第一节  外伤止血、包扎、固定、搬运的护理

一、外伤止血的护理

血液是维持生命的重要物质，合理、有效、及时的止血措施，对于外伤大出血的伤员极为重要。正常成人的血液占体重的7％～8％。当短时间内失血量＜20％（约800ml）时，人体会启动失血快反应机制，即动员储备血进入血液循环（如脾脏收缩），交感神经-儿茶酚胺系统兴奋，以满足有效循环血流量，临床上可出现头昏、交感神经兴奋症状或无任何反应，但机体依然处在可代偿状态；同时，人体会启动促使造血干细胞活跃等慢反应机制，以应对持续出血。如短时间失血量≥20％时，人体则无法缓冲，可出现血压下降、脉搏细速、意识模糊等症状，进入失代偿状态，即休克。如失血量≥30％（约1200ml），病人将发生严重失血性休克，不及时抢救，短时间可危及生命或发生严重的并发症。因此，在保证呼吸道通畅的同时，应及时准确地进行止血。

（一）适应证：凡外伤出血的伤口均需进行止血

（二）物品准备

有条件时选用无菌敷料、绷带、止血带。在紧急情况下，现场任何清洁而合适的物品都可以作为止血物使用，如手帕、毛巾、布条等。

（三）常用的止血方法

1、指压止血法 指压止血法是指用手指、手掌或拳头压迫伤口近心端动脉经过的骨骼表面的部位，阻断血流，达到止血目的，属于临时应急措施。由于每条动脉都有侧支循环，止血效果有限，因此在实施指压止血同时应根据现场情况及时改用其他止血方法。

1.适应证 适用于头颈部、上臂和下肢的中等或较大动脉的出血，以及较大范围的静脉和毛细血管出血。

2.止血方法

（1）头顶部出血：在伤侧耳前，一只手的拇指对准下颌关节压迫颞浅动脉，另一只手固定伤员头部。

（2）颜面部出血：用一只手的拇指和示指或拇指和中指分别压迫双侧下额角前约25px的凹陷处，阻断面动脉血流。因为面动脉在颜面部有许多小支相互吻合，所以必须压迫双侧。

（3）头颈部出血：用拇指或其他四指压迫同侧气管外侧与胸锁乳突肌前缘中点之间的强搏动点（颈总动脉），用力将其压向第五颈椎横突处（图8-3）。压迫颈总动脉止血时应慎重，应尽量避免长时间压迫，绝对禁止同时压迫双侧颈总动脉，以免发生脑缺氧。

（4）肩部、腋部出血：用食指压迫同侧锁骨上凹中部的搏动点（锁骨下动脉），将其压向深处的第1肋骨

（5）上臂出血：用一只手的拇指压迫上臂中段内侧，阻断肱动脉血流，另一只手固定伤员手臂

（6）前臂出血：压迫同侧肱二头肌内侧沟中部的搏动点（肱动脉），将其压向肱骨干

（7）手部出血：同时压迫患肢手腕横纹稍上方的内、外侧搏动点 (尺、桡动脉)，将动脉压向尺骨和桡骨

（8）大腿出血：因股动脉粗大，自救时用拳头或双拇指重叠用力压迫腹股沟中点稍下方强搏动点（股动脉），将其压向耻骨上支

（9）小腿出血：在腘窝中部压迫腘动脉

（10）足部出血：同时压迫伤侧足背中部近脚腕处的搏动点（胫前动脉）和足跟与内踝之间的搏动点（胫后动脉）

（二）加压包扎止血法

1.适应证  伤及体表和四肢的小动脉，中、小静脉和毛细血管出血。

2.止血方法  将无菌敷料覆盖在伤口上，再以绷带做适当的加压包扎，松紧度以能达到止血目的为宜

3.注意事项

（1）包扎时无菌敷料要垫厚，包扎范围应该比伤口稍大，三角巾及绷带的结不能打在伤口上。同时应抬高患肢以减少出血量。

（2）若伤处有骨折时，必须另加夹板固定。

（3）关节脱位及伤口内有异物、碎骨片时，一般不用加压包扎止血法。

（四）止血带止血

1.适应证  四肢大动脉出血，且加压包扎无法止血时

2.止血方法

（1）橡皮止血带止血法：在肢体伤口的近心端，用棉垫、纱布、毛巾或衣物等作为衬垫缠绕肢体，以左手的拇指、示指和中指持止血带的头端250px向上，将长的尾端绕肢体一圈后压住头端，向下再绕肢体一圈，然后用左手示指和中指夹住尾端后将尾端从两圈止血带下拉出，形成一个活结。如需放松止血带，只需将尾端拉出即可

（2）卡式止血带止血法：将松紧带绕肢体一圈，然后将插入式自动锁卡插进活动锁紧开关内，一只手按住活动锁紧开关，另一手紧拉松紧带，直到伤口不出血为止。放松时用手向后扳放松板，解开时按压开关即可

（3）充气止血带止血法：此法是根据血压计原理设计，有压力表指示压力的大小，压力均匀，止血效果较好。将袖带绑在伤口的近心端，充气后起到止血作用。

（4）加垫曲肢止血法

二、外伤包扎的护理

在现场外伤处置过程中，对于开放性创伤，处理原则是在最短的时间内转变成闭合性创伤，这就需要用到包扎技术。包扎的主要目的有保护创面、减少污染、压迫止血，以及固定敷料、药品和骨折位置等。

（一）适应证

各种开放性创伤除采用暴露疗法外，一般均需包扎。

（二）禁忌证

厌氧菌感染、犬咬伤需暴露的伤口。

（三）用物准备

无菌敷料，绷带，三角巾，四头带或多头带，胶布、别针等。

（四）包扎方法

常用的有绷带包扎法、三角巾包扎法等。

1.绷带包扎  绷带包扎是外伤急救中的常用技术，其作用有加压包扎止血，固定敷料，现场固定骨折、关节脱位或悬吊肢体等。

（1）环形包扎法：一手拿绷带的头端并将其展平，另一手握住绷带卷，由患肢远端向近端包扎，用力均匀。开始包扎时应环绕患肢2圈，在绕第二圈时将绷带头折回一角将其压住，以防止活动时绷带逐渐松脱。包扎完毕后应在同一平面环绕2～3圈，再将绷带做环形缠绕，适用于绷带包扎的开始、结束及颈、腕、胸、腹等粗细均匀部位伤口的包扎。

（2）螺旋形包扎法：此法一般用于包扎肢体上下周径大小基本相当的部位，如上臂、大腿和手指等。以环形包扎法开始，然后将卷带向上斜行缠绕，缠绕后一圈时需盖住前一圈的1/2～2/3，直到将伤处完全包住，最后以环形包扎结束。

（3）蛇形包扎法：适用于临时简单固定敷料或夹板，或需将绷带由一处迅速延伸至另一处时。要求与螺旋包扎法相似，但每圈互不遮盖

（4）螺旋反折包扎法： 此法一般多用于包扎肢体上下周径大小相差较大的部位如前臂、小腿等。包扎时以环形包扎法开始，然后螺旋向上包扎，缠绕绷带时用一拇指压住卷带上缘，将其上缘反折，并且每一圈需压住前一圈的1/2～2/3，每圈的折线应互相平行，直到将伤处完全包住，最后以环形包扎结束。

（5）“8”字形包扎法：在关节中心部位先做环形包扎，然后将卷带在关节的上下方来回做“8”字形，两圈均在关节的凹面交叉，反复进行并逐渐向关节外侧缠绕。包扎时每圈压住前一圈的1/2～2/3，最后在关节的上方或下方做环形包扎结束。

（6）回返包扎法：适用于包扎头部和断肢残端。第一圈自头顶正中开始，来回向两侧反折，一直到该端全部包扎后，再作环形固定。

2.三角巾包扎  三角巾展开状态规格：底边3375px、两斜边均为2125px、高1625px的等腰三角形，有顶角、底边与两个底角。三角巾制作方便、简单，包扎方法容易掌握，尤其在大面积包扎时优于绷带包扎，为现场急救常用的包扎技术。包扎要做到快速、熟练、轻巧，以免碰触伤口，加重伤口的疼痛和损伤。包扎既要牢靠，但又要松紧适宜，以免引起血液循环障碍。

（1）头顶部包扎法：先将三角巾底边折叠75px，把三角巾底边放于前额与眉平齐拉到脑后，相交后先打一半结，再绕至前额打结固定

（2）风帽式包扎法：将三角巾顶角和底边中央各打一结成风帽状，顶角放于额前，底边结放在后脑勺下方，包住头部，两角往面部拉紧向外反折包绕下颌。

（3）面具式包扎法：将三角巾顶角打一结，放置于头顶上，然后将三角内置于面部，将左右两底角拉紧到枕后交叉，再绕到下颌前打结，最后在眼睛、鼻孔及口腔处各剪一个小口。

（4）肩部伤的包扎：①单肩包扎法：把燕尾巾夹角朝上，放在伤侧肩上。向后的一角略大并压住向前的角，燕尾底边包绕上臂上部打结，然后两燕尾角分别经胸、背拉到对侧腋下打结；②双肩包扎法：将三角巾叠成两燕尾角等大的燕尾巾，横放于背部，然后两个燕尾角各和底边在两侧腋窝下打结

（5）胸（背）部伤的包扎：①单胸包扎法：将三角巾底边横放在胸部，约在肘弯上75px，顶角越过伤侧肩，垂向背部，三角巾的中部盖在胸部的伤处，两端拉向背部打结，顶角带拉下来绕过此结再打结；②双侧胸部包扎法：将三角巾叠成两燕尾角等大的燕尾巾，横放于胸部，顶角带绕过背部与一底边在腋窝下打结，一侧燕尾角绕过顶角带与另一侧燕尾角相遇打结

（6）腹、臀部伤的包扎：①单侧腹（臀）部包扎法：将三角巾顶角朝下，底边横放置于脐部，拉紧两侧底角在腰部打结，顶角则经过会阴拉到臀部上方，与两底角余头打结；②双侧腹（臀）部包扎法：用两块三角巾连接成蝴蝶巾，将打结放在腰骶部，底边的上端在腹部打结后，下端由大腿后方绕向前方，与各自的底边打结

（7）上肢悬吊包扎法：病人患肢屈肘90°，三角巾顶角对着伤肢肘关节，一底角置于健侧胸部过肩于背后，另一底角包绕伤臂反折至伤侧肩部，两底角在颈侧方打结，顶角向肘前反折，用别针固定，此为大悬臂带

（8）手、足包扎法：将手或足放在三角巾中央，伤侧上放置一软垫，指（趾）间夹垫纱布，指（趾）尖对着顶角，底边位于腕部，将顶角提起反盖于全手或足背上，拉左右两底角交叉压住顶角，绕回腕部，于掌侧或背侧打结固定

（五）注意事项

   1.包扎伤口前，先进行简单清创并盖上无菌敷料，再进行包扎。不要随意去除伤口内异物或血凝块，不要把脱出体腔的内脏还纳。

   2.根据伤口大小以及所处的部位，选择合适的包扎材料及方法。

   3.包扎时在皮肤皱褶处（如腋下、腹股沟等处）及骨隆突处适当添加衬垫物，防止局部皮肤受压，并注意保持肢体的功能位置。

   4.绷带的环绕方向一般由左向右，从远心端向近心端，以利于静脉血液回流。包扎松

紧要适当，注意露出肢体的末端，以便随时观察血液循环情况。

    5.绷带或三角巾打结固定时应放在肢体的外侧面，严禁在伤口上、骨隆突处或易于受压的部位打结。

三、外伤固定的护理

固定是现场急救中一项非常重要的措施，能够限制骨折断端活动，减轻疼痛，避免血管、神经及重要脏器的进一步损伤以及便于搬运。固定可分内固定、外固定两种，内固定需通过手术切开复位后完成，一般都用于入院后的治疗，在现场急救中多用外固定术。

（一）适应征

所有的四肢骨折或怀疑骨折均按原则应进行固定。

  （二）用物准备

最理想的固定器材是夹板，类型有木质、金属、充气性塑料夹板或树脂做的可塑性夹板。还可直接借助病人的健侧肢体或躯干进行临时固定。另备纱布或毛巾、衣物、绷带、三角巾等。

（三）固定方法

根据骨折部位不同的特点，采用相应的固定方法。

1.锁骨骨折固定  先于两腋前方用毛巾衬垫，并将三角巾折叠成带状，两端分别绕两肩呈反“8”字形，尽量使两肩外展、向后，拉紧三角巾的两个头端，最后在背后打结。也可用“T”字形夹板从背部扩展固定

2.上臂骨折固定  先将患肢屈曲90°贴于胸前，在患臂外侧放置夹板，加衬垫后用绷带将骨折上下两端固定并悬吊于胸前，然后用三角巾(或绷带)将上臂在胸部固定。现场无夹板时，可将上臂下垂并用三角巾固定在胸侧壁，用另一条三角巾将前臂悬挂于胸前

（四）注意事项 

1.如有伤口出血，应先止血、包扎，然后再固定骨折部位。如有休克，应先行抗休克处理。

2.固定时务必将指(趾)端露出，以观察末梢血运情况，发现血运不良应解除固定，调整后再次固定。

3．注意肢体血液循环。如果发生血液循环障碍，将会导致组织缺血坏死，肢体残废，因此需密切观察肢体动脉搏动、皮肤颜色、温度等。

4.夹板的长度与宽度要与骨折的肢体向适应，其长度必须超过骨折的上、下两个关节，即“超关节固定”原则，其宽度要符合肢体的解剖幅度，不能太窄。除固定骨折部位上、下两端外，还要固定上、下两关节。

5.夹板不可与皮肤直接接触，其间应垫棉花或其他物品，尤其在夹板两端、骨突出部位和悬空部位应加厚衬垫，防止受压或固定不妥。

6.固定后需将伤肢抬高，以减轻肢体肿胀。卧床病人伤肢可用枕头垫高，一般应高于心脏平面，以利于血液回流，减轻肿胀。

7.在处理开放性骨折时，不可把刺出的骨折断端送回伤口，以免造成感染和二次损伤。

四、外伤搬运的护理

搬运是指把伤员从急救现场搬至担架、再从担架搬至救护车、到达医院后用担架搬至病房这一连续的过程，目的是为了迅速地将伤员转运至安全地方，防止再次受伤。    

（一）适应证

活动受限需要转移的病人。

（二）用物准备

担架是搬运伤员的专用工具，紧急情况下多为徒手搬运，也可用椅子、门板、毯子等物品制作简易的担架。

（三）搬运方法

常用的有担架搬运法、徒手搬运法、特殊伤员的搬运法等。

1.常用搬运方法

（1）担架搬运：是搬运伤员的一种常用搬运方法。担架具有结构简单、轻便耐用的特点。使用时将担架张开，在担架上放置棉被或毛毯垫好后再将伤员抬入，并做保暖护理。若伤员神志不清，还特别需要将约束带固定于担架上，如果现场无特制的担架可采用床板、门板等临时担架。注意脊柱骨折不能使用软担架，以免脊髓损伤。转运伤员头在后，足在前，这样有利于后面抬担架的抢救者能够随时观察伤员病情变化情况，并且有利于伤员头部的血流供应。

（2）徒手搬运法

1）单人搬运法：适用于病情较轻、路程较近的病人。方法有：①扶持法：救护者站在病人一侧，使病人靠近救护者的一臂揽着自己的头颈，然后救护者用外侧的手牵着病人的手腕，另一手伸过病人背部扶持其腰部，使病人身体略靠着救护者，扶着自立行走。注意：对病情较轻，能够站立行走的病人才适用此方法。②抱持法：救护者站于病人一侧，一手托其大腿，一手托其背部，将其抱起。病人在有知觉的情况下，可让病人抱住救护者的颈部。③背负法：救护者站立于病人前面，背部微弯，背起病人。注意：合并有胸部损伤病人不宜采用此法。

   2）双人搬运法：①椅托式搬运法：两位救护者相对而立，一人以右膝，一人以左膝跪地，各将一手伸入伤员大腿之下并互相紧握，另一手彼此交差扶住伤员背部。②拉车式搬运法：一人站在伤员头部，两手插到伤员腋下将其抱在胸前，一个站在伤员足部，站在其两腿中间，用双手抓住两膝关节，两人步调一致慢慢抬起。注意此法不适用于脊柱损伤者

3）三人搬运法：对于怀疑脊椎损伤（颈椎没有损伤）的伤员，必须使用三人搬运法进行转移。三人一侧并排，一人托住肩背部，一人托住腰部及臀部，另一人托住双下肢，三人步调一致并同时轻轻将伤员抬起，随口令同时将伤员拉向胸部，以节省体力。待转移到木板担架或床边时，先同时将伤员托平，再步调一致的放在担架或床上固定

4）四人搬运法：对于怀疑颈椎损伤的伤员，必须使用四人搬运法进行转移。三人一侧并排，一人托住肩背部，一人托住腰部及臀部，另一人托住双下肢，第四个人立于头侧，双手掌面相对托住伤员头部，中指卡住伤员下颚角，稍微用力反向牵引，使头部与躯干平行。

2.特殊伤员搬运方法

（1）昏迷病人：病人平卧或俯卧于担架上,头偏向一侧,以利于呼吸道分泌物引流。

（2）颅内压增高病人：病人采用主动体位卧于担架上，头抬高约125px，不可用约束带固定。

（3）骨盆损伤的病人：先使用绷带或三角巾包扎骨盆，后固定于屈髋屈膝位于担架上。

（4）腹部内脏脱出的病人：病人屈髋屈膝位，用一个凹形容器盖在或做一个环形衬垫圈住脱出的内脏上，再用三角巾将容器或衬垫固定，于仰卧位置于担架床上。

（5）异物刺入伤病人：用两个绷带卷夹住异物，再在三角巾上打洞，将异物从洞中穿出利用三角巾和绷带卷将异物固定，专人监护，异物朝上置于担架床上搬运。

（四）注意事项

1.搬运前应对伤员先行止血、包扎、固定等处理，待生命体征平稳才转移。

2.搬运时应动作轻巧、步调一致，避免震动，避免增加伤病员的痛苦。

3.放置时应观察伤员的反应，及时发现二次损伤。

4.搬运途中要密切配合医生进行途中救护。