【教学目标】

1、复述强心苷的作用、用途和不良反应。

【教学内容】

1、概述：慢性心功能不全的定义，影响心功能的因素，慢性心功能不全的药物治疗环节，药物分类；

2、正性肌力作用药强心苷类:作用，作用机制，临床应用，不良反应，特别是中毒先兆，心脏毒性反应表现及其治疗措施；

3、肾素-血管紧张素系统抑制药：血管紧张素Ⅰ转化酶抑制剂和血管紧张素Ⅱ受体阻断药在治疗心功能不全时的作用，应用特点；

4、β受体阻断药物在治疗心功能不全时的作用，应用特点；

5、减轻心脏负荷药：利尿药及各种血管扩张药在治疗心功能不全时的作用，应用特点。

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慢性或充血性心力衰竭（CHF）： 各种病因引起的多种心脏疾病的终末阶段。在适当的静脉回流下，心输出量减少，不能满足外周组织所需的一种病理生理状态，临床症状包括呼吸短促、疲乏、外周水肿或肺水肿等。

抗CHF药物分类：

1、肾素—血管紧张素—醛固酮系统抑制药：减少血容量⑴  血管紧张素I 转化酶抑制药：卡托普利 ⑵  血管紧张素 II 受体（AT1）拮抗药：氯沙坦 ⑶  醛固酮拮抗药：螺内酯 2  利尿药：氢氯噻嗪、呋塞米、螺内酯等 3 β-受体阻断药：美托洛尔、卡维洛尔等 4  强心苷类药：地高辛等 5 治疗CHF的血管扩张药：硝普钠、肼屈嗪 6  其他:  ⑴ 非苷类正性肌力药：米力农、维司力农等 ⑵ 钙拮抗药：氨氯地平等

2、增强心肌收缩力：强心苷类 地高辛等；3、利尿药 氢氯噻嗪（减少血容量）；4、减轻心肌耗氧量：β受体阻断药 美托洛尔等

5、减少回心血量：血管扩张药  硝酸异山梨酯等，钙拮抗剂： 氨氯地平等  

一、血管紧张素转化酶抑制药 

作用机制：抑制ACE的活性，阻止Ang I向Ang II转化，降低血及组织中AngII。减少缓激肽降解，提高缓激肽含量；直接或间接降低血中儿茶酚胺、加压素、内皮素含量，恢复下调的β1受体量，增加腺苷酸环化酶活性及细胞内cAMP量

临床应用与评价：消除或缓解CHF症状，提高运动耐力，改进生活质量，防止和逆转心肌肥厚，降低病死率。 与利尿药、地高辛合用等药合用，作为治疗CHF 的基础药物。 引起咳嗽，血管神经性水肿等不良反应。

二、血管紧张素Ⅱ受体（AT1）拮抗药：完全阻断AngⅡ的作用（ACE和糜酶途径），对缓激肽无影响（避免干咳、血管神经性水肿）

三、醛固酮拮抗药1.用于各种原因引起的心室收缩功能不良导致的 CHF，2.在用了ACEI、b受体阻断药和利尿剂后仍有严重症状者，都可 

四、利尿药治疗CHF：中效：噻嗪类，如氢氯噻嗪 高效：如呋塞米 低效：如螺内酯

利尿药治疗CHF的机制：促Na+、水排泄，减少容量超负荷，降低心脏的前、后负荷，消除或缓解静脉充血及其所引发的肺水肿和外周水肿。

临床应用：轻度CHF：常单用噻嗪类利尿药，对CHF伴有明显充血和淤血者尤为适用。中度CHF：口服袢利尿药或与噻嗪类和留钾利尿药合用。严重CHF、慢性CHF急性发作、急性肺水肿或全身浮肿：静脉给予大剂量呋塞米。

五、β-受体阻断药：美托洛尔：对扩张型心肌病伴CHF患者：上调β受体，拮抗过高的交感效应；抑制RAS，减轻心脏的前后负荷；抗心律失常与抗心肌缺血作用

β受体阻断药的应用注意：观察时间要长，一般心功能改善平均奏效时间为3 个月。从小剂量开始，逐渐增加剂量，使患者能够耐受又不致引起CHF。对扩张型心肌病CHF的疗效最好。应合并使用其它抗CHF药，如利尿药、ACE抑制药和地高辛，作为基础治疗措施。

六、强心苷类：洋地黄类

药理作用：(1）对心脏的作用：正性肌力作用，加强心肌收缩力 ① 提高心脏左室压力上升最大速率 ② 心肌收缩速度加快（敏捷）③ 左室功能曲线左移、上升：心输出量增加负性频率作用（2）对神经—体液的作用：直接抑制交感神经活性，抑制RAS，增强迷走神经功能，恢复压力感受器敏感性；3. 增强迷走神经的活性§敏化窦弓压力感受器 ，兴奋迷走中枢，增强迷走神经传出冲动 ，增敏心肌对Ach的敏感性，是其减慢心动频率和治疗室上性心律失常的主要依据。4、对血管的作用：正常人，收缩血管，外周阻力增加，局部血流减少，心衰病人，强心苷抑制交感神经，外阻降低，局部血流增加

对心肌电生理的作用

临床应用：（1）CHF 凡有收缩功能障碍，均可用地高辛  伴房颤的CHF 是地高辛的最佳适应证  对严重二尖瓣狭窄及缩窄性心包炎者无效 （2）心律失常  心房颤动  心房扑动  阵发性室上性心动过速 

不良反应：胃肠道反应：如厌食、恶心、呕吐、腹泻、腹痛。 神经症状：如头痛、眩晕、谵妄、幻觉，惊厥，黄、绿视症及视力模糊等视觉障碍。 心脏毒性反应：各种心律失常，室性早搏为多见早见，约占心脏反应的33% 

中毒救治：停药，过速性心律失常：静脉滴注钾盐、苯妥英钠、利多卡因：室性过速及心室颤动、静脉注射地高辛抗体Fab片段、心动过缓或II、III度房室传导阻滞：阿托品解救

地高辛