第二节 中药毒理的特点

    中药有效性和安全性是中医药生存和发展的基础，也是为世人所接受的根本前提。随着马兜铃酸事件、日本柴胡事件、英国千柏鼻炎片事件等中药安全性事件的发生，国家逐步出台了《中药新药研究掼指南》、《中药新药药理毒理研究的技术要求》、《中药、天然药物研究技术指导原则》等法规，使中药毒理研究逐渐规范。

    中药毒理学研究主要包括：毒理学实验，包括急性毒性、长期毒性、局部毒性、一般药理学、特殊性毒性等实验内容；毒性作用机理研究，主要是研究有毒中药和中药有毒成分对生物机体的毒性作用及机制，评估其对人体危害的严重性、发生机会与频率，明确中毒的诊断指标，确定预防和救助措施；毒性评价分析与管理，包括安全性评价、危险性分析、管理毒理学的研究。

中药毒理与现代毒理学比较，有毒性表现多样性，毒性成分复杂性、毒性可控性三方面特点。

一、毒性表现多样性

    1.中枢神经系统  常见的中毒症状有唇舌和肢体麻木、头痛、眩晕、烦躁不安、意识模糊、抽搐、惊厥、昏迷，甚至死亡。可发神经系统毒性的中药有：马钱子、川乌、草乌、附子、雪上一枝蒿等。含乌头碱类药物中毒的文献报道近年来较多，应予以重视。

    2.心血管系统   常见的中毒症状有心悸、胸闷、心律失常、血压升高或降低、循环衰竭、甚至死亡。可引起心血管毒性的中药有：含乌头碱类的药物如川乌、草乌、附子、雪上一枝蒿等；含强心苷的药物如蟾酥、罗布麻叶、万年青、黄花夹竹桃、北五加皮等。

    3.呼吸系统  常见的中毒症状有呼吸困难、咳嗽咳血、急性肺水肿、呼吸肌麻痹、呼吸衰竭、甚至窒息死亡。含有氰苷及水解生成的氢氰酸可抑制细胞色素氧化酶，使细胞氧化反应停止，引起组织窒息。严重时可致中枢神经及呼吸中枢麻痹。如苦杏仁、桃仁、李子仁、枇杷仁、白果、商陆等。

    4.消化系统  常见的毒性症状有恶心、呕吐、食欲不振、腹痛、腹胀、腹泻、消化道出血、黄疸、肝肿大、肝炎、肝细胞坏死等。寒凉性的中药剂量过大常有胃肠道刺激作用而产生胃肠道反应。苍耳子、黄药子、川楝子、雷公藤、独活、青黛中含有损害肝脏的化学成分如：花椒毒素、靛玉红等。

    5.泌尿系统  常见的毒性症状有腰痛、浮肿、尿频、尿少、尿闭、尿毒症、肾功能衰竭。对肾脏有毒性的中药有：斑蝥、木通、马兜铃、粉防已、延胡索、钩藤、青木香等。这些中药所含有的钩藤碱、斑蝥素、马兜铃酸对肾脏有较大的损害作用，主要是引起肾小管坏死。

    6.造血系统  常见的毒性症状有白细胞减少，粒细胞缺乏，溶血性贫血，紫癜，再生障碍性贫血，甚至死亡。对造血系统有毒性的中药有洋金花、芫花、狼毒、斑蝥、雷公藤等。穿琥宁注射液多次（10次以上）静脉滴注可导致血小板减少症。

    7.生殖系统  常见的毒性症状有闭经、月经不调、性功能障碍、不育症、早产、流产、死胎等。对生殖系统有毒性的中药有天花粉及其注射液、红花油、月见草油胶囊、复方青黛片、速效伤风胶囊等。斑蝥、大戟、乌头、蜈蚣、半夏、天南星等，在孕妇易感期内可损害胎儿发育而致畸。

二、毒性成分复杂性

中药品种众多，毒性成分复杂，现代文献报道较多的有以下几类毒性成分。

    1.生物碱类  如乌头、附子、天雄、雪上一枝蒿等含有的乌头碱，内服0.2mg即可中毒，2～5mg即可致死；如雷公藤、昆明山海棠等中药含有的雷公藤碱；马钱子中的番木鳖碱；洋金花中的莨菪碱、东莨菪碱；苦楝子中的苦楝碱；半夏、天南星中的毒芹碱等。

    2.苷类  如洋地黄、万年青、夹竹桃、蟾酥、八角枫等含有的强心苷；杏仁、桃仁等含有的氰苷；商陆、黄药子等含有的皂苷；芫花、广豆根等含有的黄酮苷。

    3.毒蛋白类  如巴豆、苍耳子、蓖麻子中含有毒蛋白，对胃肠道黏膜有强烈的刺激和腐蚀作用。

   4.萜及内酯类  主要毒理作用是对局部的强烈刺激，内服损害起肝细胞，抑制中枢神经系统。如细辛中的黄樟醚、艾叶中挥发油、苦艾素对皮肤有强刺激，内服可刺激胃肠道，并引起肝损伤；马桑内服，其内酯的主要毒性表现为兴奋大脑、延脑的血管运动中枢、呼吸中枢及迷走神经中枢，可产生惊厥。

    5.硝基菲羧酸类  马兜铃酸主要存在于马兜铃属和细辛属植物中，是天然产物中发现的第1类含硝基化合物。毒性以肾毒性为主，同时有肝毒性和致癌性。

   6.重金属  一是含砷、汞、铅类重金属的矿物药，如砒霜、雄黄、水银、轻粉、朱砂、密陀僧、铅丹、铅粉等；二是中药材种植过程环境污染所致的重金属残留。

三、中药毒性的可控性

    中药的毒理研究是中药药理学的重要研究内容之一，其主要目的是对中药及其制剂的安全性做出评价，为临床合理用药提供科学依据，保证临床用药安全。中药药理学基础实验研究存在所使用的动物与人种属差异，同时又存在临床研究特定疾病的志愿者数量、病情状况等诸多局限性，其研究结果不能十分准确地反映药物的毒理作用，但中医药在长期的实践中，积累形成了选用道地药材、依法炮制、对证用药、合理配伍、正确煎服等一系列减毒或控毒增效的方法。

    1.选用道地药材  如2015年版药典，收录有大毒的川乌、草乌，有毒的制川乌、制草乌、附子，其来源均为毛茛科乌头（北乌头）的根或子根。其产地不同，乌头碱及总生物碱含量不同。四川产的乌头和附子含量比较稳定，因此选择四川的道地药材可控制乌头碱含量和毒性。

    2.依法炮制  附子的饮片品种较多，有生附子、盐附子、白附片、黑顺片等。其中，白附片、黑顺片乌头碱含量低，毒性明显减轻。

    3.对证用药  附子有回阳救逆、补火助阳、逐风寒湿邪的功效，用于休克和风湿性关节炎、关节痛、腰腿痛等疾病时，表现出治疗作用，并不显示其毒副作用。

    4.合理配伍  四逆汤中，附子(制)与干姜、炙甘草配伍，能强心、升压，改善微循环，表现出温中祛寒，回阳救逆的功效；参附汤中附子与人参配伍，能回阳益气固脱，用于心律失常及风湿性、高血压性心脏病所致心力衰竭患者，增加了疗效。

    5.正确煎服  附子药典明确规定用量为3～15g，要先煎、久煎，通过不同剂量与煎煮时间的对比实验，结果表明随煎煮时间的延长与剂量的增加，药效增强；结果表明随煎煮时间的缩短与剂量的增加，毒性增强。

    总体上，有些中药的不良反应是发生率较低的小概率事件，只有在广泛和长期的临床应用中才会被发现。