或应激源所致。心因性遗忘多发生在战争或性侵犯等创伤性事件之后。遗忘创伤事件发生前后某些时段的记忆是相当常见的，但是完全遗忘个人的过去及身份的广泛逆行性遗忘较为罕见。
分离性遗忘（或分离性漫游）患者可能会自愈。心理治疗包括帮助患者回忆和理解造成其分离的创伤。
人格解体/现实解体障碍
人格解体/现实解体障碍患者时常表现为感觉游离于自己的心理过程或身体之外，如同一个外部的观察者。健康人群中偶尔出现的人格解体/现实解体并不少见，很多成年人曾有过短暂的人格解体或现实解体经历，通常发生在面临严重的应激源之后。如果人格解体或现实解体频繁发作，带来痛苦，并影响人的正常功能，即可诊断为人格解体/现实解体障碍。
该病世界范围内终身患病率0.8%-2.8%之间，初次发作的平均年龄约为23岁，其中三分之二会在初次发作之后长期经历这些症状。
人格解体/现实解体障碍 A. 存在持续的或反复的人格解体或现实解体的体验或两者兼有： 1. 人格解体：对个体的思维、情感、感觉、躯体或行动的不真实的、分离的或作为旁观者的体验（例如，感知的改变、时间的扭曲、自我的不真实或缺失、情感和/或躯体的麻木）。 2. 现实解体：对环境的不真实的或分离的体验（例如感觉个体或物体是不真实的、梦幻的、模糊的、无生命的或视觉上扭曲的）。 B. 在人格解体或现实解体的体验中，其现实检验任然是完整的。 C. 这些症状引起有临床意义的痛苦，或导致社交、职业或其他重要功能方面的损害。 D. 该障碍不能归因于某种物质（例如，滥用的毒品、药物）的生理效应或其他躯体疾病（例如，癫痫）。 D. 该障碍不能用其他精神障碍来更好的解释，例如，精神分裂、惊恐障碍、重性抑郁障碍、急性抑郁障碍、急性应激障碍，创伤后应激障碍，或其他分离障碍。 |
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