【教学目标】

1、复述吗啡、哌替啶的作用、用途和主要不良反应。

2、说出芬太尼、镇痛新、罗通定的特点及应用。

【教学内容】

1、镇痛药的分类；

2、阿片生物碱类药物吗啡的药理作用、作用机制、用途、不良反应，急性中毒的表现及禁忌症；

3、人工合成镇痛药：哌替定、芬太尼、美沙酮、曲马多、布桂嗪、喷他佐辛的作用特点；

4、阿片受体拮抗剂纳洛酮的作用、临床应用。

5、通过讲解麻醉药品引出毒品的相关知识，通过案例进行“远离毒品、珍爱生命”的警示教育。

 本图片内容来源于药理学资源网

一、阿片受体激动药：吗啡、可待因和罂粟碱。 

吗啡

药理作用：1. CNS系统的抑制作用：⑴ 镇痛镇静：吗啡选择性激活脊髓胶质区、丘脑内侧、脑室及导水管周围灰质的阿片受体，产生强大的镇痛作用。吗啡也能激动边缘系统和蓝斑核的阿片受体，改善疼痛所引起的焦虑、紧张、恐惧等情绪反应， 并可伴有欣快感。对多种疼痛有效（对钝痛的作用>锐痛）。⑵ 镇咳：直接抑制咳嗽中枢，使咳嗽反射减轻或消失。 ⑶ 抑制呼吸：治疗量吗啡可降低呼吸中枢对血液CO2张力的敏感性和抑制脑桥呼吸调整中枢，使呼吸频率减慢，潮气量降低；剂量增大，抑制作用增强。急性中毒时呼吸频率可减至3-4次/分，最后呼吸停止，这是吗啡急性中毒致死的主要原因。⑷缩瞳：兴奋支配瞳孔的副交感神经。针尖样。 (5)其它:兴奋延脑CTZ→恶心、呕吐。抑制下丘脑释放:促性腺释放激素、促肾上腺皮质激素释放因子 

2、平滑肌：⑴ 胃肠道：通过局部及中枢抑制作用，减弱便意和排便反射，引起便秘，用于止泻。①兴奋胃肠平滑肌，提高肌张力,减缓推进性蠕动, 使内容物通过延缓和水分吸收增加②提高回盲瓣及肛门括约肌张力，肠内容物通过受阻。 ⑵ 胆道：收缩胆道奥狄括约肌，胆道排空受阻，导致上腹部不适甚至引起胆绞痛（阿托品可缓解）。(3)大剂量时收缩支气管平滑肌，诱发和加重哮喘。(4)提高膀胱括约肌的张力，导致排尿困难，尿潴留。 (5)降低子宫张力，对抗催产素对子宫的收缩作用，延长产程，产妇禁用。

3、心血管系统： ⑴ 扩张血管及降低外周阻力，有时引起体位性低血压。这与吗啡抑制血管运动中枢、促组胺释放有关。 (2)间接扩张脑血管而使颅内压升高，主要由于呼吸抑制，CO2潴留使脑血管扩张的结果。颅脑损伤，颅内压升高者禁用。

4. 其它：抑制免疫系统和HIV诱导的免疫反应。

临床应用：

1. 镇痛:对多种疼痛均有效， ①可缓解或消除严重创伤、烧伤、手术等引起的剧痛；②对胆内脏平滑肌痉挛引起的绞痛加用解痉药如阿托品可有效缓解；③能有效缓解心机梗死引起的剧痛、因易成瘾，除癌症剧痛外，一般仅用于其它镇痛药无效时的短期应用。

2. 心源性哮喘辅助治疗:心源性哮喘系急性左心衰竭引起急性肺水肿并导致呼吸困难。治疗原则：除强心、利尿、给氧外，静注吗啡可产生良好效果。 依据: ①吗啡扩张血管，减少回心血量，减轻心脏负担。②镇静作用，消除患者焦虑恐惧情绪。③抑制呼吸，降低呼吸中枢对二氧化碳的敏感性，使呼吸由浅快变深慢。

3.止泻  阿片酊- 单纯性腹泻。

不良反应：

1.治疗量: 产生恶心、呕吐、便秘、呼吸抑制、尿少、排尿困难、胆绞痛、直立性低血压等。

2.久用易产生耐受性和依赖性。

3.过量引起急性中毒: 表现昏迷、瞳孔缩小、呼吸抑制、血压下降、体温下降、少尿，死于呼吸麻痹。抢救：人工呼吸、给氧、给纳洛酮-阿片受体拮抗药。

可待因：作用与吗啡相似，但强度较弱。镇痛作用为吗啡的1/10～1/12左右。镇咳作用为吗啡的1/4左右。用于中等程度疼痛和剧烈干咳

哌替啶（度冷丁） 人工合成镇痛药

药理作用：1、镇静镇痛 1)特点：迅速、维持时间短；成瘾性 < 吗啡；不对抗催产素对子宫的兴奋作用→不延长产程；不引起便秘；无缩瞳作用。2．抑制呼吸→替代吗啡辅助治疗心性哮喘3．其它：扩张外周和脑血管、收缩气管、抑制肠蠕动等。 

临床应用：①镇痛：替代吗啡用于创伤、术后、癌症晚期引起的剧痛；内脏绞痛需加用阿托品； ②心源性哮喘（替代吗啡辅助治疗）③麻醉前给药。镇静、诱导麻醉 ④人工冬眠。（与氯丙嗪、异丙嗪合用） 

不良反应 1．一般反应：眩晕、恶心、呕吐、口干等 2．体位性低血压 3．成瘾性 4．急性中毒：以中枢抑制为主，但有部分病人会出现阿托品样症状—兴奋、惊厥，可用巴比妥类药对抗。

禁忌症：支气管哮喘、肺源性心脏病 

美沙酮

药理作用：与吗啡比较，镇痛作用相当，镇静作用较弱，耐受性与成瘾性发生较慢，戒断症状略轻。 

临床应用：适用于创伤、美沙酮：手术及晚期癌症等所致剧痛。可用于吗啡、海洛因等成瘾的脱毒治疗。

芬太尼：强效镇痛药（吗啡的80－100倍），一般不单用于镇痛，主要用于麻醉辅助用药和静脉复合麻醉，或与氟哌利多合用产生神经阻滞镇痛。

喷他佐辛(镇痛新)：阿片受体部分激动剂（激动κ受体和阻断μ受体） 

（一） 作用特点

1、镇痛 < 吗啡（1/3）2、抑制呼吸 < 吗啡（1/2）3、优点：成瘾性少4、其它：对胃肠平滑肌、子宫平滑肌的作用与度冷丁相似；5、兴奋心血管系统：心率↑、血压↑，对冠心病患者，iv能提高平均主动脉压、左室舒张末期压→心脏作功量↑。与提高血浆中NA的水平有关。

用途：各种急慢性剧痛 

不良反应：1、恶心、呕吐、眩晕、出汗2、抑制呼吸、BP↑、心率↑，少数尚可引起焦虑、恶梦、幻觉等。

三、阿片受体阻断药（纳洛酮）：对各型阿片受体都有竞争性阻断作用：

临床应用：治疗阿片类药物中毒：解救呼吸抑制和中枢抑制  用于阿片类药成瘾者的鉴别诊断：可诱发戒断症状  酒精中毒、休克、脊髓损伤等也有一定的疗效  研究疼痛与镇痛的工具药。 同类药：纳曲酮（Naloxone）

比较阿司匹林、吗啡的作用

吗啡

吗啡注射液

吗啡片

哌替啶哌

替啶注射液

美沙酮

曲马多

纳洛酮