第三节  电击伤病人的救护

电击伤（electric injury）俗称触电，是指一定量的电流接触人体，或在高电压、超高电压的电场下，电流击穿空气或其它介质进入人体，致使组织损伤和功能障碍，甚至发生心搏和呼吸骤停。按电压的大小可将电击伤分为四种类型：低压电击伤(50～100V)、中压电击伤(220～1000V)、高压电击伤(＞1 000V)和超高压电击伤(或雷击，高达几千万伏特)。

【病因及发病机制】

1.病因★

（1）缺乏安全用电知识，安装和维修电器、电线不按规程操作，电线上挂吊衣物。

（2）高温、高湿和出汗使皮肤表面电阻降低，容易引起电击伤。

（3）意外事故如暴风雨、大风雪、火灾、地震，电线折断落，人体不慎接触。

（4）雷雨时在大树下躲雨或用铁柄伞而被闪电击中。

（5）医源性如使用起搏器、心导管监护、内镜检查治疗时，如果仪器漏电，微电流直接流过心脏可致电击伤。

2.发病机制  人体作为导电体，在接触电流时，即成为电路中的一部分。电击通过产热和电化学作用引起人体器官生理功能障碍（如抽搐、心室颤动、呼吸中枢麻痹或呼吸停止等）和组织损伤。电击伤对人体的损害程度与接触电压高低、电流强弱、电流类型、电流频率、通电部位、电流接触时间、电流方向及所在环境的气象条件都有密切关系。★★★

（1）电流类型：电流分为直流电和交流电两种，人体对两种电流的耐受程度不同。通常情况下，交流电较直流电危险，低频率比高频率危险。低频率的交流电易落在心脏应激期，从而引起心室纤颤。低频率的交流电能引起肌肉强力收缩而致屈曲性抓握，使触电部位不能脱离电源，延长触电时间。

（2）电流强度：一般而言，通过人体的电流越强，对人体造成的损害越重，危险越大。一般接触2mA以下的电流仅产生麻刺感，15～2OmA的电流可以使肌肉出现强直性收缩、呼吸困难，50mA以上的电流可引起心室颤动或心搏骤停、呼吸停止和意识丧失。

（3）电压高低：电压越高，流经人体的电流量越大，机体受到的损害也越严重。一般（干燥）情况下，24V以下为安全电压，220V电流可造成室颤而致死，1000V电流可使呼吸中枢麻痹而致死，220～1000V之间的致死原因两者兼有。同时，高压电产生的电弧温度高达2 000～4 000℃或以上，能造成严重的电烧伤。

（4）电阻：在一定电压下，皮肤电阻越低，通过的电流越大，造成的损害就越大。人体不同组织电阻由大到小依次为骨、皮肤、脂肪、肌肉、血管和神经。相同电压下，皮肤电阻冬季干燥时高，出汗、潮湿时降低。电流在体内一般沿电阻小的组织前行，引起损伤。

（5）电流途径：电流通过人体的途径不同，对人体造成的伤害也不同。电流由一侧上肢至另一侧上肢或下肢时，电流恰通过胸部，这比电流通过一侧下肢至另一侧下肢危险性大。同样，电流通过左侧躯干比右侧危险性大。

（6）接触时间：电流对人体的损害程度与接触电流时间成正比。电流接触时间越长，机体损伤越严重。

【护理评估】★★

1.触电史  向触电者或陪同人员详细了解触电经过，包括时间、地点、电源情况等，以指导抢救。

2.身体状况  轻者仅感瞬间异常，重者可致死亡。

（1）全身表现

1)轻型：出现头晕、心悸、面色苍白、口唇发绀、惊恐、四肢无力、接触部位肌肉抽搐、疼痛、呼吸及脉搏加快，敏感者可出现晕厥、短暂意识丧失，一般都能恢复。

2)重型：触电后即出现心跳呼吸的变化。呼吸浅快、心跳快、心律不齐、肌肉抽搐、昏迷、血压下降。如不及时脱离电源，很快呼吸不规则以至停止，心律紊乱甚至心室颤动，数分钟后心脏停搏而死亡。

（2）局部表现  ★★★

1)低电压所致的烧伤：①常见电流进入点与流出点；②伤面小，直径0.5～50px，呈椭圆形或圆形，焦黄或灰白色，干燥，边缘整齐，与健康皮肤分界清楚；③一般不损伤内脏，致残率低。

2)高电压所致的烧伤：①常有一处进口和多处出口；②伤面不大，但可深达肌肉、神经、血管，甚至骨骼，有“口小底大，外浅内深”的特征；③肌肉组织常呈夹心性坏死；④电流可造成血管壁变性、坏死、血管栓塞，从而引起继发出血和组织坏死，致残率高。

（3）并发症：由于触电时肢体肌肉强烈收缩，有时可发生骨折或关节脱位。由于意识丧失或肌肉收缩被“抛”离电源，致跌倒或从高处坠下，可并发外伤。此外大量组织的损伤和溶血可引起高钾血症。

3.心理-社会支持状况 因突发电击伤，病人表现为紧张、焦虑、恐惧等情绪。部分病人担心电击后留下的瘢痕或伤残会影响社会适应能力。病人及家属缺乏对电击伤相关知识及预后的了解。

4.辅助检查

（1）血尿检查：早期可出现肌酸磷酸激酶及其同工酶、乳酸脱氢酶、丙氨酸转氨酶的活性增高，尿液检查可见血红蛋白尿或肌红蛋白尿。

（2）心电图检查：常表现为心室纤颤，传导阻滞或房性、室性期前收缩。

5.病情判断  根据确切的触电史和伴随症状不难判断电击伤，根据临床表现及辅助检查可区分病情的轻重程度。

6.治疗原则  迅速脱离电源，有效地实施心肺复苏，妥善处理烧伤创面，积极处理各种并发症。

【常见护理诊断/问题】★★

1.低效性呼吸型态  与电击致肌肉强直性收缩、呼吸中枢麻痹，甚至呼吸停止有关。

2.心输出量减少  与电击致各种心律失常，甚至心搏骤停有关。

3.有皮肤完整性受损的危险  与电击伤致皮肤粘膜受损、病人肢体活动度有关。

4.预感性悲哀  与电击伤致躯体功能逐渐丧失、病人濒临死亡有关。

5.潜在并发症：心律失常、急性肾衰竭、窒息、肢体瘫痪、高钾血症等。

【护理措施】★★★

1.现场救护

（1）迅速脱离电源：根据触电现场情况，采用最安全、最迅速的方法使触电者脱离电源。

1）关闭电源：迅速采取关闭电源或拔掉插座，拉下电源总闸刀的办法切断电流。

2）挑开电线：用干燥的木棒、竹竿、扁担等绝缘物将电线挑开。

3）切断电线：若碰触被刮断在地的电线而触电，可用绝缘钳子或干燥的大刀、斧子、铁锹等斩断电线，中断电流。

4）拉开触电者：如果触电者俯卧在电线或漏电的电器上，可用大的干燥木棒将其拨离触电处，或用干燥绝缘的绳索套在触电者身上将其拉离电源。

使触电者脱离电源过程中，应注意：①避免给触电者造成二次伤害。如人在高处触电时，应采取适当措施，防止脱离电源后从高处坠落致骨折或死亡。②施救者必须注意自身安全，严格保持自己与触电者绝缘，未断离电源前绝不能用手直接牵拉触电者；脚下垫放干燥的木块、厚塑料块等绝缘物品，使自己与地面绝缘。

（2）防止感染：保护好烧伤创面，防止感染。

（3）轻型触电者：就地观察及休息1～2h，以减轻心脏负荷，促进恢复。

（4）重型触电者：对心搏骤停或呼吸停止者，应立即行心肺复苏术，不能轻易终止复苏，并迅速转送医院，途中继续抢救。

（5）合并伤的现场护理：因触电后弹离电源或自高空跌下，常伴有颅脑伤、气胸、血胸、内脏破裂、四肢与骨盆骨折等，急救现场应注意检查病人有无其他合并伤存在。搬运病人过程中颈部损伤者要给予颈托保护，可疑脊柱骨折病人应注意保护脊柱，使用硬板床。

2.院内救护

（1）即刻护理：心搏骤停或呼吸停止者应立即协助医生实施心肺复苏术。心室颤动者应尽早给予除颤，呼吸停止者应立即气管插管，给予呼吸机辅助通气。

（2）补液：低血容量性休克和组织严重电烧伤的病人，应迅速予以静脉补液，补液量较同等面积烧伤者要多。

（3）创面处理：局部电烧伤与烧伤创面的处理相同。积极清除电击烧伤创面的坏死组织，有助于预防感染和创面污染。使用抗生素预防感染，必要时注射破伤风抗毒素。肢体受高压电灼伤后，大块软组织灼伤引起的局部水肿和小血管内血栓形成，导致骨筋膜室综合征，可使其远端肢体发生缺血性坏死，因而有时需进行筋膜松解术以减轻灼伤部位周围压力，改善肢体远端血液循环。严重时可能需要截肢处理。

（4）合并伤处理：配合医生做好颅脑损伤、血气胸、内脏破裂、四肢骨折及骨盆骨折等合并伤的抢救处置。

（5）严密观察病情变化：①定时监测生命体征：测量呼吸、脉搏、血压及体温。②注意病人神志变化，注意判断有无呼吸抑制及窒息发生。③心律失常的监测：动态观察心电图变化，做好心电监护，及时发现心律失常。④肾功能监测：观察尿的颜色和量的变化，准确记录。

（6）加强基础护理：病情严重者注意口腔护理、皮肤护理，预防口腔炎和压疮的发生。保持病人局部伤口敷料的清洁、干燥、防止脱落。

（9）心理护理：电击伤者清醒后，精神可能受到极大刺激和创伤，甚至留下遗忘、惊恐等精神症状，应给予心理安慰和疏导，消除恐惧心理；对电击伤致不同程度的伤残者，针对其具体情况鼓励其增强战胜疾病的信心，使受到严重损伤身体得以重新康复。

（10）健康指导

1）加强安全用电常识的宣传教育，严格遵守技术操作规程。

2）雷雨时不可在大树下躲雨，遇火灾或台风袭击时应切断电源。

3）定期检查室内电线，如果受潮或被损坏，要及时修补或更换。

4）不要用湿手直接触电源开关，更不能随便触摸已经接通了电源的电线破损处。