第三节 遗传咨询
遗传咨询（genetic counseling）是指由咨询医生和遗传病患者或其家属就某种遗传病的病因、遗传方式、诊断、预防治疗和再发风险等问题进行一系列交谈与讨论，寻求最佳对策并合理解决问题的全过程。
一、遗传咨询的对象和需要解决的问题
1.遗传咨询的对象 有以下情况者之一者应进行遗传咨询：①夫妇一方或其家属具有某种遗传病家族史者；②曾经怀有患遗传病的胎儿或生育过遗传病患儿的夫妇；③多年不育、不孕的夫妇或妻子出现不明原因的习惯性流产者；④有死胎、畸胎分娩史，或生过智力低下、感染综合征患儿的夫妇；⑤近亲婚配的夫妇；⑥高龄（35岁及以上）的孕妇；⑦接触过致畸原的孕妇；⑧父母是遗传病基因携带者；⑨遗传筛查呈阳性者等。
2.遗传咨询需要解决的问题 遗传咨询需要解决的问题包括：①疾病对患者和家庭的影响；②风险和再发风险的幅度；③减轻遗传病的影响或降低风险；④预测未来的发展。
二、遗传咨询的步骤
遗传咨询可被视为咨询医生对咨询者进行解疑的简短的教育过程，在此过程中必须贯彻“非指令性”原则，还要根据患者或患儿父母心理上的变化，进行必要的开导，使他们理智地面对现实，才能使咨询达到良好的效果。遗传咨询可遵循下列步骤。
1.获取信息，确诊是否为遗传病并确定遗传方式 通过与咨询者的交谈，获取家族史。对家族中患者的诊断除沿用一般诊断方法外，还应辅以遗传学的特殊诊断，如染色体检查、基因分析等。
2.估计再发风险 再发风险的估计是遗传咨询的核心内容，也是遗传咨询门诊有别于一般医疗门诊的主要特点。再发风险率是指曾生育过遗传病患儿的夫妇，再生育该病患儿的概率。一般用百分率（%）或分数（如1/2、1/4）表示。在确诊咨询者或其亲属为何种遗传病，属于何种遗传方式后，估计再发风险。
（1）染色体病再发风险的估计：①父母核型正常，虽已生育染色体病患儿，但再发风险率与正常群体的发病率相似；②双亲之一为平衡易位染色体携带者，子女再发风险率显著升高；③双亲之一为患者，由于多数染色体病患者不能生育，子代再发风险难以预测，但一般高于群体发病率；④母亲妊娠年龄增大，生育染色体病（特别是21三体综合征）子代的风险逐渐升高。
（2）线粒体遗传病再发风险的估计：目前尚缺乏准确的方法，主要基于以下两项原则。①母系遗传方式，即母亲患病子代才有可能患病，父亲是否患病与子女无关；②似多基因遗传病的非孟德尔式遗传，即病情的严重程度以及后代的发病风险与线粒体受累数目有关，但很难准确预测再发风险。
（3）多基因遗传病再发风险的估计：既要考虑遗传因素，又要考虑环境因素对发病的影响，一般必须根据以下几方面。①该病在群体中的发病率和遗传度；②亲缘关系的远近；③该病在家族中的患者人数；④病情的严重程度和发病率的性别差异，多基因遗传病的特点及有关资料和数据等。
（4）单基因遗传病再发风险的估计：单基因遗传病的基因型已确定者，再发风险按孟德尔定律推算。①常染色体显性遗传病，患者多为显性基因杂合子，再发风险率为1/2（50%）；②常染色体隐性遗传病，患者双亲为隐性基因携带者，再发风险率为1/4（25%）；③X连锁显性遗传病，母亲患病，子代男女再发风险率均为1/2；父亲患病，女孩均为患者，男孩正常；④X连锁隐性遗传病，母亲为携带者，男孩再发风险率为1/2，女孩1/2的为携带者；父亲为患者，女孩均为携带者，男孩正常；⑤Y连锁遗传，仅父亲患病，男孩均患病，女儿均正常。
3.提供可能的治疗、预防措施及各项选择 咨询医生向咨询者耐心、细致地介绍和分析诊断及再发风险估计的结果，并就此提出各种应对方案及措施。从咨询者的角度分析各方案的优势及对患者和家庭的意义等。
由于目前绝大多数遗传病尚无根治的方法，对症治疗子代再发风险仍然存在。因此防止患者的出生（即疾病在该家族的再发）才是咨询者最关心的问题。咨询医生应与咨询者商讨包括产前诊断、劝阻结婚、避孕、绝育、人工流产、人工授精等方案，并分析各方案的优、缺点，供咨询者自由选择。由于有些诊断或再发风险的评估会令咨询者产生强烈的情绪波动，也要求咨询医生必须熟悉这些心理问题的处理和应对措施。
4.遗传随访 遗传随访是指对咨询者做定期的门诊检查或家访，以便动态观察遗传病患者及其家属各成员的变化，同时给予必要的医疗服务。随访包括短期随访和长期随访。
（1）短期随访：一般为期3个月，旨在对初次遗传咨询中的一些情况，作进一步解释与探讨。
（2）长期随访：保持与咨询者的长期联系以便及时发现咨询者及其家系的变动情况，如患者表型的变化和新病例的出现情况。新的诊断和治疗方法的问世也可及时提供给咨询者并及时疏导他们的一些心理问题。
目前在我国遗传随访是遗传咨询中最容易忽视和难以做到的环节，因为咨询者的重重顾虑和咨询医生的资源匮乏，使遗传咨询的效果受到一定影响。今后随着社区医疗网络的日臻完善和遗传与优生知识的普及，遗传随访将会成为一种必然程序，对遗传咨询的效果起到重要的保证作用。
三、遗传咨询中的注意事项
（1）咨询医生必须贯彻“非指令性”遗传咨询的原则，在诊断方法和婚育选择上，应按“知情同意原则”由咨询者自主选择决定，而不能由咨询医生代为决定或提出强制性指令。
（2）咨询医生要根据咨询者心理上的变化进行必要的开导，使他们解除精神负担，理智地面对现实，这样才能使遗传咨询取得良好的效果。
（3）咨询医生对咨询者应遵从有利、无害、公正和尊重的原则，尊重咨询者的自主权、隐私权和保密权。
（4）咨询医生在遗传咨询中应熟悉和遵守国内外的相关法律法规。如咨询者在进行遗传检测与产前诊断前，咨询者必须在咨询医生的指导下，填写相关知情同意书；根据我国《人类遗传资源管理条例》注重保护我国遗传资源等。
小结
遗传病诊断是遗传病防治的基础，可分为现症患者诊断、症状前诊断和产前诊断三类。常用的方法包括：临床诊断、系谱分析、细胞遗传学检查、生化检查、基因诊断、皮纹分析、产前诊断等。其中皮纹分析、性染色质检查和某些生化检查多用于遗传病症状出现前的筛查，对于筛查出的高风险人群，可以通过细胞遗传学检查或基因诊断确诊。
遗传病的预防主要包括：避免接触致畸原、开展遗传病的普查与登记、检出遗传携带者、进行婚姻指导及选择性流产、开展新生儿筛查与出生前预防、遗传咨询等环节。其中遗传咨询是上述众多环节的核心与基础，它通过准确诊断并确定遗传方式、估计再发风险、提出对策和措施、遗传随访和扩大咨询等步骤，达到阻止严重致残或致死性遗传病患儿的出生，降低遗传病的发病率，指导优生优育，提高全人类遗传素质和人口质量的目的。
遗传病的治疗可分为手术治疗、药物治疗、饮食疗法、基因治疗四类。前三类只是表型水平的治疗，无法阻止有害基因向后代的传递。基因治疗是最有前途的根治遗传病的方法，包括体细胞和生殖细胞基因治疗两类，但由于基因在有效转录和安全表达等方面的问题使这一疗法任重而道远，也使遗传病的预防显得更为重要。
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一、选择题
1.关于家族史的说法不正确的是（ ）。
A.家族史包括患者父系所有家庭成员的患病情况
B.家族史包括患者母系所有家庭成员的患病情况
C.家族史可为绘制系谱图提供资料
D.家族史就是患者的病史
2.关于基因诊断的说法不正确的是（ ）。
A.基因诊断是利用DNA重组技术在基因水平上对遗传病作出的诊断
B.基因诊断是利用DNA转移技术在基因水平上对遗传病作出的诊断
C.基因诊断属于“病因诊断”
D.可以在疾病症状出现之前对疾病作出诊断
3.根据时期的不同，遗传病的诊断不包括（ ）。
A.逆向诊断B.产前诊断
C.现症患者诊断D.症状前诊断
4.属于实验室检查的辅助遗传病诊断方法为（ ）。
A.皮纹分析 B.B超检查
C.核型分析 D.系谱分析
5.属于细胞遗传学检查的是（ ）。
A.核型分析和性染色质检查 B.基因诊断
C.皮纹分析 D.系谱分析
6.在遗传病的预防工作中最有意义的是（ ）。
A.产前诊断 B.症状前诊断
C.现症患者诊断 D.基因诊断
7.婚前检查不包括（ ）。
A.量身高、体重 B.优生咨询
C.脏器检查 D.生殖器检查
8.考虑进行选择性流产的情况不包括（ ）。
A.出生后可能为严重智力低下者 B.出生后存活年龄不长者
C.孕妇孕晚期进行过B超检查 D.无脑儿
9.假如在基因治疗时仅仅将正常的DNA导入细胞而不替换有缺陷的基因，从而使细胞的功能恢复正常，就称其为（ ）。
A.基因转移 B.基因添加 C.基因修正 D.基因复制
10.苯丙酮尿症可以在发病的早期通过（ ）而进行预防性治疗。
A.身体锻炼 B.饮食控制 C.手术治疗 D.口服药物
11.近亲婚配的危害不包括（ ）。
A.隐性遗传病的出生率比一般群体的要高得多
B.生出遗传性缺陷、先天性畸形的概率比一般群体的要高得多
C.流产、死产的概率比一般群体的要高得多
D.后代身高一定比一般群体的身高低
12.遗传咨询中属于医学方面内容的是（ ）。
A.判断某种疾病是否为遗传病
B.确定某种遗传病的遗传方式
C.对遗传病的预防
D.估计某种遗传病的再发风险
13.遗传咨询的对象一般不包括（ ）。
A.正常个体
B.有过致畸因素接触史的个体
C.35岁以上的高龄孕妇
D.曾生育过畸形儿或遗传病患儿的夫妇
14.关于咨询医生在进行遗传咨询的过程中应注意的问题正确的是（ ）。
A.要用专业性语言，少用通俗语言
B.在推算遗传病再发风险时，咨询医生必须作出“绝对”的答复
C.在协助咨询者决定今后的婚姻和生育问题时，不应强迫命令
D.劝有遗传病的咨询者离婚
二、名词解释
1.系谱分析
2.基因诊断
3.产前诊断
4.基因治疗
5.遗传咨询
三、简答题
1.遗传病的诊断有哪些方法和步骤？
2.需要做染色体检查的对象有哪些？
3.产前诊断的适应证有哪些？
4.简述携带者的概念及其检出意义。
5.遗传咨询的主要对象有哪些？
6.遗传病诊断主要包括哪些方法？与普通的临床诊断有哪些不同？其中哪些诊断可确诊遗传病，哪些方法仅用于遗传病的筛查？
7.如何看待皮纹的异常？
8.一对夫妇由于生育了一个智力低下患儿前来就诊，咨询能否治疗，如再生育是否会出现同样情况？该怎样解答？
9.一对新婚夫妇，由于女方的弟弟患有半乳糖血症（AR），害怕今后会生育同病患儿前来咨询，作为医生你该如何分析？
10.某孕妇，已在化工厂工作多年，担心其将出生的小孩会出现畸形前来咨询，作为医生你将怎样分析？
（郑祥奇）
