小儿呼吸系统疾病

肺炎

（Pneumonia)

主要内容

★ 小儿呼吸系统解剖生理特点

★ 肺炎病理生理特点

★ 肺炎临床表现

★ 肺炎常见并发症（种类）

★ 肺炎的治疗（原则，心衰处理）

小儿呼吸系统解剖

上呼吸道解剖特点

▪ 易鼻腔阻塞：婴幼儿

▪ 易患鼻窦炎：2岁后

▪ 易患中耳炎：婴幼儿

▪ 易患扁桃体炎：1岁后

▪ 易喉部水肿：婴幼儿

下呼吸道解剖特点

▪ 易呼吸困难和肺气肿：

支气管缺乏弹力组织，软骨柔软

▪ 易发生呼吸衰竭：

肺泡数量少，肺泡小，缺乏代偿能力

▪ 易出现肺不张：

<2岁肺泡间无kohn孔，无侧支通气

胸廓解剖特点

▪ 肺扩张不充分

  胸廓短，呈桶状

  膈肌位置高

  膈肌易疲劳  

▪ 纵隔易移位

  纵隔周围组织松软

呼吸系统生理特点

年龄↑ ：呼吸频率↓

年龄↑ ：腹式呼吸→胸腹式呼吸

年龄↑ ：气管口径↑ ，呼吸道阻力↓

肺炎定义：

由不同病原体或其他因素所致的肺部炎症

肺炎分类

▪ 病理：大叶性、支气管肺炎、间质性

▪ 病因：感染性、非感染性

▪ 病程：急性、迁延性、慢性

▪ 病情：轻症、重症

▪ 临床表现：典型、非典型

▪ 感染地点：社区获得性、院内获得性

病理生理特点

1.呼吸系统

  支气管腔变窄；肺泡壁充血增厚；

  肺泡腔内充满渗出物

通气功能障碍      换气功能障碍

  PaO2 ↓           PaO2 ↓

  PaCO2 ↑

2.循环系统

心肌炎：病原体、毒素、缺氧→心肌损害

充血性心力衰竭：缺氧→肺小动脉痉挛→           

                     肺动脉高压、右心后负荷↑

微循环障碍：病原体、毒素、缺氧、酸中毒

3.中枢神经系统

     高碳酸血症                         病原体、毒素、缺氧、酸中毒

脑血管扩张→通透性增加           脑细胞代谢障碍→脑细胞功能障碍→脑细胞内水肿

→脑细胞外水肿

                        脑功能异常          

                                    中毒性脑病

                     颅内压增高

4.消化系统  

缺氧、酸中毒，病原体、毒素、应激

  胃肠黏膜受损，黏膜出血、坏死

       胃肠道功能紊乱

       中毒性肠麻痹

      出血坏死性肠炎

5.  水、电解质、酸碱平衡失调

 混合性酸中毒：

    缺氧→乳酸↑→代谢性酸中毒

    高碳酸血症→呼吸性酸中毒

 血钾增高或降低：

    缺氧、酸中毒，钠泵功能失调，钾外流

    吐泻及营养不良致低钾

稀释性低钠血症：

   1.肾素-血管紧张素-醛固酮亢进，水钠潴留

   2.缺氧常伴有ADH分泌增加，水潴留

   3.缺氧、酸中毒，细胞钠泵功能失调，钠内流

肺炎临床表现

1.呼吸系统

发热：热型不定，可正常或体温不升（早产儿，营养不良）

咳嗽：初干咳，后有痰；口吐白沫（早产儿，新生儿）

气促及呼吸困难：呼吸频率快，鼻翼扇动、三凹症、点头状呼吸、呼气性呻吟、口唇紫绀

肺部罗音：固定的细湿罗音

2.循环系统(心力衰竭的临床表现)

呼吸突然↑: > 60次/分,不能以哭吵、发热等解释

心率突然↑: 婴儿>180次/分，幼儿>160次/分

肝脏迅速增大:

心音明显低钝：可以伴有奔马律

突然烦躁不安：伴面色苍白，发灰

尿少或无尿：可以伴颜面和下肢浮肿

3.中枢神经系统(中毒性脑病）

轻度：躁动、嗜睡

重度：昏迷、惊厥

头痛、囟门突出、瞳孔改变

球结膜水肿、呼吸改变

4.消化系统

肠功能紊乱：  纳差、呕吐、 腹胀

中毒性肠麻痹: 腹胀明显、肠鸣音消失

坏死性小肠炎：便血、肠坏死、肠穿孔

金黄色葡萄球菌性肺炎 

（staphylococcal pneumonia）

一、起病急，病情严重，发展迅速

二、毒血症状明显，如高热、面色苍白、气促 、纳   呆、腹胀等，可有腥红热样或荨麻疹样皮疹

三、易形成脓胸、脓气胸、肺大泡、纵隔气肿、皮下气肿等并发症，易变性是金葡菌的X线特征

四、局限能力低下者散播成败血症和形成迁徙性化脓性病灶

五、半数婴幼儿WBC ↓

六、对抗生素耐药性强，病程较长，常在4～6周以上

13个小时前后胸片对照

腺病毒肺炎

（adenovirus pneumonia）

一、多见6个月～2岁小儿，高热，多为稽留热

二、症状重，咳剧，严重喘憋、面色苍白或发灰、发绀、早期肺部体征较少或出现晚

三、易致神经系统、心血管系统及消化系统受累

四、X线特点：肺纹理多，肺气肿多，大病灶多，融合病灶多；圆形病灶少，肺大泡少，胸腔积液少。

五、病灶吸收缓慢，病程>4周

呼吸道合胞病毒肺炎

▪ 多见于6个月内的婴儿，起病急，一般无发热或呈低热

▪ 咳喘较明显，可有明显喘鸣，并伴气促、 呼吸困难、发绀、但一般无明显中毒症状

▪ 肺部可闻及广泛哮鸣音及中细水泡音

▪ X线显示支气管周围炎及明显的肺气肿

▪ 病程较短，一般<2周

支原体肺炎    

（mycoplasmal pneumoniae pneumonia）

一、5岁以上儿童多见。

二、四季散发，可有局部小流行。

三、临床表现：多种多样。

    轻者仅低热、咳嗽，肺部阳性体征少

    重者高热、剧烈咳嗽、头痛、全身不适、

    肺外多系统损害

四、X线表现

五、症状重体征轻，体征轻影像学明显

六、治疗：选用大环内脂类抗生素，疗程2-3周

不同类型肺炎鉴别诊断

肺炎并发症

脓胸: 葡萄球菌引起,G-杆菌

       累及胸膜

       呼吸困难加重

       患侧呼吸运动受限

       语颤减弱

       叩诊浊音

       听诊呼吸音减低

脓气胸：病因：肺边缘脓肿破裂→脓液、气体进入胸腔

       表现：病情突然加重，呼吸困难、烦躁不安

               叩诊:在积液上方鼓音，下方浊音

               听诊:呼吸音减弱或消失

肺大泡：病因： 细支气管炎症

                活瓣样阻塞

               气体只进不出

               肺泡扩大破裂

   症状：体积小，无症状

        体积大，急性呼吸困难

辅助检查

▪ 血常规，C反应蛋白

▪ 病原学检查：细菌培养、病毒分离、抗原抗体检测 、PCR法测病原体DNA

▪ 血气分析

▪ 胸片检查：斑片状渗出影、间质改变、肺不张、肺气肿

大叶性肺炎

(lobar pneumonia)

16岁患者患大叶性肺炎：

胸部 X 线检查所见：右下中

叶片状阴影，向基底部密度

增加

肺不张

3月龄女婴患肺炎后情况：

胸部 X 线检查所见：右下叶

肺不张的 锲形阴影（箭头）

右中叶肺脓肿

节段性肺炎

(segment pneumonia)

5 岁男孩患节段性肺炎

胸部  X 线检查 ：见左中

肺野羽毛 状阴影（箭头）

（正位）右上叶肺不张 

白色念珠菌肺炎

(candida pneumonia)

4 岁女孩患感染性肉芽肿，

合并肺炎。卧位胸部 X 线

检查见：

－双侧致密中等大小班片阴影

－右侧肺门大片致密阴影

－肺部透亮度增加，尤其是基底部

卡氏肺囊虫所致间质性肺炎

4 岁半女孩患卡氏肺囊

虫所致间质性肺炎（心脏

手术后）胸部 X 线检查：

典型均一性毛玻璃状浑

浊，下野特别明显

诊断与鉴别诊断

诊断

    临床症状、体征、胸片、病原学检查

鉴别诊断

    肺结核

    支气管异物

    支气管哮喘

复查胸片指征

    治疗48h-72h后无改善或加重

    肺叶不张

    圆形病灶

    同一肺叶反复肺炎

肺炎的治疗

一般治疗

  环境温度和湿度

  气道护理

  营养支持

病原治疗

   抗生素治疗

   原则：根据病原菌；渗入下呼吸道浓度高；

         早期、联合、足量、足疗程用药

   药物：WHO推荐SMZ、青霉素、氨苄西林和阿莫西林

疗程：

   体温正常后5－7天，症状消失后3天

   途径：重症肺炎宜静脉给药

   抗病毒治疗 

对症处理

    氧疗

    保持呼吸道通畅：祛痰、扩张支气管、湿化气道

    镇静降温

    水、电介质、酸碱平衡

    心力衰竭的处理：强心、 利尿、扩血管、镇静

    腹胀处理：禁食、胃肠减压，纠正低钾血症

    脑水肿处理：脱水剂

    并发症的处理：并发脓胸、脓气胸者，应进行抽脓、抽气，或闭式引流

激素疗法

    糖皮质激素治疗

    指征

        1、严重喘憋

        2、中毒症状明显

        3、胸膜有渗出者

        4、中毒性脑病，感染性休克，呼吸衰竭

支持治疗：静脉丙球、血浆

物理治疗