脓毒症/严重脓毒症/脓毒性休克

基于2012

 全身炎症反应综合症

（Systemic inflammatory response syndrome，SIRS）

概 念

◇ SIRS是机体对各种严重损伤，包括感染、创伤、烧伤、缺氧和再灌注等引起的全身反应

◇ 不是一种疾病，是对感染、炎症和危重症发生、发展机制的病理生理学概念

◇ 1992年美国胸科医生协会（ACCP）和危重急救医学会（SCCM），芝加哥联合会议

◇ 1996年荷兰鹿特丹世界第二届儿科ICU大会，Hayden，儿科诊断标准

机 制

SIRS实质：机体过多“瀑布式”释放炎症介质：

◇ 体内炎症反应系统-抗炎症反应系统的严重失衡，失控的非特异/特异性免疫－炎症反应

◇ SIRS是炎症反应过度的“介质病”，表现为器官功能损伤和MODS

◇ CARS是抗炎反应过度，表现为免疫抑制或“麻痹”

◇ 发生和发展决定于刺激的大小及机体反应的强弱

炎症介质

1 致炎因子-harm or help? 

TNF－α、IL-1、IL－6……、和G－CSF

2 抗炎因子-harm or help?

STNRFR、 SIL－2等受体拮抗剂，IL－4、IL－10、IL－13

3 其他

  核因子-KB：激活是炎性反应的最初步骤

  前降钙素：反映不同炎性反应的进程

  CRP、PAF、NO、粘附分子、内皮细胞粘附分子(ELAM-1)、CD14(sCD14）、巨噬细胞炎性蛋白-1α（MIP-1α）

炎症细胞活化（Activation of inflammatory cells）

《SIRS与CARS平衡失控理论》

 Bone等人认为感染与非感染因子作用局部细胞可产生促炎介质和抗炎介质，当这两种介质泛滥入血可导致SIRS与CARS。

病 因

感染所致的为脓毒症(sepsis)；非感染如创伤、烧伤、窒息等所致临床表现近似脓毒症但不应称为脓毒症，而称SIRS

Sepsis= SIRS+infection, morbility: 23-61%

临床特点

1、失控的全身炎症:免疫应答失控（防御－自损）细胞因子和炎症介质失控性释放

2、高动力循环状态：高排低阻－低排高阻－循环衰竭，组织氧传输障碍（Ca-vO2降低）

3、持续高代谢：高氧耗，BMR明显升高，耗能异常，对外源性营养底物反应差，蛋白营养不良，伪神经介质

SIRS criteria up-to-date 2008

至少出现下列四项标准的两项,其中一项为体温或白细胞计数异常

1. 中心温度> 38.5 ℃或< 36.0 ℃。

2. 心动过速,平均心率> 同年龄组正常值2 个标准差以上(无外界刺激、慢性药物或疼痛刺激) ,或不可解释的持续性增快超过0.5～4 h ;或< 1 岁出现心动过缓,平均心率< 同年龄组正常值第10 百分位以下(无外部迷走神经刺激及先天性心脏病,亦未使用β阻滞剂药物) ,或不可解释的持续性减慢超过0.5 h。

3. 平均呼吸频率> 各年龄组正常值2 个标准差以上,或因急性病程需机械通气(无神经肌肉疾病也与全身麻醉无关) 。

4. 白细胞计数升高或下降(非继发于化疗的白细胞减少症) ,或未成熟嗜中性粒细胞> 10 %。

临床治疗

• 抗炎症介质、抗内毒素抗体治疗失败

  
  

• NOS阻断剂失败

  
  

• 活化蛋白C（APC） :儿科不用

  
  

• 激素的治疗

  
  

• 非甾体类药物如布洛芬等的治疗

  
  

• CRRT干预

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           重度脓毒症和脓毒性休克治疗

                   指南2012

Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines for Management of Severe Sepsis and Septic Shock, 2012Intensive Care Med. DOI 10.1007/s00134-012-2769-8

内 容（16项）

• 初始复苏

  
  

• 液体复苏

  
  

• 抗生素治疗

  
  

• 病因治疗

  
  

• 正性肌力药

  
  

• 血管收缩药

  
  

• 皮质类固醇

  
  

• 血制品使用（含APC）

  
  

• 机械通气

  
  

• 镇静、镇痛和肌松剂

  
  

• 血糖控制

  
  

• 营养支持治疗

  
  

• CRRT及ECMO治疗

  
  

• 预防深静脉血栓形成

  
  

• 预防应激性溃疡

  
  

• 选择性肠道净化治疗

严重脓毒症/脓毒性休克早期目标治疗

严重脓毒症/脓毒性休克集束化治疗

√ 2012年指南：集束化复苏方案，分二部分

   SURVIVING SEPSIS CAMPAIGN BUNDLES

3小时内完成

1)测定乳酸

2)输注抗生素前获取血培养

3)输注广谱抗生素

4)低血压或乳酸≥4mmol/L时输注晶体液30ml/kg

6小时内完成

5)应用升压药维持MAP≥65mmHg（低血压对初始液体复苏无反应）

6)尽管已容量复苏仍持续低血压或初始乳酸≥4mmol/L，

     —测CVP       (≥8mmHg)

     —测ScvO      (≥70%)

7)如初始乳酸增高再复查乳酸 (正常)

初始复苏initial resuscitation

VIP: 机械通气（ventilation）、血容量（Infusion）、心泵（Pump）

√ 呼吸窘迫或低氧血症：面罩氧疗或高流量鼻导管供氧或无创鼻塞CPAP，早期插管。

√ 尽早IV或IO→液体复苏和血管活性药物输注：插管、机械通气→胸内压↑→静脉回流↓→如容量不足→加重休克

√ 稳定心脏功能

初始复苏

成人：

• 推荐对脓毒症诱导的组织低灌注患者（定义为：经液体复苏后仍然持续低血压或血乳酸浓度≥4mmol/L）强调治疗的“黄金6小时”，建议将血乳酸水平做为评价组织低灌注的标记物（分级 1C）。

• 成人初始复苏强调血流动力学稳定，儿科则更强调稳定呼吸和心血管功能

√血管通路建立：如果中央静脉难以建立，为尽快改善循环，可采用外周静脉或骨髓腔通路液体复苏和输注正性肌力药物

脓毒性休克液体复苏早期目标治疗

最初复苏6h内达到目标（成人）

√ CVP 8-12mmHg

√ MAP ≥65mmHg

√ ScvO2 70% 或 SvO2 65%

√ 尿量 ≥0.5ml/kg/hr

√ 乳酸达到正常水平

Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines for Management of Severe Sepsis

and Septic Shock: 2012. Critical Care Medicine, 2013, 2( 41 ):580-637

儿童初始复苏目标

√ 脓毒症休克复苏的初始治疗终点：EGDT

• 毛细血管再充盈时间≤2s

• 年龄相关的正常血压

• 脉搏正常，中心与外周动脉搏动无差别

• 四肢末梢温暖

• 尿量>1 ml／(kg.h)

• 意识正常

√ 之后目标：

• ScvO2≥70%，心指数CI在3.3-6.0L/（min·m2）

√儿童脓毒症休克时，乳酸水平通常可能是正常的，乳酸清除率不适用

液体复苏

• 等渗晶体液或白蛋白：晶体液20 mL/kg（等量白蛋白） ≥ 5-10分钟（低容量休克）

  
  

• 严重溶贫无低血压：输血（晶体及白蛋白之前）

  
  

• 初始复苏阶段：40-60mL/kg或更多液量

  
  

• 临床目标：低血压纠正，尿量增加，CRT好转、外周血管搏动，意识状况改善，不引起肝肿大及肺部罗音（如出现需强心，暂停液体复苏）

  
  

• 不推荐使用羟乙基淀粉（万汶）

液体复苏

评价液体复苏有效的指标

√ PiCCO技术

√ 微创的动脉波形分析技术

  （FloTrac/VigileoTM)

√ 无创连续心排量监测技术

   (如NICOMTM) 

√ USCOM技术

√ 被动抬腿试验（PLR）  

严重脓毒症治疗流程

◇ 难治：诊治难治性休克时评估（5T/6H）及纠正气胸、心包填塞、内分泌急症等情况。内分泌急症包括肾上腺功能减退和甲状腺功能减退。某些患儿还需注意是否存在腹腔内高压