全凭静脉麻醉知多少
摘要：
全凭静脉麻醉，顾名思义，就是完全采用静脉麻醉药及静脉麻醉辅助药的一种麻醉方法。
静脉麻醉的发展
静脉麻醉有着悠久的历史，但静脉麻醉相对于吸入麻醉一直处于配角地位，多数用于吸入全麻诱导、辅助吸入全麻、基础麻醉或比较短小的手术。由于单一的静脉麻醉药很难满足手术需要，常常采用多种静脉麻醉药或安定镇静药、麻醉性镇痛药和肌松药复合使用。这就导致其可控性较差，而且，反复使用，静脉麻醉药物会蓄积在体内，难以迅速消除。另外，还有一个使用全凭静脉麻醉的顾虑，就是麻醉深度难以判断，担心病人手术中会发生突然清醒或感觉疼痛。
进入20世纪60年代，全凭静脉麻醉的实施和研究有了长足的进步，特别是具有中国特色的静脉普鲁卡因麻醉在麻醉史中具有非凡的意义。目前常见的全凭静脉麻醉方法有普鲁卡因静脉复合麻醉、丙泊酚静脉复合麻醉和氯胺酮静脉复合麻醉，每种麻醉方法各有其相应的适应证及禁忌证，在临床麻醉中医生会严格掌握并有选择地应用于病人。
静脉麻醉药有哪些？
超短效静脉麻醉药物，最有代表性的药物是丙泊酚和瑞芬太尼，它们因作用时间短而易于调节麻醉深度，已经成为全凭静脉麻醉的最佳选择。
镇静催眠药中最常用的是丙泊酚、咪达唑仑和依托咪酯。其中，丙泊酚的优点是长时间使用无明显蓄积效应，清醒迅速，可控性好而且清醒质量较高，是目前最常用的药物。镇痛药物最常采用中短效的阿片类药物，以芬太尼、舒芬太尼、阿芬太尼和瑞芬太尼为多见。阿片类药物有很强的镇痛效果，特别是可以有效地抑制手术造成的应激反应，维持心血管功能的稳定。但要做到这点需要较大剂量，这往往会引起术后呼吸抑制，因此超短效的瑞芬太尼最适宜使用。
静脉麻醉给药的一种重要方法——靶控输注（TCI）
靶控输注( target controlled infusion，TCI)是静脉麻醉给药方法的重要改进，因其以药代动力学和药效动力学原理为基础，通过调节目标或靶位（血浆或效应室）的药物浓度来控制麻醉深度，简单来说，就是通过持续泵注药物的方法使体内麻醉药物浓度迅速升高到起效水平，继而维持这一浓度达到合适的麻醉深度，从而使静脉麻醉的调控更为精确。
靶控输注的优点是很多的。它可以快速达到要求的麻醉深度（血浆靶浓度或效应室靶浓度），并能恒定地维持或根据需要调整这个浓度。也可以选择以血浆浓度或效应室浓度为目标进行靶控，临床效果相似，但后者的诱导和清醒速度应快于前者。第三，靶控输注因群体参数用在个体，靶控浓度与血浆实际浓度存在个体偏差，但这个偏差比个体的药效学反应差异要小得多，因此不会明显影响使用。而且靶浓度与血浆实际浓度成正比关系，这非常有利于指导控制麻醉深度。
靶控输注方法使用简便。只要确定了使用药物、所需靶控浓度、输入病人的年龄、性别、体重后，一切都由电脑泵完成，只需根据病人的反应调整靶浓度即可 实现全凭静脉麻醉的基本要求：使病人意识消失、对伤害性刺激（手术刺激）没有或仅有轻度的应激反应、有能够满足手术需要的肌肉松弛和满意的术后镇痛。肌肉松弛可以轻易地用肌肉松弛药物实现。
药物搭配基本要求：须用镇静催眠药和镇痛性麻醉药物复合才能很好完成全凭静脉麻醉。而这两种药物的搭配选择是多种多样的，麻醉医生会根据手术、病人的特点和个人的用药经验来确定。
熟悉药物间的相互作用：复合用药会产生药物间相互作用，相加、协同和拮抗作用。医生特别要注意前两种作用，以便掌握麻醉深度。
用药原则：以最小剂量的镇静催眠药确保病人术中意识消失、无知晓，再辅以足够剂量的镇痛药减弱或消除病人对手术的应激反应。
药物的调节：当镇静催眠药与麻醉性镇痛药复合使用时，术中根据需要调整麻醉深度。一般不轻易减少镇静催眠药物，以防发生病人知晓，而是调节麻醉性镇痛药物的用量来保持满意的麻醉深度。如果丙泊酚与瑞芬太尼复合，就会调整瑞芬太尼的用量。如果是丙泊酚与氯胺酮复合，则调整丙泊酚的用量。
给药方法：常使用专用的TCI泵，方便简单。如果没有，医生会使用普通的注射泵，但这时候他就需要参照与靶浓度对应的按体重给药的剂量和速度。
如今，全凭静脉麻醉已经三十年媳妇熬成婆，可以像吸入全麻一样胜任任何手术麻醉了，而且可控性也可以与之媲美，完全摆脱了以往的配角地位，成为麻醉中的主要方法之一。
静脉全身麻醉
最新全凭静脉麻醉专家共识
摘要：
全凭静脉麻醉(TIVA)是指采用多种静脉麻醉药物完成麻醉诱导和维持全过程的技术。中华医学会麻醉学分会组织17位专家起草了《全凭静脉麻醉专家共识》。以推动推动TIVA在我国的规范化应用。以下内容主要为该专家共识的推荐意见。
TIVA的应用基础
推荐意见1. 由于速效和超短效静脉麻醉药物的问世；多室药代模型和效应室概念的应用；靶浓度控制静脉自动输注系统（TCI）的诞生；以及由此所带来的快速与舒适化的麻醉恢复质量，促使TIVA已成为主流的麻醉方法之一。(专家支持率：100%)
推荐意见2. 中国成年手术患者(<65岁)TCI丙泊酚时，意识消失的效应室EC50和EC95分别为2.2(2.2～2.3)和3.2(3.1～3.3)μg/ml。意识消失与苏醒时的效应室浓度基本相同，因此停药后可根据意识消失时的效应室浓度大致判断苏醒所需的时间。(专家支持率：100%)
推荐意见3. TCI镇静管理策略，麻醉维持期间的靶浓度略高于个体意识消失时的效应室浓度即可，镇痛和/或肌松不足时可应用相应药物。(专家支持率：93.3%)
TIVA的适应证
TIVA特别适用的手术类型和患者类型
TIVA的药物选择及常用方法
推荐意见4. 丙泊酚和瑞芬太尼因药代动力学及药效动力学特点，是TIVA最常用的组合。(专家支持率：100%)
TIVA常用药物包括三大类：
(一)镇静催眠药及辅助镇静药：丙泊酚、依托咪酯、氯胺酮、咪达唑仑、右美托咪定等。
(二)阿片类镇痛药：TIVA适用中短效的阿片类药物。
(三)肌肉松弛药：TIVA更适用中短效肌肉松弛药，例如维库溴铵、罗库溴铵、顺阿曲库铵等。临床应用中需注意，静脉麻醉药与吸入麻醉药不同，不能增强肌肉松弛药的作用。
TIVA作为全身麻醉的一种方法，包括麻醉诱导、麻醉维持和麻醉恢复三个阶段。
推荐意见5. 不同镇静催眠药之间以及镇静催眠药与阿片类药之间复合应用于麻醉诱导时，药效作用可相加或协同，宜减少各自剂量，以降低副反应。为抑制气管插管反应，麻醉诱导时宜复合阿片类药物，避免不必要的加大镇静催眠药剂量。(专家支持率：100%)
推荐意见6. 对高龄及血流动力学不稳的患者，宜选用依托咪酯或分次小剂量丙泊酚麻醉诱导。(专家支持率：100%)
推荐意见7. 在抑制气管插管的心血管反应上，等效剂量的不同阿片类药之间作用相近。而麻醉诱导药物的合理给药顺序，使各诱导药物在气管插管时同时达到各自最大效应，这比选择阿片类药的种类和剂量更为重要。(专家支持率：100%)
推荐意见8. 瑞芬太尼的速效和超短效的特性，适合静脉麻醉维持期长时问持续输注。(专家支持率：100%)
推荐意见9. 在意识消失和充分肌肉松弛状态下，判断个体对手术伤害性刺激的反应，目前临床常用指标仍是血压和心率的变化。但心血管反应不是特异性的麻醉深度标准，宜结合麻醉深度监测等综合判断。(专家支持率：93.3%)
推荐意见10. 宜采用丙泊酚、依托咪酯、瑞芬太尼等时一量相关半衰期较短的麻醉药维持麻醉，长时问持续输注停药后，麻醉恢复迅速。(专家支持率：100%)
推荐意见11. 鉴于瑞芬太尼停药后数分钟作用即消退，为防止停药后突发剧烈疼痛，停药前应给予作用时间较长的镇痛药，如芬太尼、舒芬太尼、曲马多等。(专家支持率：93.3%)
推荐意见12. TIVA被列为术中知晓的危险因素。TIVA中宜监测麻醉深度，如维持BIS值40～60，可显著降低术中知晓的发生。(专家支持率：86.7%)
TIVA在特殊人群中的应用
推荐意见13. 老年患者TIVA，诱导宜逐步加大药物剂量并推荐全程麻醉深度监测，避免麻醉过深，可酌情使用血管活性药物。(专家支持率：100%)
推荐意见14. 小儿患者丙泊酚和瑞芬太尼血浆清除率高，麻醉诱导和维持剂量高于成人。小儿TCI麻醉应采用小儿模式。(专家支持率：100%)
推荐意见15. 肥胖患者诱导和维持用量应根据不同药物药代动力学特点，分别按照LBW或ABW计算。(专家支持率：100%)
推荐意见16. TIVA适用于肥胖患者，建议首选丙泊酚TCI，需注意预防术中知晓，诱导后要及时应用麻醉维持药物，宜监测麻醉深度。(专家支持率：100%)
推荐意见17. 剖宫产术需要全身麻醉时，TIVA对宫缩无明显影响，有利于减少子宫出血，适合胎儿取出后的麻醉维持。但诱导时需要限制药物种类和用量，以免抑制新生儿呼吸。硫喷妥钠、丙泊酚、依托咪酯、氯胺酮及临床常用肌肉松弛药可用于剖宫产术全身麻醉诱导。(专家支持率：100%)
推荐意见18. 多数静脉麻醉药物常规剂量下用于孕妇非剖宫产术是安全的，关键要保证胎体供血供氧，维持母体内环境稳定，避免使用诱发宫缩的药物如氯胺酮、N2O。苯二氮革类药物致畸性高，避免孕早期使用。(专家支持率：100%)
TIVA的安全性及注意事项
推荐意见19. TIVA时需始终保证输注泵工作正常和静脉通路畅通，避免与其他药物尤其是血管活性药共用静脉通路。(专家支持率：100%)
