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1 内容
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2 作业
脓毒症Sepsis=感染+SIRS
严重脓毒症Severe sepsis
脓毒性休克Septic Shock
脓毒症认识进展
1991年成人医学会议公布SIRS/脓毒症/脓毒性休克
2001年12月:“国际脓毒症定义会议”(无儿科定义)
(international sepsis definitions Conference)
美国危重病医学会(ＳＣＣＭ)、
欧洲加强治疗医学会(ＥＳＩＣＭ)、
美国胸科医师学院(ＡＣＣＰ)、
美国胸科学会(ＡＴＳ)和外科感染学会(ＳＩＳ)
(北美和欧洲29位专家参加)
2002年2月:“得克萨斯圣安东尼奥会议”
(以成人为基础的儿科定义,并与2005年正式公布)
2008/2012国际新指南
脓毒症
√ 脓毒症仍是发达国家先进ICU的主要死亡病因
√ 儿童严重脓毒症死亡率低于成人（2-10%）
√ 脓毒症、严重脓毒症、脓毒性休克、MODS/MOF 定义——儿童与成人相似
（除心率、呼吸、白细胞计数等差异）
国际拯救脓毒症会议
◇ 感染（2008～）
1）存在任何病原体引起的可疑或已证实(阳性培养、组织染色或PCR)的感染;或与感染高度相关的临床综合征
2）感染的证据包括临床体检、X摄片或实验室的阳性结果(如正常无菌体液中出现白细胞、内脏穿孔、胸片示持续性肺炎、瘀斑或紫癜样皮疹、暴发性紫癜)
◇ 脓毒症（2012～） ：感染+SIRS
感染，并部分或全部全身症状
◇ 严重脓毒症（2012～） ：脓毒症+
器官功能不全或组织低灌注或低血压
◇ 脓毒性休克（2012～） ：
严重脓毒症患者在给予足量液体复苏仍无法纠正的持续低血压伴组织低灌注或器官功能障碍
严重脓毒症诊断标准
◇ 脓毒症诱导的低灌注或器官功能不全
-脓毒症诱导的低血压
-乳酸高于正常值上限
-尿量<0.5ml/kg/h,持续至少2h，足够液体复苏后
-肌酐 >2.0 mg/dl或176.8 µmol/L
-ALI—PaO/FiO
<250 mmHg，肺部炎症不是感染源
ALI—PaO/FiO
<200 mmHg，肺部炎症为感染源
-胆红素>2 mg/dl或34.2 µmol/L
-血小板计数<100×109/L
-凝血功能异常（国际标准化比值INR>1.5）
脓毒症诊断生物学指标
内毒素（LPS）或DNA：脓毒症的主要触发剂
前降钙素（PCT）：细菌与非细菌，特异性高
CRP：重叠高，细菌与非细菌
促炎与抗炎介质：IL-6、TNF
活化蛋白C（APC）：预后
高迁移率族蛋白B (HMGB1)：DNA过程
巨噬细胞移动抑制因子(MIF)
肾上腺髓质素、心钠素原
脓毒症定义（2015？）
◇ Sepsis1.0（1992）和Sepsis2.0（2001），诊断率明显增加
◇ 脓毒症（感染+SIRS≧2）诊断标准过于宽泛，无特异性
◇ 2015版sepsis：机体对于感染的失控反应所导致可以危险生命的OD；以SOFA为评价方案：Sepsis=感染+SOFA≧2
◇ 2015版SepticShock：在sepsis基础上出现补液无法纠正的低血压以及血乳酸>2mmol/L
儿童脓毒症常见感染部位
肺炎
血流感染 (包括感染性心内膜炎)
血管内导管相关脓毒症
腹腔内感染
尿路感染
皮肤软组织
创伤感染
Crit Care Med. 2005 Jul;33(7):1538-48
混合性(多菌性)脓毒症
病毒性脓毒症
真菌性脓毒症
脓毒性休克
2008-2012：
严重脓毒症患者在给予足量液体复苏仍无法纠正的持续低血压伴组织低灌注或器官功能障碍
脓毒性休克
√ 全身炎症反应→全身毛细血管通透性增加→毛细血管内液体和低分子蛋白渗漏→全身有效循环容量不足→组织灌注不足、氧输送降低
√ 氧输送不能满足组织氧需求，氧债和组织缺氧，如延迟诊断和治疗，出现脓毒性休克导致多器官衰竭
√ 氧输送在严重脓毒症/脓毒性休克发生、发展中至关重要
不能只以“正常”的血流动力学参数来界定，而应注重循环血量是否满足组织的代谢需求
脓毒症诱导心功能不全机制是致死主要原因之一
休克类型
休克表现
◇ 心血管直接体征
心率
脉搏
血压
◇ 终末器官灌注
脑
皮肤
肾
植物神经系统代偿表现
中央和远端脉搏的触摸
脑
◇ 意识状态
A — Awake
V — Responsive to voice
P — Responsive to pain
U — Unresponsive
Marble-like pattern
毛细血管再充盈时间
正常毛细血管再充盈时间为
温暖环境下＜2sec，尤>6sec
肾脏
◇ 尿量
正常 1 - 2ml / (kg.h)
少尿 <1ml/kg.h
无尿 <0.5ml/kg.h
◇ 应先排空膀胱储尿
脓毒性休克
儿童感染性休克(脓毒性休克) 代偿期(早期)
临床表现符合下列6 项中3 项:
意识改变,烦躁不安或萎靡,表情淡漠。意识模糊,甚至昏迷、惊厥(多见于失代偿休克)
皮肤改变,面色苍白发灰,唇周、指趾紫绀,皮肤花纹,四肢凉。如有面色潮红,四肢温暖,皮肤干燥为暖休克
心率脉搏,外周动脉搏动细弱, 心率、脉搏增快。
毛细血管再充盈时间≥3 s (需除外环境温度影响)。
尿量< 1 ml/ ( kg·h)
代谢性酸中毒(除外其他缺血缺氧及代谢因素)
休克血流动力学改变
