第五讲 进食障碍
进食障碍主要有三种类型：神经性厌食、神经性贪食和暴食障碍。神经性厌食患者追求瘦身而使自己挨饿；神经性贪食患者暴食后采取极端行为防止体重增加并形成恶性循环；暴食障碍则出现周期性的暴食，但不会清除吃下去的食物。
神经性厌食症 Anorexia Nervosa
神经性厌食症的患者经常忍饥挨饿，在很长一段时间里只吃很少的食物或者一点都不吃，但仍然确信自己还需要减掉更多体重。因此，他们的体重明显低于其年龄和身高所对应的最低限度的正常标准（DSM-5建议体重指数BMI 18.5kg/㎡ 作为正常体重的下限 ）。对于已经有月经的女性，体重的严重减轻常常导致月经停止，称为闭经。但闭经在DSM-5中已不作为诊断标准的一部分。
神经性厌食症患者尽管已经极度消瘦，由于他们对自己身体的意象是歪曲的，总认为自己极胖，需要减掉更多体重。他们与体重增加或变胖的强烈恐惧做斗争，尽管体重很低，仍照例进行着所有减肥行为。患者只有在完全控制饮食并且体重正在减轻时，才会对自己有较好的评价。
限制型 神经性厌食症患者单纯地将不进食或过度锻炼作为防止体重增加的方法。大多数每天只吃极少量的食物，部分是为了维持生命，部分是迫于他人压力。
暴食/清除型 神经厌食症患者周期性地发生暴食或消除行为，如自我引吐、使用泻药等。
神经性厌食 Anorexia Nervosa A. 相对于需求而言，在年龄、性别、发育轨迹和身体健康的背景下，因限制能量的摄取而导致显著的低体重。显著的低体重被定义为低于正常体重的最低值或低于儿童和青少年的最低预期值。 C. 对自己的体重或体型的体验障碍，体重或体型对自我评价的不当影响，或持续地缺乏对目前低体重的严重性的认识。 标注是否是： 限制型：在过去的3个月内，个体没有反复的暴食或清除行为（即自我引吐或滥用泻药、利尿剂或灌肠）。此亚型所描述的体重减轻的临床表现主要是通过节食、禁食和/或过度锻炼来实现。 标注是否是： 部分缓解：在先前符合神经性厌食的全部诊断标准之后，持续段时间不符合诊断标准 A（低体重），但诊断标准 B（强烈害怕体重增加或变胖或有影晌体重增加的行为）或诊断标准 C（对体重或体型的自我感知障碍）则仍然符合。 标注目前的严重程度： 对于成人而言，严重性的最低水平基于目前的体重指数（BMI）（参见如下），对于儿童和青少年而言，则基于BMI百分比。以下是来自世界卫生组织的成人消瘦程度的范围；儿童和青少年应使用对应的BMI百分比。严重程度的水平可以增加到反映临床症状，功能障碍的程度和指导的需要。 轻度： BMI ≥ 17 kg/㎡ |
神经性厌食多发于青少年期或成年早期，病程因人而异。常伴发抑郁。其中暴食/清除型个体倾向于存在更多共病的心理病理问题，尤其是冲动、自杀、自伤行为，病程也更长。
神经性厌食症死亡率达5%-9%，导致的最严重后果可能是心血管并发症如心动过缓、心律不齐、心力衰竭，还可能导致胃破裂、骨质疏松、肾脏损伤、免疫力低下。其自杀率是一般人群的31倍。
神经性贪食症 Bulimia Nervosa
神经性贪食症的核心特征是毫无节制的进食或暴食，随后有目的地采取行动以防止暴食导致体重增加。轻度贪食症症状表现为每周平均发生1-3次不恰当的代偿行为，更极端的甚至每周14次以上。神经性贪食症个体用于控制体重的方法有自我诱导性呕吐，滥用泻药、利尿剂或其他清除性药物，禁食，过量运动。
与神经性厌食症个体类似，神经性贪食症个体的自我评价也受到体型和体重的强烈影响。身体消瘦时，他们感觉良好，但他们对自己的体形有着更客观的认识，并未出现体像的整体性扭曲。尽管如此，他们会长期对自己的体型和体重不满，十分关注减肥。
神经性贪食 bulimia nervosa A. 反复发作的暴食。暴食发作以下列 2项为特征 1. 在一段固定的时间内进食（例如，在任何 2小时内），食物量大于大多数人在相似时间段内和相似场合下的进食量。 2. 发作时感到无法控制进食（例如，感觉不能停止进食或控制进食品种或进食数量）。 B. 反复出现不适当的代偿行为以预防体重增加，如自我引吐，滥用泻药，利尿剂或其他药物，禁食，或过度锻炼。 D. 自我评价过度地受身体的体型和体重影响。 E. 该障碍并非仅仅出现在神经性厌食的发作期。 标注如果是 部分缓解：在先前符合神经性贪食的全部诊断标准之后，持续一段时间符合部分的诊断标准。 标注目前的严重程度 严重程度的最低水平基于不适当的代偿行为的频率（参见如下），严重程度的水平可以增加到反映其他症状和功能障碍的程度。 轻度：每周平均有 1-3次不适当的代偿行为的发作。 |
自我诱导性呕吐是与神经性贪食症最相关的行为。许多患病个体都因为被抓住正在呕吐或是呕吐后的污物被他人发现存在进食障碍。牙医也能根据牙齿腐蚀情况发现这类个体。另一些人则通过锻炼或禁食来控制体重。终身患病率成人中约为0.5%，青少年中约为0.9%。大多发生在青少年期。尽管神经性贪食症个体的死亡率不如神经性厌食高，但仍会发生很多医疗上的并发症，如电解质失衡、心力衰竭。自杀率也是一般人群的7.5倍。
暴食障碍
暴食障碍与神经性贪食类似，但是暴食障碍患者不会经常性地进行清除、禁食或过度锻炼来弥补暴食行为。暴食障碍患者可能在一天内持续不断进食，没有计划。另一些人则间歇性地暴食大量食物，通常是因压力、焦虑感或者抑郁。
暴食障碍患者通常明显超重，厌恶自己的身体，并为暴食行为感到羞耻。减肥项目的参与者中有30%的人可能有暴食障碍。暴食障碍患者的抑郁症和焦虑障碍发病率高，并且更可能有酗酒和人格障碍。
暴食障碍 Binge Eating Disorder A. 反复发作的暴食。暴食发作以下列 2项为特征 1. 在一段固定的时间内进食（例如，在任何 2小时内），食物量大于大多数人在相似时间段内和相似场合下的进食量。 2. 发作时感到无法控制进食（例如，感觉不能停止进食或控制进食品种或进食数量）。 1. 进食比正常情况快得多。 2. 进食直到感到不舒服的饱腹感。 3. 在没有感到身体饥饿时进食大量食物。 4. 因进食过多感到尴尬而单独进食。 5. 进食之后感到厌恶自己、抑郁或非常内疚。 C. 对暴食感到显著的痛苦。 D. 在 3个月内平均每周至少出现 1次暴食。 E. 暴食与神经性贪食中反复出现的不适当的代偿行为无关，也并非仅仅出现在神经性贪食或神经性厌食的病程中。 标注如果是 部分缓解：在先前符合暴食障碍的全部诊断标准之后，在持续的一段时间内，暴食出现的平均频率少于每周 1次。 标注目前的严重程度 严重程度的最低水平基于暴食障碍的发作频率（参见如下），严重程度的水平可以增加到反映其他症状和功能障碍的程度。 轻度：每周平均有 1-3次暴食发作。 |
进食障碍的病因
生物学病因
神经性厌食症、神经性贪食症和暴食障碍有家族遗传倾向，双生子研究显示神经性厌食的遗传率为56%，暴食障碍为41%。基因似乎与进食障碍大类的患病风险有关，而非某种进食障碍的特定风险。女孩青春期的激素变化可能有激活进食障碍的基因风险。
下丘脑对进食行为的调节起着核心作用，他可以接受食物摄入和营养水平的信息，并在身体的营养需求得到满足后发出停止进食的信号。传递这些信息的神经递质包括NE，5-HT和多巴胺以及皮质醇、胰岛素等激素。研究者认为，进食行为的失调可能是因为此系统中某种神经化学物质失衡或失调，或者下丘脑结构或功能发生了改变。
神经性厌食症患者的下丘脑功能出现减退，影响下丘脑运作的重要激素/神经递质也出现异常。但尚不清楚二者之间谁为因谁为果。许多贪食症个体5-HT系统出现异常，5-HT缺乏可能会导致个体渴求碳水化合物。
社会文化及心理因素
1）社会压力和文化规范
常见的如纤瘦典范的作用和对身体不满的想法。从20世纪中叶以来，许多发达国家女性所追求的理想身材越来越瘦，造成女性瘦身的压力和对自己身材不满。瘦身压力导致的身体不满也是年轻女性患进食障碍最强的预测因子。运动员（如 体操）、模特、舞蹈演员等是有着额外压力的群体，要维持特定体重和体型，也更容易出现进食障碍。
2）认知因素
当追求特定体型或体重的社会压力所滋生的身体不满与低自尊及完美主义相结合，就会产生一种有害的认知因素组合，而这种组合能有力地预测进食障碍的形成。她们会采取不良的适应策略来控制体重。
有进食障碍的个体也往往更在意他人的看法以及更顺应他人的意愿，可能使他们更容易受到瘦身压力的影响。他们还往往具有非此即彼的思维方式，即非黑即白。如，他们会认为一旦吃了一点就会导致自己节食计划失败。
3）情绪调节困难
进食障碍行为有时可能是用以应对痛苦情绪的适应不良的策略。有抑郁等消极情感的个体，存在更高的厌食症和贪食症风险。研究显示，在情绪低落时通过进食让自己感觉好些的女孩，更可能在两年内发生暴食行为。
研究者还对暴食行为进行了分型：节食亚型女性非常担心自己的体型和身材，竭尽全力坚持严格的低卡路里饮食，但是她们经常放弃饮食计划并陷入暴食行为；抑郁亚型同样担心体重和身材，但她们受抑郁和低自尊的困扰，并常常通过进食来平息这些感受。
4）家庭动力因素
Bruch认为神经性厌食症患者的父母大多在培养女儿的服从性和成就方面进行投入，过度控制，并不允许她们表达自己的情感特别是消极情感。在青少年期，个体的重要任务就是脱离家庭，成为独立的个体。患者在这一时期还没有形成脱离家庭、独立思考和行动的能力。她们也害怕与同伴之间的交往。但是她们在某种程度上认识到自己需要脱离家庭。她们于是对父母的过度控制满怀愤怒，变得气愤、叛逆和怀疑。她们发现控制食量让她们感觉可以控制生活，并且能引起父母的关注。对身体的严格控制给她们一种从未有过的对自己和家庭的掌控感，同时还能避开同伴人际关系。研究显示，进食障碍女孩家庭冲突较多，反对消极情绪的表露，强调控制和完美主义。
进食障碍的治疗
让有神经性厌食症的患者接受心理治疗十分困难，他们通常会抵制治疗，特别是抵制想改变其行为或态度的治疗师。治疗首要必须用大量工作来赢取来访者的信任和配合。当面对体重过低面临危险的患者，必须住院治疗和强制复食。
认知行为疗法是被研究最多的治疗神经性厌食症的疗法。这类方法正式来访者对纤瘦的过度推崇，并依据个体的体重增加情况给予奖励。同时传授来访者放松技巧，用以缓解进食的焦虑感。此外，还有家庭治疗等方法。
生物疗法常采用SSRIs等抗抑郁药。
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