第十二讲 神经认知障碍

神经认知障碍(Neurocognitive disorders)主要包括谵妄、重度和轻度神经认知障碍，这些障碍是由能造成认知功能损害的身体疾病及物质中毒或戒断引起。出现的认知问题包括记忆受损、言语混乱、知觉紊乱、计划和组织能力受损以及不能识别人物、物体等。其中，重度神经认知障碍通常被称为痴呆症（dementia），其症状较轻时，只有认知水平下降，但没有明显功能损伤，一般诊断为轻度神经认知障碍。

重度神经认知障碍早期，存在轻微的记忆损害，如常遗忘偶然认知人的名字、电话号码或要拿的东西，大多数人最后能够想起或通过某些手段唤起。当病情加重后，无法自发唤起，患者可能不断重复相同问题，把东西放错地方。当记忆问题更加明显时，他们被提问时常生气或捏造答案掩饰。随着障碍加剧，无人陪伴他们会迷路。最终长时记忆受损，忘记生命中重大事件发生的顺序，甚至完全记不起这些事件，甚至忘记自己的名字。

此外，患者会出现语言退化，可能出现失语症，无法命名常见物品；语言理解出现障碍；简单重复他们听到的话语。还可能出现失用症，完成日常行为的能力受损；失认症，不能识别物体或人。大部分患者最终会丧失执行功能，即参与计划、发起、监控和终止复杂行为的脑功能，无法执行复杂任务，抽象思维也存在困难。

情绪和人格的变化也很常见，判断力下降，无法控制冲动可能导致患者出现行窃和露阴等行为。一旦认知到自己的认知功能下降，患者可能出现抑郁。由于意识不到自己的认知缺陷，可能出现危险行为。可能会对周围的人偏执、愤怒，认为他人对自己有所妨碍，指责他人偷窃自己的东西等。个别患者可能会有暴力行为。

一、谵妄

谵妄的表现主要是定向障碍、近期记忆丧失、注意缺陷（注意力集中、维持、注意转移受损）。症状在几小时或几天之内突然出现，病情在一天之内起伏不定，通常在夜间加重。但症状持续时间短（一般不超过一个月）。患者可有激越或惊恐不安，睡眠觉醒紊乱，说话前言不搭后语，可能产生妄想或幻觉。

谵妄症状的有一个发展过程，早期患者表现为疲倦、注意力下降、易激惹、烦躁不安或抑郁，可能会有轻度认知受损和知觉紊乱。继续发展，患者定向能力受损，即出现对周围环境（时间、地点、人物）和自身状况（本人姓名、年龄、职业等）判断或认识错误，比如可能认为自己身在童年时的家中而非医院。病情继续恶化，可能无法正确识别自己熟悉的人。记忆也会受损，先是瞬时记忆，之后近期。中期记忆和远期记忆出现障碍。

谵妄通常是严重器质性疾病的信号，如果疾病及时得到治疗，谵妄是短暂、可逆的；但如疾病造成永久性的大脑损伤，则会造成不可逆损害。

谵妄是综合性医院中最常见的精神疾病综合征，老年人好发。在因严重疾病住院的老人中，入院时约15%-20%存在谵妄症状，10%-15%在住院期间出现谵妄。老年人也常在手术后出现谵妄。常见引起谵妄的原因还有中风、心力衰竭、感染、高烧、药物中毒等。

谵妄案例：

二、阿尔茨海默病导致的神经认知障碍

Alois Alzheimer于1906年首次描述了阿尔茨海默症。患有阿尔茨海默病所致神经认知障碍的人有学习和记忆的明显衰退。在初期只有轻微的记忆丧失，但随着病情加重，记忆丧失和定向障碍迅速加重。约三分之二的阿尔茨海默病患者表现出精神病性症状，如激越、易激惹、冷漠、烦躁。随着病情恶化，患者可能变得暴力并产生幻觉和妄想。自理及其他日常活动协调能力的丧失。患者平均在确诊8-10年内因身体机能衰退或其他老年期疾病病逝。

患者脑部神经细胞出现神经元纤维缠结(neurofibrillary tangles)，这些缠结由tau蛋白构成，会阻碍营养物质等通过细胞，造成细胞死亡。此外，异常改变还包括脑部的斑块(plaques)，为β-淀粉样蛋白沉淀物，具有神经毒性，这类物质堆积在大脑皮层、海马、杏仁核及其他记忆和认知有关的脑区。患者大脑皮层细胞大量死亡，造成大脑皮层萎缩、脑室扩张。

病因

阿尔茨海默病的病因与遗传有关，家族史研究显示患者的一级亲属中有24%-49%的人会患病，比没有家族史的人高1.8-4.0倍；同卵双生子，男44%，女58%。该病与一些神经递质的不足有关，其中研究最多的为乙酰胆碱，研究显示，认知功能的衰退与乙酰胆碱的不足显著相关。所以治疗时，常采用提升乙酰胆碱水平的药物来延缓患者的认知衰退速度。

研究显示，包括阿尔茨海默病在内的神经认知障碍，老年女性多于老年男性（可能与女性寿命更长有关）。在脑部改变类似的人群中，女性比男性显示出更严重的认知损害。受教育程度低的人群更容易获得诊断。

治疗与预防

治疗采用药物，如胆碱酯酶抑制剂，如安理申，通过减少乙酰胆碱分解起效，对认知障碍有积极作用；调节谷氨酸活动的药物，如美金刚。抗抑郁和抗焦虑药物用于控制情绪症状。抗精神病药物用于控制幻觉、妄想、激越症状。行为疗法有助于控制患者的异常行为和情绪不稳定。

有氧运动和智力活动具有一定保护作用，研究显示语言技能水平能明显地预测晚年时出现神经认知障碍的风险。

案例：

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