第二节  心肺脑复苏

完整的CPCR包括三个阶段：基础生命支持(basic life support，BLS)、高级心血管生命支持(advancedcardiovascular life support，ACLS)和心搏骤停后的综合治疗。

心搏骤停病人的成功救治，需要诸多抢救环节及时有序并环环相扣，1992年10月美国心脏病协会（American Heart Association AHA）正式提出了生存链的概念，2015年美国心脏病协会新心血管急救成人生存链包括以下环节生存链中各个环节必须环环相扣，中断任何一个环节，都可能影响病人的预后。

心肺脑复苏成功的关键是时间。在心脏停搏后4min内开始基本生命支持、8min内开始高级生命支持的病人恢复出院率最高。因此早期开始复苏是提高成活率和脑功能完全恢复率的基础。《2010美国心脏协会心肺复苏与心血管急救指南》强力推荐：①快而深的胸部按压；②早期使用自动体外除颤仪；③尽可能将体温降低到32～34℃；④团队协作。（摘自《2010美国心脏协会心肺复苏及心血管急救指南》摘要）

               一、基础生命支持

基础生命支持(basic life support，BLS)又称现场复苏处理或现场CPR，指在病人发生心搏骤停的现场由第一反应人为病人实施的心肺复苏技术。BLS的基本程序是C-A-B，分别指胸外按压、开放气道、人工呼吸。有条件时，可考虑实施D，即除颤。如心搏骤停由气道梗阻造成，可按照A-B-C的程序实施。如果目击者未经过CPR培训，或经过培训但不熟练的情况下，可以进行单纯胸外按压，直到急救人员到达并接管病人。

（一）实施现场心肺复苏的主要环节

1.评估环境、快速判断病人反应、启动急救医疗服务

（1）评估环境：第一反应人到达现场后，必须按照院前急救先排险后施救的原则，快速判断现场环境是否安全，如在地震现场、火灾现场、洪水现场以及气体中毒现场等，则应先排除险情，将病人转移到安全区域再行施救。

（2）快速判断病人意识：在确定环境安全的情况下，采取“轻拍重喊”的方法，快速判断病人意识反应。

（3）启动急救医疗服务：如果病人在医院外发病，无反应、无呼吸或仅有无效呼吸（即只有喘息），应立刻启动急救医疗服务（EmergencyMedical Service，EMS）：将病人置于复苏体位，实施CPR。现场只有一位目击者时，应先实施2minCPR，再拨打“120”；有两位及以上目击者在现场时则一人实施CPR，另一人打电话，条件许可时还应迅速取来自动体外除颤器（Automated External Defibrillator，AED），立即为室颤病人除颤。如果病人在医院内发病则边抢救边呼叫其他医护人员。

 复苏体位即将病人去枕仰卧在坚实的平面上，头、颈部与躯干保持在同一轴线上，双上肢放于身体两侧，解开衣服、腰带，暴露胸壁。如病人睡在软床上，应在其背下垫一心脏按压板。若病人侧卧或俯卧时，则要将病人翻转为仰卧位，转动时应使病人头、肩和躯干保持在同一个轴面上，避免躯干扭曲。

2.循环支持(circulation，C)  是指用人工的方法挤压胸廓或心脏产生血液流动，旨在为心脏、脑及其他重要器官提供血液灌注，以维持器官的功能。比较常用方法是胸外按压。

（1）判断大动脉搏动：非专业人员不需检查，专业人员需检查动脉有无搏动，时间不超过10s。成人检查颈动脉搏动（图9-4），方法是急救者一手置于病人前额以使病人头保持后仰，另一手的示指和中指并拢，从病人的气管正中部（男性以喉结为标记）向旁滑移2～75px，在胸锁乳突肌内侧轻触颈动脉搏动。儿童可检查股动脉，婴儿可检查肱动脉或股动脉。

 

1）按压部位：成人和儿童的按压部位在胸骨中下1/3交界处，或两乳头连线中点的胸骨处；婴儿按压部位在两乳头连线中点下一横指处。（2）胸外心脏按压：是指对胸骨下段有节律地按压，产生的血流能为大脑和心肌输送少量但却至关重要的氧气和营养物质。

2）按压方法：①施救者在病人的右侧，一只手的掌根放在胸骨按压区，另一手叠加在其上，两手手指交叉紧紧相扣，手指尽量上翘，避免触及胸壁和肋骨，以减少按压时发生肋骨骨折的可能性。②施救者身体稍前倾，使双肩在病人胸骨正上方，双臂绷紧伸直，按压时以髋关节为支点，应用上半身的力量垂直向下用力快速按压。③按压和放松时间相等。④放松时掌根部不得离开按压部位以防位置移动，并保证胸部回弹到正常位置。⑤胸外按压应尽量减少中断，如因开放气道、插管、除颤、给药等造成胸外心脏按压中断，则中断时间应少于10s。⑥持续不间断的高质量胸外按压疲劳可能导致按压幅度和频率下降，当有2名或以上施救者时，应每隔2min或操作5个30：2的CPR后交替更换按压者，以保证按压的质量。⑦儿童可用单手按压，婴儿用两个手指进行按压。

3）按压频率：成年人、儿童、婴儿的按压频率均为至少100／min。

4）按压深度：成年人至少125px；8岁以下儿童按压深度至少达到胸廓前后径的1/3，1岁以上儿童大约为125px，婴儿大约100px。

3.开放气道(airway，A)  开放气道并保持呼吸道通畅是进行有效人工通气的先决条件。施救者首先松解病人的衣领及裤带，清除口中分泌物、呕吐物、固体异物、义齿等，然后用以下手法打开病人气道：

1）仰头提颏/颌法：适用于没有头颈部损伤的病人。方法是一只手小鱼际区置于病人的前额，使头后仰，另一只手的示指和中指置于下颌角处，抬起下颌/颏，使下颌角、耳垂连线与地面成一定角度：成人90°，儿童60°，婴儿30°。

2）托下颌法：适用于确诊或怀疑有头颈部损伤的病人。施救者站在病人头部前侧，双手分别放置在病人头部两侧，双肘支撑于病人头部两侧平面上，拇指放在下颏处，其余四指握紧下颌角，用力向前、向上托起下颌。

4.人工呼吸(breathing，B)  如果病人没有呼吸或不能正常呼吸（或仅仅是叹息），应立即进行人工呼吸。常用的人工呼吸方法有：口对口人工呼吸、口对口咽通气管、口对面罩、球囊-面罩、球囊对高级气道通气等。无论采用何种人工呼吸方法，首次人工通气为2次，每次通气时间约1.5s，以胸廓明显起伏为人工呼吸有效标准。对于成年人，无论单人还是双人操作，按压/通气比例均为30：2。双人心肺复苏时，儿童和婴儿的按压/通气比例为15：2。如果病人有脉搏无呼吸，成人人工呼吸的频率为10～12/min，婴儿和儿童12～20/min。

1）口对口人工呼吸：①应使用合适的通气防护装置，既能保证通气效果又能有效保护施救者。②施救者用按于前额一手的拇指、示指捏紧病人鼻孔，另一手托下颌并使病人口唇张开，保持气道通畅。③施救者正常吸气后，张开口包住病人的嘴（婴儿可连口鼻一块包住），使之完全不漏气，缓慢吹气至胸廓上抬。一次吹气完毕，施救者立即与病人口部脱离，头稍抬起侧转换气，同时松开捏住病人鼻孔的手，使病人被动呼气，此时可观察到病人胸部向下塌陷；再给予一次人工呼吸。④口对口人工呼吸时，应注意吹气量不能过大，否则可引起急性胃扩张或肺泡破裂；无论人工呼吸成功与否，只做两次，立即转入下一轮的胸外心脏按压。

2）口对口咽通气管/面罩通气：施救者将口咽通气管放入到病人口咽部，用口含住“S”形通气管的外口吹气；或将面罩覆盖于病人口、鼻部并固定好，对面罩吹气至病人胸廓抬起为止，然后将口离开面罩，使病人呼出的气体经活瓣排出。此方法不能长时间使用，应尽早进行球囊-面罩或气管插管通气

3）球囊-面罩通气：成人使用的球囊为1～2L，挤压1/2左右，提供大约600ml的潮气量时，可见胸廓起伏，此潮气量基本可以保证足够氧合，且可减少胃扩张的风险。现场单人实施CPR时，施救者每按压30次，再用球囊-面罩通气2次；双人实施CPR时，可安排一人按压，另一人使用球囊-面罩通气，通气时应注意观察胸廓起伏情况，每２min改变一下按压和通气的角色。

5.早期除颤（defibrillation  D）  心室颤动(室颤)或无脉性室速是心搏骤停初期最常见的心律失常，此时终止室颤和无脉性室速最迅速、最有效的方法就是除颤。除颤具有时间效应，随着时间的推移，除颤成功的机会将随之迅速下降。

最佳除颤时机：①在医院外发生的心搏骤停，施救者无论是否为第一目击者，且现场有AED时，应先进行5个循环30：2的CPR（大约2min），并应尽快在3～5min内使用AED。目的是先使心肌获得血流灌注以改善缺氧状况，从而使除颤更有效。②对于在院内心电监护下发生心搏骤停的病人，从室颤到给予电击的时间不应超过3min，并且在等待除颤仪的过程中进行心肺复苏。

（二）心肺复苏效果的判断

在操作CPR过程中，延髓的生命中枢得到再灌注而恢复功能，促使呼吸恢复；或者心脏应激电流恢复了心肌的自律性等，有可能在复苏过程中就出现呼吸、心跳恢复。如果继续实施CPR，就可能干扰其血流动力学或正常通气/血流，因此，复苏者每做5个循环30：2的CPR（大约2min），就应评判复苏效果，如病人未恢复苏，则继续实施CPR。

1.瞳孔  瞳孔由散大开始回缩，说明复苏有效。若瞳孔由小变大、固定，则说明复苏无效。

2.面色及口唇  面色、口唇、甲床由发绀转为红润，说明复苏有效。若变为灰白，则说明复苏无效。

3.颈动脉搏动  按压有效时，每一次按压可以摸到一次搏动。如果一停止按压，颈动脉搏动就消失，则应继续按压。若停止按压后，脉搏仍然跳动，说明病人心跳已恢复。

4.神志  若观察到病人有眼球活动，出现睫毛反射和瞳孔对光反射，甚至手脚开始抽动，肌张力增加时，说明复苏有效。

5.自主呼吸  当病人出现自主呼吸时，说明复苏有效。如果病人的自主呼吸微弱，还应继续辅以人工通气。

（三）心肺复苏的终止

1.院前心肺复苏的终止  ①病人已恢复有效的自主循环；②由更专业的高级心血管生命支持抢救小组接手抢救病人；③医生确认病人已死亡；④继续复苏将置施救者及他人于危险境地时。

2.医院内心肺复苏的终止  院内做终止复苏决定时要考虑诸多因素，如病人的既往身体状态、心搏骤停时有无目击者、CPR持续的时间、导致心搏骤停的原因，以及复苏过程中是否出现过自主循环恢复等。

3.临床死亡判断标准  ①病人对任何刺激无反应；②无自主呼吸；③无循环特征，血压测不到；④心肺复苏30min后心脏自主循环仍不恢复，心电图为一直线（三个以上导联）。

二、高级心血管生命支持

高级心血管生命支持(advanced cardiovascular life support，ACLS)是在BLS的基础上，应用辅助设备及特殊技术，建立和维持更为有效的通气和血液循环，以提高复苏成功率。

ACLS一般在医疗单位内或救护车到达后进行，在人力足够的情况下，往往以复苏团队分工合作的形式，对心搏骤停病人同时实施BLS和ACLS。在实施ACLS时必须保证心脏按压的高质量和不间断持续进行，ACLS的干预措施应在心肺复苏的非中断间组织实施。

ACLS包括ABCD四个内容：A（airway）控制气道；B（breathing）氧疗和人工呼吸；C(circulation)循环支持；D(differential diagnose)明确诊断。

（一）控制气道（A）

控制气道是指进一步实施气道控制，建立可靠的高级气道，以保证病人充分的供氧和纠正低氧血症。

1.口咽通气管（OPA）  主要用于意识丧失、无咳嗽和咽反射的病人。

2.鼻咽通气管（NPA）  适用于有气道堵塞，或因牙关紧闭或颌面部创伤不能应用OPA且有气道堵塞危险的病人。

3.气管插管  如果病人没有自主呼吸，球囊-面罩通气不能提供足够的通气时，气管插管是建立人工气道的主要手段。其优点在于能保持气道通畅；便于清除气道内分泌物；能输送高浓度的氧气；提供气管内给药途径；防止误吸；可与球囊-面罩或呼吸机相连进行通气。

4.气管切开  主要适用于心肺复苏后病人需长时间保持气道通畅，清除气道较多分泌物，减少呼吸阻力和气道解剖无效腔。

5.除此之外，在心肺复苏过程中，可以根据病人的具体情况和抢救时所拥有的器械，灵活选择其他声门上部高级气道如喉罩（LMA）、食管-气管联合导管等来建立人工气道。

（二）氧疗和人工通气（B）

心肺复苏时可采取球囊-面罩或机械通气等方式维持有效的通气。氧疗和人工通气应注意：

1.迅速纠正低氧状态的同时避免氧过剩  在心肺复苏的过程中，尤其是BLS和ACLS阶段，病人往往存在严重的低氧血症，吸入高浓度或100％氧气可以提高血液中的血氧饱和度，迅速纠正低氧状态。一旦病人出现自主循环恢复（restoration of spontaneous circulation   ROSC），应调节氧流量维持血氧饱和度≥94％，以避免体内氧过剩。

2.不应通气过频和通气过度  心肺复苏过程中，一旦建立了高级气道（如气管插管），胸外按压保持至少100/min，通气频率为8～10/min，按压与通气不再需要按30：2交替进行。其理由是CPR所产生的肺循环血液量较正常人明显减少，此时较少的通气量即可满足正常的通气-血流比，而过频过多的通气将增加胸腔内压力，减少静脉回心血量，降低心排出量。

（三）循环支持（C）

循环支持的主要措施包括：实施有效监测、建立给药途径、给药、维持正常心律。

1.心电、血压监测  CPR时应及时连接心电监护仪或除颤仪心电示波装置或心电图机进行持续心电监测，及时发现心律失常以采取相应的急救措施。

2．建立给药途径  在不影响持续CPR的同时，应迅速建立给药途径，根据优先级别分别为静脉途径、骨内途径和气管内途径。

（1）静脉途径：对于无静脉通路的病人，应首选外周静脉注射；对于已建立中心静脉通路者，优选中心静脉。外周静脉注射常选用肘前静脉（如肘正中静脉或贵要静脉）、颈外静脉，尽量不选用手部或下肢静脉。采用外周静脉给药时应注意：①如果没有特殊说明，应通过推注给药；②给药后予20ml液体（如生理盐水或平衡液等）推注；③给药后抬高给药肢体10～20s，以促进药物进入中心循环；④静脉途径给药通常需要1～2min才能到达中心循环，因此评估用药效果通常是在CPR做完一个循环后进行。

（2）骨髓腔给药：如无法建立静脉通路，可选择骨内通路进行给药、液体复苏和采集血液标本。

（3）气管内给药：如无法建立静脉通路或骨内途径，一些药物可通过气管插管注入气管。适于气管内给药的药物包括肾上腺素、血管加压素、利多卡因、阿托品和纳洛酮等，其剂量应为静脉给药的的2～2.5倍，用5～10ml蒸馏水或生理盐水稀释，将药物直接注入气管。但是碳酸氢钠、去甲肾上腺素及钙剂等药物可能引起气道黏膜和肺泡损伤，不宜通过气管内给药。

3．常用药物　心搏骤停期间常用的药物有两类，一类是改善心排血量的血管加压药，如肾上腺素、血管加压素；另一类是抗心律失常药，如胺碘酮、利多卡因、镁剂、阿托品等。

（1）肾上腺素：为CPR的首选药物，用法是1mg静脉或骨内推注，每3～5min重复一次。气管内给药剂量为2～2.5mg。肾上腺素应避免与碳酸氢钠、氯化钙在同一条静脉通路应用。

（2）血管加压素：血管加压素40U静脉或骨内途径推注，可替代第一剂或第二剂肾上腺素。

（3）胺碘酮：用于治疗对CPR、除颤和血管加压药物无反应的室颤或无脉室速。胺碘酮首次剂量给予300mg，缓慢静脉推注。如无效，给予150mg静脉推注或维持滴注。

（4）利多卡因：当不能获得胺碘酮时，可用利多卡因替代胺碘酮。初始剂量是1～1.5mg/kg静脉推注。如室颤或无脉室速持续存在，5～10min后，再以0.5～0.75mg/kg静脉推注，最大剂量不超过3mg/kg。

（5）硫酸镁：用于治疗或防止尖端扭转室速复发，不建议心搏骤停时常规使用。

（6）阿托品：用于引起临床症状的持续性心动过缓等待起搏时的治疗。首次静脉推注0.5mg，每隔3～5min可重复使用一次，最大总剂量为3mg。

4.心搏骤停时心律失常的处理，如除颤、使用抗心律失常药等。

（四）明确诊断（D）

在救治心搏骤停的过程中，应尽可能迅速明确引起心搏骤停的原因，以便及时采取针对性救治措施。

三、心搏骤停后治疗

一旦心搏骤停病人出现自主循环恢复（return ofspontaneous circulation,ROSC）,立即开始心搏骤停后治疗，其重点是脑保护、脑复苏及心脏骤停综合征的治疗。

（一）脑复苏

脑复苏是心肺复苏的目的，主要通过促进脑循环再流通；加强氧和能量供给；降低脑细胞代谢率；纠正脑水肿、降低颅内压4个环节来进行。

1.脑复苏的主要措施

（1）维持合适的血压：心搏骤停时全身处于严重缺血缺氧状态，脑血流量的自主调节功能丧失，依赖脑灌注压来维持脑血流。因此，对ROSC昏迷的病人应维持正常或略偏高的平均动脉压，降低增高的颅内压，以保证足够的脑灌注。同时也要防止血压过高而加重脑水肿。

（2）亚低温治疗

1）降温目的：低温可降低脑代谢，提高脑细胞对缺氧的耐受性，减少脑缺血时神经损伤的程度。同时减缓脑充血，减轻脑缺血后再灌注损伤。

2）降温时间：降温开始时间越早越好，在循环停止后最初5min内，在心脏按压的同时即可用冰袋或冰帽做头部选择性降温。

3）降温方法：①物理降温：除在头部放冰袋或冰帽，还必须在颈部、前额、腋下及腹股沟等大血管经过处放置冰袋，或使用冰毯、输注低温液体降温。②药物降温：可使小动脉括约肌松弛，降低末梢阻力，增加内脏血液循环。常用药物：冬眠1号（氯丙嗪50mg、异丙嗪50mg和哌替啶100mg合为一剂）。

4）降温深度和持续时间：不论病人体温如何，均应将中心体温降至亚冬眠（35℃）或冬眠（32～34℃）水平，头部重点降温至28℃，可对脑组织起到有效的保护作用。亚低温疗法一般持续2～3d，严重者可达1周以上，直至神经皮质功能开始恢复（以听力恢复为指标）时停止降温。复温应让体温自动缓慢上升。

（3）高压氧治疗：高压氧治疗可以增加血氧含量及其弥散功能，提高脑组织氧分压，改善脑缺氧，降低颅内压，因此，在保持气道通畅、维持有效的人工通气、促进自主呼吸的同时，有条件者应尽早使用高血氧治疗。

（4）脑复苏药物的使用 

（1）脱水剂：在降温和维持血压的基础上，应及早使用脱水剂以减轻脑水肿。通常选用20％甘露醇快速静脉滴注，联合使用呋塞米、50％葡萄糖等。

（2）激素：首选地塞米松。可降低颅内压、改善脑循环、稳定溶酶体膜、防止细胞自溶及死亡。

（3）可选用促进脑细胞代谢的药物、巴比妥类药物、钙离子通道阻滞药、氧自由基清除剂等。

2.脑复苏的进程  脑复苏的进程基本按解剖水平自下而上恢复。首先复苏的是延髓，病人多在ROSC后1h内出现自主呼吸。自主呼吸恢复的时间受脑缺血、缺氧程度的影响。继之中脑复苏，病人出现瞳孔对光反射，接着出现咳嗽、吞咽反射，随后出现四肢活动、痛觉反应和听觉，听觉的出现是脑皮质功能恢复的信号。当病人出现对呼唤的反应意味着即将清醒。最后恢复的是共济功能和视觉功能。

3.脑复苏后病人的转归  心搏骤停病人经过上述脑复苏措施治疗后，大致出现以下4个方面的转归：①意识、自主活动完全恢复。②意识恢复，但有智力减退、精神异常或肢体功能障碍。③去大脑皮质综合征，亦称“植物人”状态：病人因广泛大脑皮层损害而无意识活动，但仍保留呼吸和脑干功能，常表现貌似处于觉醒状态但无感觉，提问无应答，可自由开闭眼睑，存在咀嚼、吞咽或瞳孔对光反射，常大小便失禁。④脑死亡：包括脑干在内的全部脑组织的不可逆性损害。病人持续深昏迷，对外界刺激无任何反应，无自主呼吸和自主运动，无肌张力，脑电图呈等电位。

（二）心搏骤停后其他救护措施

1.密切观察病情变化，监测各系统脏器功能。

2.酌情使用血管活性药物及强心药物，维持循环功能。

3.加强呼吸管理，维持有效的人工通气，防止肺部并发症。

4.纠正酸中毒及电解质紊乱。

5.控制血糖，尽量将血糖控制在正常范围。

6.监测尿量及生化改变，防止肾衰竭。

7.加强护理，注意对症及支持疗法，积极治疗原发病。