如何做好小儿吸入麻醉

摘要：

美国“小儿围术期心跳停止登记” 数据库资料（Pediatric Perioperative Cardiac Arrest  Registry）显示，1994～1997年4年间登记的围手术期心跳停止289例，有150例（即超过一半）与麻醉相关。麻醉相关心跳停止发生率1.4/10000，74％的患儿抢救成功，26％抢救无效死亡。麻醉相关死亡发生率为0.36/10000，死者中55％是出生11个月以内的婴儿。1998～2004年，药物相关性心跳骤停发生率大大降低，这可能是由于吸入麻醉药七氟烷代替氟烷带来的变革。与氟烷相比，七氟烷的安全性更高，已在全球范围内逐步取代了氟烷，使小儿患者和麻醉医师获益。

　　由于小儿的生理和心理发育尚不成熟，对麻醉诱导过程更为敏感。粗暴的麻醉诱导可能造成患儿术后行为异常、睡眠障碍甚至导致终身的面罩恐惧症。小儿吸入麻醉诱导方法由于能够减少患儿对静脉穿刺的恐惧，因此深受患儿、家长和麻醉医师的欢迎。小儿吸入麻醉诱导技术是小儿麻醉医师的基本功。在此，和广大麻醉医师分享小儿吸入麻醉诱导的临床经验。

诱导前准备

（一）患儿病情评估

1.  了解外科手术相关疾病。2. 全面了解各器官系统功能状况，包括并存疾病、既往疾病和麻醉手术史。3. 关注患儿是否存在哮喘、肺炎病史及近期有无上呼吸道感染。4.  评估患儿在麻醉诱导期间发生严重吸气性呼吸困难的可能性。

（二）患儿安全核查

1. 基本情况核对。2.  禁食禁饮时间核查，同时评估患儿反流误吸风险。3. 小儿呼吸道评估，预测潜在通气困难和插管困难。4.  预测手术出血量，准备相应的静脉穿刺针。

（三）诱导前准备

　　麻醉机、监护仪、吸引设备、气道管理相关器具、抢救药品和麻醉药品、麻醉医师的准备。

诱导实施

（一）诱导准备

1.  麻醉前用药推荐。2. 诱导地点：专门的麻醉诱导室或手术室。3. 诱导时患儿的体位：平卧、坐位或由家长怀抱。4.  建立基本生命体征监测：心率、SpO2和血压。5. 准备静脉输液系统和穿刺针：诱导后开放外周静脉。6.  吸入麻醉诱导药物的准备与选择：一般采用麻醉效能强、血气分配系数低、无刺激性气味的七氟烷；地氟烷尽管血气分配系数低，但因刺激性强不适合吸入麻醉诱导；异氟烷血气分配系数高，刺激性强，因此不适合做吸入诱导。

（二）诱导方法

1.  呼吸回路预充方法

　　麻醉机设置为手控模式，关闭新鲜气流，排空手控呼吸囊，关闭逸气阀，封闭呼吸回路输出口。将装有七氟烷的蒸发器调至6％～8％（新生儿建议用2％～3％），新鲜气流量3～6  L/min。持续充气直到呼吸囊充盈，再次挤瘪呼吸囊，待呼吸囊再度充盈时，回路浓度将得到明显提升。放开呼吸回路开口，轻轻挤压呼吸囊，螺纹管吸入支也充满高浓度七氟烷，然后立即接面罩开始诱导。

2.  潮气量法诱导（适合所有患儿）

　　七氟烷的蒸发器调至6 ％～8 ％ （ 新生儿建议用2％～3％），新鲜气流量3～6  L/min。预充回路后，回路输出口连接合适面罩，盖于患儿口鼻处。让患儿平静呼吸，不合作患儿可固定其头部。调整逸气阀，避免呼吸囊过度充盈。患儿意识消失后，将七氟烷的蒸发器调至3％～4％（新生儿调至2％），以便维持呼吸，必要时辅助呼吸。适当降低新鲜气流2～3  L/min。建立静脉通路，辅助其他镇静镇痛药物和／或肌肉松弛药物完成喉罩安放或气管插管。

3.  肺活量法诱导（适合合作的患儿）

　　手术前访视患儿或麻醉诱导前训练患儿深呼气、深吸气、屏气和呼气。七氟烷的蒸发器调至6％～8％（新生儿建议用2％～3％），新鲜气流量3～6  L/min。预充回路。让患儿用力呼出肺内残余气体后，将面罩盖于患儿口鼻并密闭之，嘱咐其用力吸气并屏气，绝大多数患儿在两次呼吸循环后意识消失。患儿意识消失后，将七氟烷的蒸发器调至3％～4％（新生儿调至2％），新鲜气流调至2～3  L/min。维持自主呼吸，必要时辅助呼吸。建立静脉通路，辅助其他的镇静镇痛药物和／或肌肉松弛药物完成喉罩安放或者气管插管。

4.  浓度递增法诱导（适合合作的患儿及危重患儿）

　　麻醉机为手动模式，置逸气阀于开放位，新鲜气流3～6  L/min。开启七氟烷蒸发器，起始刻度为0.5％，患者每呼吸3次后增加吸入浓度0.5％，直至6％。如果在递增法诱导期间，患儿躁动明显，可立即将吸入浓度提高到6％～8％。患儿意识消失后，立即将七氟烷的蒸发器调至3％～4％，新鲜气流调整至2～3  L/min。维持自主呼吸，必要时辅助呼吸。建立静脉通路，辅助其他镇静镇痛药物和／或肌肉松弛药物完成喉罩安放或气管插管。

诱导注意事项

1.  诱导期可分散孩子的注意力，如鼓励孩子吹皮球等。

2. 诱导期间如果呼吸囊不够充盈，可增加新鲜气流量或者关闭逸气开关，不要开快充氧开关。3.  操作者持面罩和托下颌动作轻柔，用力托下颌会增加患儿躁动。4. 诱导期间辅以50％～70％氧化亚氮（N2O），可加速麻醉诱导。5.  单纯使用七氟烷诱导，在麻醉深度较浅时气管插管，易诱发喉痉挛，建议辅助其他静脉药物。6.  吸入麻醉期间，如果患儿出现明显吸气性呼吸困难，明显三凹征，患儿可能患有先天性喉喘鸣（又称先天性喉软骨发育不良或先天性气管软化症），多数情况下是喉痉挛所致。7.  小儿吸入麻醉诱导早期可能出现心率加快和血压升高，一般持续时间很短。

七氟烷吸入诱导麻醉的研究进展

摘要：

七氟烷是一种新型吸入全身麻醉剂，它血/气分配系数低，使其起效迅速，诱导时间短，苏醒速度也快，麻醉深度易控制；七氟烷气味芳香，对呼吸道无刺激，对血流动力学和自主呼吸影响也较小。七氟烷的这些药理学特点为吸入诱导在技术上和原理上开创了新的方法，使麻醉诱导有了新的选择。

七氟烷的理化性质

七氟烷为无色透明、无刺激性液体，无腐蚀性。七氟烷的相对分子质量为200.05，沸点为58.6℃，血/气分配系数为0.69，油/气分配系数为53.4。七氟烷与其他吸入麻醉药相比具有不燃烧、血/气分配系数小、麻醉效能高等优点，是一种比较理想的全身麻醉药。有研究显示，七氟烷在晶体液、胶体液内的分配系数与在血液中的分配系数接近，临床上应用两类液体后不会影响七氟烷在血液中的分配系数。

七氟烷吸入诱导方法

七氟烷吸入诱导在临床上常用2种方法，即肺活量呼吸诱导法和潮气量呼吸诱导法。肺活量呼吸诱导法，即诱导时让患者做最大吸气并屏气，当患者不能耐受屏气时再进行一次深吸气并屏气，此法的优点在于诱导时间短，但是需进行七氟烷预充麻醉环路，诱导期间的花费更多。潮气量呼吸诱导法，即让患者正常呼吸，此法的优点在于患者易掌握，术前无需进行特别训练。以8%七氟烷进行潮气量呼吸诱导法比丙泊酚诱导所需的时间显著延长，但以相同的浓度，采用肺活量呼吸法进行诱导，就能明显节约诱导时间，甚至比丙泊酚所需的诱导时间还短。因此肺活量呼吸诱导法也能够为快速诱导提供新的选择。

七氟烷吸入诱导时，不同的通气方式对麻醉效果也有影响。研究表明，诱导过程中由于呼吸不规则，手控通气常较难实施，而压力控制通气可以降低面罩通气时的最大吸气流速和气道压峰值。Banchereau等将35例成年患者分为压力控制通气组和自主通气组进行比较。结果显示，压力控制通气组的脑电双频谱指数值在诱导过程中低于自主通气组；压力控制通气组患者一次性插管成功率较自主通气组高；在压力控制通气组插管条件也显著优于自主通气组。说明在七氟烷吸入诱导过程中压力控制通气能补偿麻醉药造成的呼吸抑制，促进七氟烷的吸入与分配，维持较深的麻醉水平，提供更好的插管条件。

七氟烷用于儿童诱导

气管插管最低肺泡浓度（minimal alveolar concentration of endotracheal intubation，MACEI），指一个大气压下，挥发性麻醉药和纯氧同时吸入时，在肺泡内能达到使50%的患者在插管时和插管完成即刻不会发生体动反应的麻醉药浓度。关于七氟烷MACEI的最早研究显示，1～9岁儿童七氟烷的MACEI是2.7%，约1.3MAC。

随后Inomata等采用快速吸入诱导法后行气管插管测定七氟烷的MACEI是3.1%，比其他研究的结果高0.3～0.4个百分点。这种差异可能是由于该设计吸入时间比其他研究短，虽肺泡内浓度比较高，但脑内浓度上升较慢，因此靶组织内浓度可能与其他研究一致。Lerman等发现吸入七氟烷3min后进行无肌松剂插管，只有14.3%的患者达到了优秀插管条件。然而在Devys等的研究中，患儿吸入8%七氟烷10.3min后行气管内插管，插管前即刻肺泡浓度是5.0%，却有63%的患者达到了临床可接受插管条件，15%的患者达到了优秀的插管条件。由于颅内和肺泡内的七氟烷浓度达到平衡需要约15min，因此短时间内颅内七氟烷难以达到临床插管所需的浓度。这些研究表明全凭七氟烷诱导短时间内无肌松药插管在大多数儿童难以达到满意的气管插管条件。

七氟烷用于成人麻醉诱导

对于静脉穿刺的恐惧和疼痛感使得一些成年人也愿意采用吸入诱导的方法，且由于七氟烷在心血管方面的稳定性，使得其在老年或一些循环不稳定的患者中应用比丙泊酚更具有优势。另一方面，成人较容易配合，尤其是在肺活量呼吸诱导方面，因此可以根据不同浓度、不同方式对成年人进行有效诱导麻醉。Kimura等采用序贯法测定成人七氟烷的MACEI，在目标浓度稳定20min后进行气管插管，测出七氟烷的MACEI约为4.52%，且ED95是8.07%。Muzi等对20名健康成年志愿者采用肺活量呼吸诱导法测定吸入6%～7%七氟烷后成功完成气管插管所需要的时间为6.4min，因此成人七氟烷的MACEI要比儿童高。

分析其原因，可能由以下二者导致。其一，这可能是由于儿童比成人有相对更大的脑灌注量，因此药物摄取更快，颅内七氟烷浓度上升更快，颅内七氟烷浓度也能更接近肺泡浓度。其二，在儿童的研究中，气管插管大多采用无套囊的气管导管，而成人采用的是带套囊的气管导管，成人插管后套囊充气又导致一新的气管刺激，且套囊充气的刺激可能比气管插管本身的刺激更大。由于成人MACEI较儿童高，因此对于成年患者使用七氟烷吸入诱导时，常使用高浓度开始吸入，患者意识消失后才逐渐降低浓度。Thwaites等比较了8%七氟烷与丙泊酚诱导用于成年患者膀胱镜检查，其结果发现七氟烷所需的诱导时间长于丙泊酚，但丙泊酚所导致的呼吸暂停发生率显著高于七氟烷，且丙泊酚所导致的呼吸暂停时间长于七氟烷。由于该研究方案只是将七氟烷和丙泊酚用于镇静，而并未对患者进行气管插管，因此患者对2个诱导方案均较满意。所以对于需要镇静而保留自主呼吸的患者而言，七氟烷对自主呼吸影响小的特点是其成为这类患者的最佳选择之一。

七氟烷复合不同药物诱导

    1.七氟烷复合氧化亚氮（nitrous oxide，N2O）

麻醉诱导N2O作为一种重要的气体麻醉药，无论是在麻醉诱导阶段还是在维持阶段，都常与其他挥发性麻醉药一起伍用。N2O麻醉效能较弱，但N2O可减少任何一种挥发性麻醉药的MAC值，伍用时可表现出相加效应。由于全凭七氟烷诱导无肌松剂插管短时间内难以达到满意的插管条件，因此后来有学者提出伍用其他麻醉剂以缩短诱导时间和提高插管条件；Swan等在1～7岁的儿童吸入七氟烷诱导时加入66%N2O，结果其MACEI减少40%。在其他研究中，患儿吸入8%七氟烷复合60%N2O3min后行气管插管，甚至可以使可接受插管条件达到87.5%，由于插管条件的评价标准不同，导致了插管条件的评价结果不同，但可肯定加用N2O后，N2O的第二气体效应能有效地降低七氟烷的需要量，且提高插管条件。

   2.丙泊酚复合七氟烷用于麻醉诱导

丙泊酚作为一种短效全身麻醉药物，诱导平稳，能迅速加深麻醉，苏醒快而安全，无兴奋现象，且可提供一定的肌松作用，减少病理性增高的肌张力，阻止药物引起的肌强直，为传统的气管插管提供松弛下颌和减少咽反射，使插管时的喉痉挛发生率降低。既往研究显示单用丙泊酚进行气管插管虽然可使73%的患者插管成功，但有93%的患者出现了剧烈的肢体反应和呛咳反射。因此单用丙泊酚进行气管插管难以达到良好的插管条件。七氟烷吸入诱导后追加丙泊酚，能迅速加深麻醉，提高插管条件和短暂抑制呼吸，减少插管时的喉痉挛和呛咳反应等。Lerman等研究60例儿童吸入8%七氟烷后，分别给予不同剂量的丙泊酚后行气管插管，观察到随着丙泊酚剂量的增加，插管条件和呼吸暂停发生率也随之提高。丙泊酚每增加1mg/kg，呼吸暂停发生率就增加1.83倍。Jo等研究结果显示当儿童呼气末七氟烷浓度达到3%～4%时，1.5～2.0mg/kg丙泊酚剂量够提供满意的插管条件。因此七氟烷复合适当剂量丙泊酚可为无肌松剂气管插管提供良好的选择。

    3.利多卡因复合七氟烷诱导

插管利多卡因在临床上用于气管插管时的常用方式为静脉注射和气管表面麻醉，且常用剂量为1～2mg/kg。气管插管常伴随剧烈的血流动力学变化，而利多卡因可有效减弱气管插管对心血管的刺激，以提供平稳插管。Aouad等的研究结果显示8%七氟烷复合2mg/kg利多卡因静脉注射后进行插管，可有效提高插管条件和抑制血流动力学变化；且其认为利多卡因提高插管条件的主要原因是利多卡因抑制了插管时呛咳反射。另有研究也提示静脉注射1.5mg/kg利多卡因可明显缩短七氟烷诱导插管的时间。

    4.阿片类药物复合七氟烷诱导插管

    4.1芬太尼　

插管前5min静脉注射芬太尼，能明显抑制窥喉和气管插管引起的心血管系统兴奋反应，但起效时间比阿芬太尼和瑞芬太尼要长。Katoh等的研究结果显示插管前4min静脉注射1、2、4μg/kg芬太尼可将七氟烷的MACEI从3.55%分别降至2.07%、1.45%和1.37%，但4μg/kg和2μg/kg芬太尼对七氟烷MACEI的降低幅度无统计学差异，因此芬太尼剂量对七氟烷MAC值的影响存在封顶效应。芬太尼能有效抑制气管插管的血流动力学变化，且对血流动力学的影响呈现剂量依赖关系。

    4.2阿芬太尼　

阿芬太尼的镇痛强度较芬太尼小，但阿芬太尼能更好地抑制气管插管时的心血管反应，已有研究显示临床常用的阿芬太尼剂量范围为10～50μg/kg，术前用药、气管插管时静脉麻醉药用量和种类、阿芬太尼的剂量和临床观察的时点各不相同，对呛咳和声带运动的评价也有太多的主观因素，因此难以评价哪一种给药方案最好。Sivalingam等将100例患者随机分为丙泊酚2.5mg/kg组、8%七氟烷肺活量呼吸组、七氟烷+阿芬太尼组和丙泊酚+阿芬太尼组，结果显示4组患者可接受插管条件的比例分别是64%、64%、88%和100%，因此七氟烷复合芬太尼能够比全凭七氟烷诱导插管提供更佳的气道条件。同时，该学者还研究了七氟烷复合不同剂量阿芬太尼对插管条件的影响，其结果显示20μg/kg阿芬太尼复合七氟烷足以提供良好的气管插管条件，在此基础上增加阿芬太尼剂量对插管条件的影响也不大，但会大幅度降低血压。

    4.3舒芬太尼　

    舒芬太尼是强效阿片类受体激动药，静脉给药3～4min后能达到最大效应，具有起效快、循环系统功能稳定等优点，可以作为麻醉诱导和麻醉维持用药。Soulard等对63例2～8岁儿童采用序贯法测出了当肺泡浓度达到2.5%、3.0%和3.5%时，所需的舒芬太尼剂量即ED50分别是0.60、0.32和0.11μg/kg，而ED95分别是1.02、0.58和0.28μg/kg。在另一项成人的研究中也显示0.3μg/kg舒芬太尼能够有效抑制插管所导致的心血管反应。因此复合适当剂量的舒芬太尼不但可减少吸入麻醉药用量，还可使无肌松剂气管插管更加平稳。

    4.4瑞芬太尼　

瑞芬太尼是阿片类药物中作用时间最短的药物，也是目前抑制插管时升压反应最有效的阿片类药物。不同研究报道采用的瑞芬太尼剂量从0.5～5.0μg/kg不等。Joo等研究吸入8%七氟烷后复合1μg/kg或者2μg/kg瑞芬太尼，观察到2组患者的插管条件达到可接受的比例分别是54%和89%，虽随着瑞芬太尼的剂量增加，插管条件得到提高，但会带来严重的心血管抑制。大量学者也发现尽管术前使用了抗胆碱药物，但瑞芬太尼还是会严重抑制血压和心率。因此这种药物不适用于老年人和危重患者，尤其是不能与其他会强烈抑制心血管系统的药物联合应用。且使用时应该缓慢静脉注射或者泵注，以减弱瑞芬太尼对心血管的不良反应。Verghese等还认为给予瑞芬太尼后3min的插管条件较2min明显提高。因此合适的时间与最佳的剂量可以使七氟烷复合瑞芬太尼成为不用肌松药插管的优良选择之一。

    结语

由于七氟烷起效迅速，苏醒快，对自主呼吸和血流动力学影响小等优点，现在七氟烷已广泛应用于临床各类患者。但是对于无肌松剂插管时，应该适当复合一定剂量的利多卡因、丙泊酚或者阿片类药物。总之，鉴于七氟烷全身麻醉诱导的特点，根据不同吸入方式和吸入浓度，以及不同患者和疾病的特点，选择不同的诱导方法和不同的复合方式，可以使患者更加安全舒适地渡过麻醉诱导过程。

老年人七氟烷吸入麻醉余丙泊酚全静脉麻醉的优缺点

摘要：

随着医疗水平的提高和人口结构的变化，目前我国老年人的数量和比例正在不断增加。根据联合国老龄问题世界大会的标准，我国已经进入严重老龄化社会，有关专家预计，到2050年，我国老龄人口将达到总人口数的1/3。与年轻人相比，老年人往往健康状况差，基础疾病多，自我调节机制紊乱，器官功能下降。年龄的增加还会引起药动学与药效学的改变，术后由于麻醉引起的并发症发生率和病死率也远高于正常健康成年人，因此老年人麻醉药物种类和剂量的选择需要更加谨慎。老年人由于基础疾病较多，在围术期可能同时服用多种药物，这些药物对麻醉的影响不容忽视。

目前全身麻醉方式主要分为吸入麻醉和全静脉麻醉，七氟烷和丙泊酚是最为常用的维持药物，均能起到满意的镇静效果，但对机体的影响并不相同，老年人临床应用哪种方法可以减少麻醉对机体的不良影响并在一定程度上改善预后一直存在争议。现分析老年人七氟烷吸入麻醉和丙泊酚全静脉麻醉的优缺点，为临床实际操作提供理论参考依据。

老年人的生理变化

    老年人脂溶性药物作用时间延长，对药物的敏感性增加。脑容量、脑氧耗、脑血流以及血脑屏障的通透性均随年龄增加而降低，衰老使多种神经递质受体的数量减少，神经元突触功能衰退，并进一步导致神经退行性变。这使老年人术后认知功能障碍（postoperative cognitive dysfunction，POCD）的发生率升高。老年人心脏舒张功能障碍，血管的反应性、心肌的收缩力及射血分数下降，这导致心律失常发生率增加。另外，老年人副交感神经功能减弱，交感神经功能活跃，机体在受到刺激时，心率增加受限，易出现血压不稳定和直立性低血压。

老年人气体交换功能差，易产生呼吸肌疲劳、低氧血症、误吸和呼吸衰竭的风险。肾皮质的质量和肾脏血流量也相应减少，高血压或糖尿病患者肾血流量明显减少，依靠肾脏消除的药物在体内的作用时间明显延长。肝脏的质量和血流量也均有不同程度减少，药物在肝脏的代谢速度随年龄增加而减慢。在对老年人进行麻醉诱导时，常规的药物浓度反而会引起较大的血流动力学波动和延迟苏醒，故给药时应降低药物浓度和给药速度。麻醉医师应加强监测，谨慎评估术后体内是否有药物残留，谨慎选择药物，避免出现脏器衰竭。

七氟烷吸入麻醉与丙泊酚全静脉麻醉的比较

1.各器官的影响

   (1)对心脏的影响

老年人通常心脏储备功能低下，且多合并多种心脏疾病，在进行气管插管或术中受到强烈刺激时易出现心肌缺血、心律失常、脑卒中等心脑血管意外。七氟烷作为新型麻醉药物，具有潜在的器官保护作用，最显著的优点即为心脏保护作用，在临床中已得到广泛应用。七氟烷能扩张老年人冠状动脉，增加冠状动脉血流，降低冠状动脉血管阻力，可以改善合并心肺疾病患者的心功能。七氟烷通过降低循环血管阻力使平均动脉压呈剂量依赖性下降，但对心率的影响并不显著，患者术中血流动力学较为稳定。

七氟烷对冠状动脉储备能力的影响小，适合老年人使用。与七氟烷相比，有研究认为长时间输注丙泊酚可能与心搏骤停有关，对老年心功能不佳患者，使用七氟烷更加适合。另外，需要在重症监护病房长期镇静的患者应慎用丙泊酚。但七氟烷可以通过抑制心肌钾离子通道而明显延长按心率校正的QT间期，对于先天性长QT综合征患者应慎重使用。

   (2)对脑的影响

七氟烷具有一定的脑保护作用，动物实验证实七氟烷能降低脑损伤标志物水平，缓解缺血/再灌注导致的脑组织炎症反应及脂质过氧化，缩小梗死灶面积，但临床研究尚待补充。但七氟烷水平＞0.6最低肺泡有效浓度（minimum alveolar concentration，MAC），且患者二氧化碳分压升高达60mmHg（1mmHg=0.133kPa）时，七氟烷和二氧化碳之间的相互作用易导致患者脑血管自动调节功能受损。而Perks等认为，使用七氟烷麻醉并伴随过度通气时，会增加癫痫发作的风险，但在临床可接受的范围内增加浓度并维持合适的潮气量，保持二氧化碳分压在35～45mmHg，可适当控制风险。丙泊酚是一种剂量依赖性的脑血管收缩剂，可有效降低脑内氧代谢率和脑血流，降低颅内压，在减少脑肿胀的效果方面尤为突出。

丙泊酚还能保存大脑的自我调节作用和脑血管的反应性，在脑缺血缺氧和创伤性脑损伤后发挥神经保护作用，同时也有助于颅内手术的完成。另外，七氟烷会使诱发电位会受到不同程度的抑制，进行神经外科手术并使用脊髓监测时，丙泊酚将是更好的选择。

   (3)对肺脏的影响

老年人肺功能下降，七氟烷可能会对术后肺功能起到改善作用。有研究认为，七氟烷可以明显减轻中性粒细胞的脱颗粒反应，降低炎性因子水平，缓解急性炎性肺损伤，并改善肺泡-毛细血管膜通透性。术后肺炎、肺不张、胸腔积液和支气管胸膜瘘的发生也显著减少。Erturk等通过七氟烷吸入麻醉与丙泊酚静脉麻醉对肺通气氧化应激影响的比较指出，七氟烷在胸外科手术肺通气后可提供肺保护，防止再灌注损伤。delaGala等也认为，七氟烷明显的抗炎作用和免疫调节效应可以减轻肺切除术术中操作及术中单肺通气引起的炎症反应，并减少术后并发症发生，降低患者病死率，但对于老年患者的研究还需要进一步完善。目前无明确证据表明丙泊酚可以改善肺功能，因此对于肺功较差的老年人，七氟烷吸入麻醉将优于丙泊酚全静脉麻醉。

  (4)对其他器官的影响

   动物模型 显示长期使用七氟烷进行麻醉会对发生缺血/再灌注的肝脏和肠道起到保护作用，从而改善预后。有报道一例肾移植患者经过反复多次七氟烷麻醉后出现严重的肝衰竭，但该报道指出，并不是所有患者都有这种倾向，发生意外的高危患者可能包括合并肾衰竭或糖尿病的老年患者、围术期低血压低灌注及进行器官移植手术的患者等。

为了安全起见，存在这些高危风险且需要多次手术的老年患者，可以考虑选择应用丙泊酚进行全静脉麻醉。但值得注意的是，长时间输注丙泊酚可能导致丙泊酚输注综合征，具体表现为横纹肌溶解、酸中毒、心肌毒性、离子紊乱和肝损伤。老年人由于药物代谢更为缓慢，长时间的手术应尽量避免应用丙泊酚维持麻醉。但丙泊酚是恶性高热患者的唯一选择，也可以降低杜氏肌营养不良患者横纹肌溶解的发生风险。

2.术后并发症

   (1).POCD

全身麻醉与普通成年人POCD的发生没有相关性，但60岁以上老年人POCD的发生风险却大大增加。POCD使老年人在记忆、抽象思维和定向力方面都受到影响，不仅对老年人术后社会功能的恢复造成很大障碍，还会增加老年患者的病死率，但其发病机制至今未能完全阐明，临床上缺少针对性的防治措施。七氟烷虽然具有脑保护的作用，但术后发生POCD的可能性却高于丙泊酚，这对患有轻度认知功能损伤的老年患者更加明显。

七氟烷对认知功能的影响可能主要体现在术后早期，对于老年啮齿类动物大脑的研究也显示损伤在麻醉后早期最明显，并随时间的延长有所恢复。有研究认为使用低浓度七氟烷麻醉时POCD的发生率可能高于高浓度的七氟醚，也有研究认为麻醉维持中较高的脑电双频指数值可以使术后POCD的发生率明显下降，所以仍需更进一步研究证明。全静脉麻醉时，丙泊酚可以保存大脑的自我调节作用，在一定程度上预防POCD的发生。 

   (2).术后恶心呕吐

    恶心呕吐也是常见的不良反应，不仅可以造成患者不适，还能引起切口愈合延迟、水电解质与酸碱平衡失调以及误吸等严重并发症。临床上虽然可以通过使用5-羟色胺受体拮抗剂、多巴胺受体拮抗剂、丁酰苯类、糖皮质激素或抗胆碱能类药物对恶心呕吐做出有效的预防与控制，但仍然无法完全避免，麻醉医师可以通过对麻醉方式的选择来减少麻醉后恶心呕吐的发生。七氟烷恶心呕吐的发生率远高于丙泊酚，不仅如此，丙泊酚还有一定止吐的作用，可以有效预防术后恶心呕吐的发生，但这也仅在术后早期比较明显。近年来也有研究显示术后恶心呕吐的发生率与麻醉方式并没有明确的关系，相关观察仍需进一步完善。

   (3).术后苏醒延迟与术后疼痛

七氟烷以原型依靠呼吸排出，半衰期较短，与麻醉持续时间无关，停药后恢复迅速。但研究显示，与七氟烷相比，丙泊酚静脉麻醉苏醒更快，恢复质量更好，且苏醒期躁动发生率低。值得注意的是，老年人脑出血和脑梗死的发生率较高，麻醉医师应根据术中的监测情况，及时与药物造成的苏醒延迟相鉴别。在保证良好的术中麻醉效果的同时，术后患者的舒适度也应考虑。有报道与七氟烷吸入麻醉相比，使用丙泊酚静脉维持可以减轻患者的术后疼痛，但尚未定论。而一项Meta分析则认为并没有明确的证据表明七氟烷吸入麻醉与丙泊酚全静脉麻醉在术后止痛方面存在明显差异。

  3.术中管理

应用七氟烷麻醉可以同时产生镇痛、镇静、消除记忆、肌肉松弛的效果，操作方便简洁，易于调控，但全静脉麻醉时丙泊酚仅产生镇静效果，达到其他的麻醉效果则还需不同药物复合使用。但从另一个角度思考，全静脉麻醉可以更加精确地根据术中不同程度的刺激以及各项生理指标的变化对麻醉进行不同方面的调节。吸入麻醉可以通过MAC估计麻醉深度，并预计苏醒时间。但全静脉麻醉缺少直观判断麻醉深度和直接监测血药浓度的有效方式。近年来靶控输注概念的引入使血药浓度的计算成为可能，但老年人使用靶控输注麻醉诱导时会出现“超射”现象，导致血压骤然降低，进一步导致器官低灌注、缺血性脑梗死等一系列不良后果。因此中华医学会麻醉学分会在2016年提出，老年人麻醉诱导时宜逐步加大药物剂量，防止麻醉过深，必要时可酌情使用血管活性药物。

脑电双频指数是目前常用的麻醉深度监测指标，对七氟烷和丙泊酚均有较好的相关性，监测麻醉深度对减少老年人术后躁动及认知功能障碍的发生存在重要意义。另外，老年患者对肌肉松弛药代谢减慢，需减少用量，并通过肌肉松弛监测指导用药。在麻醉维持时，吸入麻醉可以通过对呼出气体的监测确保麻醉气体的传输，而全静脉麻醉静脉通路在意外脱开或液体阻塞时不易及时发现，这会造成术中知晓或血压剧烈波动等严重后果。

另外，有研究指出老年人全身麻醉术中低体温可能会造成苏醒延迟，因此麻醉医师在实施麻醉时也应注意细节问题。七氟烷只有不到5%的药物能被患者代谢，大部分几乎没有经过任何降解便以原型的形式被患者呼出，在麻醉废气中的暴露人群，如手术室的工作人员，可能会发生流产、不孕等健康问题。七氟烷还可以导致臭氧层破坏，加速全球变暖，因此对废气的处理应该做到进一步改进。丙泊酚全静脉麻醉则无须担心此类问题。

    小结

七氟烷吸入麻醉操作简便，易于监护，起效快，具有脏器保护功能，尤其是对心肌的保护作用对老年人有很大意义，并且适用于长时间的手术。而丙泊酚全静脉麻醉可以降低老年人术后精神症状和恶心呕吐的发生率，苏醒迅速，对于脑部手术有很大帮助，也是恶性高热患者的首要选择，与吸入气体相比，对环境的污染也比较小。

两种方式各有优缺点，由于衰老的程度不同，每个老年人的生理状态也并不相同，麻醉方式应该根据老年患者的具体情况进行选择，并在实施时注意个体化差异，加强术中监测和管理，尽量使老年人术后能够更快恢复到正常的生理状态。静吸复合麻醉也是近年来兴起的全身麻醉方式，术中同时应用吸入麻醉药和静脉麻醉药对全身麻醉进行维持，可以利用药物的协同作用，减少药物用量，这对老年人的预后是否有利还需要进一步的临床研究。