第十讲 儿童相关精神障碍
大脑的发育速度在生命早期十分惊人，其大小与复杂性在婴儿及儿童时期急剧增长，并在成年早期进一步成型与成熟。而这些过程出现了问题，就可能导致在儿童期即出现明显的障碍，称为神经发育障碍（neuro-developmental disorder），包括注意缺陷/多动障碍；孤独症谱系障碍；智力障碍；学习、交流和运动障碍。
另一方面，部分儿童身上会出现持续的问题行为，比 如违反社会基本准则及规范，残酷对待、攻击他人并有暴力行为。在破坏性、冲动控制及品行障碍 大类中，包含了两种障碍对应了上述儿童期的问题：品行障碍、对立违抗障碍。
一、智力障碍
智力障碍（intellectual disabilities）旧称精神发育迟滞，涉及在日常生活三大领域中明显的功能缺陷。
概念领域：如语言、阅读、写作、数学、推理、知识、记忆和问题解决等。
社会生活领域：如对他人体验的觉察和理解、人际沟通技能、结交和维持朋友关系、社会判断、社交中调节自身反应等。
实践领域：如生活自理能力（保持卫生、购物、做饭）、管理个人财务、休闲娱乐、交通、上学、工作方面。
存在智力障碍的人通常也存在运动技能方面的问题。
轻度：掌握学业或工作相关技能的能力存在一定的局限性，社交方面可能看起来不成熟并且与他人的交流不畅，社会判断和风险理解有限，但除了复杂情境外，可以大致照顾好自己。成年后通常能拥有一份不强调概念技能的工作。
中度：语言发展明显迟缓。可能存在动作笨拙，自己穿衣吃饭存在一定困难。学业技能一般不会超过二年级水平，但经过特殊教育可习得简单的职业技能。成年后可以拥有一份只要求小学水平概念技能的工作。通过大量的训练，他们可以学着照顾自己的饮食卫生。在社交和社会判断能力上存在较大的障碍。
重度：词汇量有限，语言表达存在缺损。儿童期运动技能发展可能有严重缺陷，不恰当地摆弄玩具。成年后，他们能用勺子进食，如果衣服穿戴简单亦可自己穿衣。不能独自生活、旅行、做饭、购物。缺乏风险意识，行为幼稚且容易受人诱导。在日常生活的方方面面都需要支持。
极重度：不具备概念技能，只能简单地匹配物体的具体物理特征。 感觉和运动领域受损影响日常活动的正常参与。社交中只能理解简单而具体的指令和手势。成年后仍完全依赖于他人对其日常生活的全方位照顾。
智力障碍DSM-5诊断标准
|
智力测验可以评估疑似存在智力障碍个体的智力功能水平，主要评价言语理解、工作记忆、知觉推理、数量推理、抽象思维和加工速度。智力障碍个体的IQ分数通常低于总人口平均分数两个标准差。但在确定智力障碍的严重程度时，临床工作者更加关注个体在概念、社交和实践领域的适应功能水平。
病因
遗传因素：近300种基因会影响大脑的发育和功能，基因可能会导致一种或多种缺陷的出现。常见导致智力障碍的遗传疾病有苯丙酮尿症、21三体综合征、脆性X染色体综合征。
孕期和生命早期脑损伤：孕妇感染风疹、疱疹病毒或梅毒，慢性母体疾病妨碍胎儿的营养摄取和脑发育都可能造成智力障碍。此外，孕妇酗酒导致的胎儿酒精综合征、严重头部创伤、婴儿摇晃综合征，有毒物质接触史都可能导致智力障碍。
社会文化因素：智力障碍儿童更可能来自社会经济背景较差的家庭。
干预治疗
儿童的父母及教师可以采用行为策略促进儿童的正面行为，减少其负面行为，帮助其学习新技能，传授社交和沟通技巧。社会项目可以使儿童融入主流或安置于全面看护的群体之家或专业性机构。
二、特定学习障碍
特定学习障碍的个体存在一项或多项学业技能的缺陷：阅读、书面表达、数学。当个体的表现在一个或多个领域中明显低于其年龄、学校教育和整体智力所应有的水平时，即可诊断为特定学习障碍。
阅读方面的困难，通常被称为阅读障碍（dyslexia），其症状通常在四年级开始显现并代表了最常见的特定学习障碍。阅读的损伤包括读字词准确性差，阅读速度慢以及阅读理解力差。
数学方面的困难可能包括理解数学名词、识别数字符号、对物体分组、计数、掌握数学事实以及理解数学定理方面的问题。
书面表达困难包括拼写、组织句子或段落、语法和标点使用的等方面的缺陷。
特定学习障碍 DSM-5 诊断标准
|
病因
遗传因素：基因变异。
脑结构和功能异常：对于阅读障碍，存在额下回布洛卡区（表达和分析词语的能力），顶颞区中一部分（将印刷文字视觉感知映射到基本语言结构）、枕颞区中某一部分（快速、自动、流畅的语言识别）的异常。
环境因素：铅中毒、出生缺陷、感觉剥夺、社会经济地位低下。
治疗干预需要进行专业的个别化教育，如个别化教育计划IEP。
三、注意缺陷/多动障碍 Attention Deficit/Hyperactivity Disorder
大多数孩子都能够安静坐上一会，玩一些需要注意力与耐心的游戏，也能在课堂上抑制随意乱跑扰乱秩序的冲动。但这在ADHD儿童身上会很困难，他们通常在学校里表现糟糕，不能集中注意力或使自己平静下来，学不会课程内容，学业表现低于其智力水平；他们与同龄人的关系很差，在与同伴交流时唐突、易激惹、要求过多，常只想以自己的规则行事，有时出现情绪问题。但事情不和他们心意时，可能会变得有攻击性。其中一些ADHD儿童的行为问题在其发展中会加重，获得品行障碍的诊断。
ADHD儿童长大后，个体差异较大。约50%的症状会持续到成年早期，在成年期出现反社会人格障碍、物质滥用、情绪和焦虑障碍、婚姻问题、交通事故、违法行为以及频繁跳槽的风险也增大。有研究显示，4.4%的成年人患有ADHD。
注意缺陷/多动障碍 DSM-5 诊断标准（节选）
|
病因
ADHD患儿的兄弟姐妹患该障碍可能性为普通儿童3-4倍，双生子和领养研究也显示注意和多动症状存在遗传基础。
ADHD儿童往往经历过出生前和出生时并发症，与出生时低体重、早产、难产导致的缺氧有关，母体饮酒、抽烟，幼儿接触含铅物质，均可能导致高风险。
ADHD表现出的注意、计划、完成活动及冲动控制的困难，与大脑异常有关。异常常见于前额叶皮层（控制认知、动机、行为）、纹状体（参与工作记忆及规划）、小脑（运动行为）。正常儿童大脑皮层体积较小，皮层的额叶区域与影响运动行为、记忆、注意、情绪反应的脑区之间的连接较少，随后大脑皮层在青春期进一步发育成熟。所以有人认为，ADHD的症状与其神经发育不成熟或相对缓慢，使其注意维持和行为控制无法达到与年龄适宜的水平。
儿茶酚胺类神经递质（如多巴胺、NE）功能存在异常，他们在维持注意、抑制冲动和处理错误方面起作用。
此外，研究显示ADHD儿童通常生活在较动荡的家庭环境中，父母存在攻击和敌意行为和物质滥用倾向。家庭互动模式也会影响ADHD的病程及严重程度，对品行障碍的形成也存在贡献。
治疗
对大部分ADHD儿童的治疗采用兴奋剂类药物，如利他林、右旋苯丙胺等，可能是通过提高脑内突触中多巴胺水平、增加多巴胺释放并抑制其再摄取，起到减少破坏、违拗行为、增加积极情绪以及目标导向能力，提升人机互动质量。
行为疗法着重于强化专注力，目标指向和亲社会行为，消除冲动和多动行为。如使用代币，进行合理强化与惩罚。并教会孩子学会预期自己行为的结果，从而减少冲动行为；教导他们恰当的与人互动方法，比如轮流、聆听他人、适当表达挫折感。
四、品行障碍与对立违抗障碍
品行障碍儿童存在漠视他人权利的长期模式，其行为有四大类：
攻击他人和动物
破坏财产
欺诈或盗窃
严重违反规则
大约有3%-7%的儿童和青少年问题行为严重，可以被诊断为品行障碍，他们也非常可能参与暴力和犯罪行为。儿童期就起病的品行障碍个体经常在学前或小学早期就表现出行为问题，并随年龄增长有恶化趋势。青少年期起病品行障碍在青春期和成年期更易持续违反社会规范，这一模式称为终身持续性反社会行为儿童期起病的品行障碍进入青春期后，50%有违法犯罪、药物滥用，75%-85%长期失业，人际关系不稳定，频繁参与暴力攻击行为，35%-40%的人成年时被诊断为反社会型人格障碍。
另外，DSM-5中有限的亲社会情感可作为品行障碍的诊断标准：对行为缺乏悔恨和内疚；对他人缺乏同理心；对重要活动中的表现缺乏关注；肤浅或匮乏的情绪，如 情感不真诚。具有以上特征的儿童，对他人的恐惧和痛苦反应较低，对惩罚也较不敏感，他们往往胆大妄为，寻求刺激。
DSM-5诊断标准 品行障碍 Conduct Disorder
|
对立违抗障碍相较于品行障碍，不存在对人和动物的攻击性，不会毁坏财产或表现出偷窃、欺骗行为。但他们长时期地对人生消极悲观、叛逆反抗、桀骜不逊、充满敌意。这类儿童到了儿童后期或青少年早期，由于成长不再有这些行为。但与没有这类障碍的儿童相比，他们在后续发展中出现品行障碍、物质滥用、心境障碍、焦虑障碍的风险更高。
DSM-5诊断标准 对立违抗障碍 Oppositional defiant disorder
|
五、孤独症谱系障碍
孤独症（自闭症）谱系障碍包含两个基础行为领域的损伤——社交和交流缺陷以及受限的、重复的行为、兴趣和活动模式。
孤独症的社交和交流缺陷可能首次出现于婴幼儿时期，他们不会对照料者报以微笑或回应，不会与其玩耍，甚至害怕时也不会依偎到父母怀里。他们极少进行目光接触，缺乏联合注意（如跟随照料者指示或注视）。早期症状通常还包含言语发展迟缓。稍大一些后，他们不与其他儿童互动交往，喜欢单独玩耍，对他人的情绪没有恰当反应。约50%的孤独症谱系障碍儿童不具备能有效沟通的言语，如出现鹦鹉学舌式的仿说，出现人称代词使用错误。语言缺乏社交的相互性，缺乏重音语调。
另一方面缺陷与其活动和兴趣有关。他们常关注玩具的某一个特征，对玩具做出古怪的重复行为，缺乏功能性地“玩”。对于常规惯例固执，不接受改变。有些会用身体某些部分做出重复的刻板行为，进行自我刺激，或无明显目的性。
孤独症谱系障碍儿童通常在IQ测试上表现糟糕，其中大约50%的儿童表现出至少中度的智力缺陷。但个体差异较大，弱势的方面各有不同，也存在智力正常或平均水平以上的个体。部分在某些领域中具有较强能力，称为学者综合征，但十分少见。
孤独症诊断需发病于儿童早期，但其严重程度和后果都不尽相同。最佳预测因素是儿童的智商和6岁前的语言发展，智商高于50且6岁前能够进行言语沟通的儿童，预后较好；智商达70以上预后更好。
DSM-5诊断标准 孤独症谱系障碍 Autism Spectrum Disorder
|
病因
早期最先描述孤独症的精神病学家Kanner(1943)认为，孤独症是生物学因素和糟糕的养育共同导致，后续的精神分析学家更认为是因父母冷漠、疏远、角色缺失，导致儿童退缩，但这一观点已经得到后来实证研究的有力驳斥，养育方式与孤独症的形成基本毫无关系。
生物学研究显示，该障碍受遗传影响，患者兄弟姐妹比普通儿童兄弟姐妹患病风险高50倍。同卵双生子均患病概率60%，异卵双生子0%-10%之间。多个基因的异常被认为与孤独症谱系障碍有关。
该障碍存在的大量缺陷表明，脑部的正常发育和组织存在异常，他们的脑部体积也更大。多个脑结构，如小脑、大脑、杏仁核、海马存在结构异常，在社会认知任务中相关脑区的活动也存在异常，与其社交缺陷有关。
治疗
有些药物能够改善孤独症谱系患儿过度活跃、刻板行为、睡眠障碍等症状，如SSRIs能减少重复性为和攻击性。这些药物一般不能改变核心症状，但有助于个体融入学校和接受治疗。
其心理社会疗法结合行为技术和结构化的教育服务。应用行为分析在其干预和教育普遍使用，如用操作性条件反射原理减少儿童的过度行为，减少行为缺陷和交流互动障碍，并教授给其可泛化的行为及技能。
扩展阅读：
本章PPT下载：
