急性肾衰竭的救护

急性肾衰竭是由于各种原因引起的肾功能在短时间（几小时至几天）内突然下降而出现的临床综合征。主要表现为血肌酐和尿素氮升高，水、电解质和酸碱平衡失调及全身各系统并发症。

一、病因及发病机制

1、病因

（1）、肾前性急性肾衰竭：常见血容量减少、有效动脉血容量减少和肾内血流动力学改变。

（2）、肾后性急性肾衰竭：常见急性尿路梗阻。

（3）、肾性急性肾衰竭：常见肾实质损伤。 

2、发病机制：目前仍不清楚 

                  肾小管损伤、阻塞及肾小管液回漏

                  肾血流动力学改变致GFR降低 

                   缺血—再灌注肾损伤 

二、护理评估

1、健康史  

（1）有无大出血、心力衰竭、休克及严重脱水等病史；

（2）有无严重创伤、大面积烧伤、急性溶血、脓毒病、肾间质或肾实质病变等疾病；

（3）有无肾结石、尿路结石及双侧肾盂积水、前列腺增生等疾病。

2、身体状况

病程分为三个期：

     （1）. 起始期：指典型肾前性氮质血症至肾小管坏死之前这一阶段；此期有严重肾缺血，但尚未发生严重肾实质损伤，经及时治疗可避免急性肾衰竭的发生。；此期历时约数小时至1～2天；主要表现为原发病的症状和体征。

   （2）. 维持期：典型者为7～14天。患者也可没有少尿，称非少尿型急性肾衰竭。

急性肾衰竭的全身并发症：出现消化系统、呼吸系统、循环系统、神经系统血液系统症状，常有感染，如并发多脏器衰竭，死亡率高。

水、电解质和酸碱平衡紊乱：表现为水过多、代谢性酸中毒、高钾血症、低钠血症、低钙和高磷血症等，其中高钾血症和代谢性酸中毒最常见 

     （3）. 恢复期：

少尿型患者开始出现利尿，可有多尿表现，每天尿量可达3000～5000ml，通常持续约1～3周后逐渐恢复正常。

部分患者肾小管浓缩功能不全持续1年以上，若肾功能持久不恢复，提示肾脏遗留有永久性损害。

3、心理-社会支持状况

      因起病急，病情危重，会使患者产生对于死亡和失去工作的恐惧，昂贵的医疗费用又会进一步加重患者及家属的心理负担，产生抑郁和悲观，甚至绝望的心理。

4、辅助检查

（1）血液检查  

可有贫血，血肌酐每日升高≥44.2μmol/L，血BUN每日升高≥3.6mmol/L，血清钾浓度＞5.5mmol/L，pH值＜7.35，可有低钠、低钙及高磷血症。

（2）尿液检查  

尿液多混浊，尿蛋白多为+～++。尿比重降低且固定。

（3）影像学检查  

尿路超声显像、CT、X线或放射性核素检查、肾血管造影等。

（4）肾活检  

是重要的诊断手段。在排除了肾前性及肾后性原因后，没有明确致病原因（肾缺血或肾毒素）的肾陛ARF都有肾活检指征。

三、救治措施

1、现场救治

（1）卧位休息，保持呼吸道通畅，必要时给予吸氧；

（2）即刻建立静脉通道；

（3）尽快送至医院救治，途中应加强监护。

2、院内救治

（1）纠正可逆的病因

（2）维持体液平衡：坚持“量出为入”的原则，控制液体入量。每日大致的进液量可按前一日尿量加500ml计算。

（3）饮食和营养：所需能量应为147kJ/ （kg·d） ，主要由碳水化合物和脂肪供应；蛋白质的摄人量应限制为0.8g/（kg·d）。尽可能地减少钠、钾、氯的摄人量。 

（4）高钾血症：血钾控制6.0mmol/L以下，可应用钙剂11.2％乳酸钠或5％碳酸氢钠、50％葡萄糖溶液50～100ml加普通胰岛素6～12U缓慢地静脉注射、口服离子交换（降钾）树脂、必要时透析，透析是最有效的治疗。

（5）代谢性酸中毒：应及时治疗

（6）对症治疗

（7）透析疗法：明显的尿毒症综合征，包括心包炎和严重脑病、高钾血症、严重代谢性酸中毒、容量负荷过重对利尿药治疗无效者都是透析治疗指征。可选择腹膜透析PD、间歇性血液透析IHD或连续性肾脏替代治疗CRRT。 

（8）多尿的治疗

应维持水、电解质和酸碱平衡，控制氮质血症和防止各种并发症。已施行透析的患者，仍应继续透析。

（9）恢复期的治疗

一般无需特殊处理，定期随访肾功能，避免使用对肾有损害的药物。

四、护理措施

1、急救配合  

（1）卧床休息，保持呼吸道通畅，必要时给予吸氧；

（2）即刻建立静脉通道；做好透析相关准备；

（3）取血、尿及时送检。

2、病情观察  

（1）密切观察患者有无急性肾衰竭的全身并发症、高钾血症、酸中毒、水潴留和低钠血症表现。

（2）监测患者生命体征、尿量、血尿素氮、血肌酐及血电解质的变化，发现异常，及时报告医师。

3、一般护理

（1）休息与活动

（2）饮食护理

（3）皮肤及口腔护理

4、对症护理  

（1）高血钾的治疗配合：当血钾超过6.5mmol/L，遵医嘱紧急降低血钾治疗；禁用库存血；限制摄入含钾高的食物，停用含钾药物，并及时纠正酸中毒。 

（2）预防感染：在各个环节加强护理。注意呼吸道、导尿管、全身皮肤粘膜等预防感染；应按外科无菌技术规范进行腹膜或血液透析；注意避免其他意外损伤。

5、用药护理  

（1）应用利尿剂及纠正高血钾和酸中毒时，随时监测电解质；

（2）使用血管扩张剂时注意监测血压，防止低血压发生；

（3）使用肝素时注意有无皮下及内脏出血；

（4）输血禁用库存血；

（5）抗感染时避免使用具有肾毒性的抗生素。

6、心理护理

（1）加强与患者的沟通，增加康复的信心，争取患者积极配合治疗；

（2）通过与社会机构的联系，为患者和家属争取社会的经济支持，解除患者的经济忧患；

（3）加强护理，使患者具有安全感、信赖感和良好的心理状态。

7、透析患者的护理 

（1）血液透析患者的护理

（2）腹膜透析患者的护理

8、健康教育

（1）疾病知识指导  

      积极治疗引起肾小管坏死的原发病。禁用库存血。避免妊娠、手术和外伤。避免接触重金属和工业毒物等。定期随访，监测肾功能、电解质等。慎用肾毒性抗生素。尽量避免需用大剂量造影剂的影像学检查。

（2）生活指导  

       指导患者合理安排活动和休息；严格遵守饮食计划，加强营养；注意个人清洁卫生，避免感冒。