病毒性脑膜炎

▪ 通常多为病症轻、自限性

▪ 需除外其他严重感染：化脓性脑膜炎、结核性脑膜炎、病毒性脑炎

▪ 临床需描述

  临床表现，包括可能的全身并发症，特别是新生儿 

  脑脊液特点

▪ 威胁生命的危重疾病，尤其单纯疱疹病毒脑炎、狂犬病、乙脑病毒、EV71 等

▪ 需要即刻处理通常进展迅速，引起严重神经系统损害临床症状缺乏特异性，鉴别诊断疾病谱广泛

▪ 临床仅不足50%可以明确病原

▪ 已知有超过100多种病原可导致急性/感染后脑炎

▪ 易与一些非病毒性疾病或非感染性疾病混淆——临床前驱病症相似

▪ 莱姆病、猫抓病、SLE、抗-NMDA受体脑炎 

▪ 临床应掌握：

  - 病毒性脑炎的流行病学特点，特别是地域 

  - 临床表现与实验室特点，包括CSF特点

  - 神经诊断学：MRI/EEG 

  - 病毒性脑炎病原学检测的应用及其局限性：PCR/病毒分离培养等

  - 抗病毒治疗：疱疹病毒感染/EV71

  - 类似表现得其他疾病的鉴别和排除

病毒性脑炎——定义

Encephalitis involves the presence of an inflammatory process in the brain in association with clinical evidence of neurologic dysfunction.

Emergency department clinicians can use 2 clinical criteria to evaluate for suspected encephalitis.

▪ First, children must present with encephalopathy or an altered level of consciousness (lethargy, extreme irritability, or personality change). 

▪ Second, 2 or more of the following should be present:

  - fever,

  - seizure,

  - focal neurologic deficit

  - electroencephalography (EEG) abnormality

  - neuroimaging abnormality

  - cerebrospinal fluid (CSF) pleiocytosis

incidence of encephalitis is highest in the young and the old

▪ Infants are particularly susceptible

▪ The estimated incidence of acute encephalitis in infants < 1 year is 27.7 per 100,000.5 

▪ The estimated incidence in children is 10.5 per 100,000

▪ The incidence of ADEM is 0.8 per 100,000

单纯疱疹病毒

▪ 包括：单纯疱疹病毒-1，-2(HSV-1 and HSV-2); ，水痘带状疱疹，巨细胞病毒，EB病毒，人类疱疹病毒6，7，8 (HHV-6,HHV-7, HHV-8);

▪ 占所有脑炎的1-2%

▪ 典型表现：急性发热，意识状态改变，局限性神经系统体征

▪ 可表现：衰弱，感觉异常，失语，视觉障碍，颅神经麻痹，

▪ 一项婴幼儿研究：50%惊厥（84%惊厥为全面性，16%为部分性）；17% 呼吸暂停

病毒性脑炎的预后

▪ HSV预后不佳

  - 即使积极的抗病毒治疗，其并发症发生率很高

  - 未治疗的病例：死亡率70%

  - 给予治疗的病例中，35%~62%有永久性神经系统损害，如学习障碍，语言障碍，听力损害等

▪ EV71：30% 脑炎/类脊灰综合征

▪ 狂犬病脑炎通常致死

▪ 虫媒病毒病毒感染预后不定

  - 乙型脑炎病毒：20-25%  死亡，存活者中50%留有严重神经系统后遗症

▪ ADEM

  - 大部分患儿可痊愈，预后与感染病原高度相关

  - 麻疹后预后不佳：死亡率25%，25-40%存活者有严重神经系统损害

▪ 抗NMDA 受体脑炎：

  - 29%痊愈

  - 45%留有轻度神经损害

  - 26%留有严重神经系统后遗症

HIV/AIDS

▪ 严重健康问题，特别在非洲及发展中国家

▪ 治疗复杂，需要专业团队

▪ 所有神经科医生需有基本概念和认识

（1）HIV/AIDS影响神经系统的发育和成熟

（2）HIV/AIDS流行病学特点

（3）HIV宫内及出生后感染的临床表现

（4）HIV/AIDS的诊断

（5）HIV/AIDS神经影像学表现

（6）HIV的预防策略，了解抗逆转录病毒策略

TB感染

▪ WHO：2010年全球每年有880万结核新发病例，145万死于结核感染

▪ TB罹患的机制研究：

  - 早期内源性T细胞介导的 TIRAP,TLR基因多态性——免疫防线缺陷

  - 某些菌株更易导致脑膜炎——亚太地区>>>欧美地区

  - Rv0931c ( pknD） 转座子突变——编码丝氨酸、甘氨酸蛋白酶，内皮细胞入侵——跨越血脑屏障

▪ 患病高峰：2-4岁，早期诊断困难，诊断常常延迟，但是决定远期预后最重要因素

▪ 早期非典型症状：体重不增/低热/精神萎靡，常与肺部感染相关

▪ Lab：

  - 细菌学：镜检（抗酸染色）；培养(MODS)；PhaB(噬菌体生物扩增法)

  - 免疫学：细胞免疫：ELISPOT（酶联免疫斑点技术）；体液免疫：csf结核特异性抗原检测

  - 分子生物学：常规PCR技术，RT-PCR，LAMP

▪ 常见的并发症：结核性脑积水，结核性脑血管炎，结核瘤

3岁，(A) Normal brain CT scan of a 3-year-old child with stage 3 tuberculous meningitis. (B) A T2-weighted, fl uid–attenuated, inverse-recovery MRI image taken 5 days later showed several infarcts (arrows) in the basal ganglia. MRIs with

diffusion-weighted imaging (C) and apparent diff usion coeffi cient (D) show restriction of diffusion and bilateral cytotoxic oedema in the basal ganglia.

寄生虫感染

▪ 在拉丁美洲、亚洲及非洲多发

▪ 是引起惊厥、昏迷、脑积水、脑炎、局灶异常的主要原因之一

▪ 临床需掌握：

  - 脑囊虫病的临床特点

  - 脑囊虫病的诊断：神经影像学（急性期/慢性期）

  - 脑囊虫病的治疗

  - 脑型疟疾的临床特点clinical manifestations of cerebral malaria; 

  - 疟疾的诊断和处理

  - 了解其他少见寄生虫颅内感染：阿米巴，血吸虫，弓形虫

真菌感染

▪ 多见于慢性疾病伴免疫能力低下的情况 

▪ 需要掌握：

  - 流行病学及基本微生物学诊断 

  - 临床表现及神经诊断要点

  - 中枢感染的处理要点

其他——先天性感染

▪ 先天性风疹病毒感染少见，但先天性CMV和弓形体感染依然是影响婴幼儿神经发育永久损害的重要疾病 

▪ 临床要点：

  - 流行病学特点、微生物学诊断epidemiology

  - 微生物学检测方法：PCR的作用及其局限性 

  - 先天性中枢感染的主要表现和神经影像

  - 治疗与预防：尤其是CMV感染和弓形体感染的抗病毒治疗 

  - 婴幼儿先天性感染的预后与随访

其他——螺旋体病 

(莱姆病Lyme Disease & Bannwarth syndrome)

▪ 好发于流行区域的儿童和青少年，蜱——螺旋体 

  - 在儿童及青少年的临床表现: 脑膜炎/脑炎/颅神经炎/周围神经炎

  - 诊断：皮肤慢性游走性红斑，40%叮咬史

  - 抗生素治疗：阿莫西林，头孢呋辛，克拉霉素

  - 预后

其他——慢病毒/脘病毒

▪ 脘病毒：异常传播、引起大脑正常细胞蛋白质异常折叠

▪ 需了解其临床表现、微生物学诊断、神经影像学特点、治疗和预后 

  - 亚急性硬化性全脑炎 （Subacute sclerosing panencephalitis） 

  - 亚急性麻疹病毒脑病/脑炎 （subacute measles virus encephalopathy/encephalitis）

  - 雅氏病及其变异型 （Creutzfeldt-Jacob disease）

  - 进展性多灶性脑白质病 progressive multifocal leukoencephalopathy.

其他——全身感染直接/间接累及中枢/周围神经系统

◇ 热性惊厥febrile seizures

◇ Guillain-Barré syndrome

◇ 急性播散性脑脊髓膜炎 ADEM acute disseminated encephalomyelitis

◇ 横贯性脊髓炎transverse myelitis

◇ 视神经炎 optic neuritis

◇ 臂丛神经炎 brachial plexitis

◇ 脑血管炎以及脑卒中 cerebral vasculitis and stroke

◇ 颅神经病：Bell palsy

◇ Reye syndrome

◇ 预示感染及感染后状态的相关遗传因素

CNS 非感染性炎性疾病

◇ 掌握获得性脱髓鞘综合征的临床特点：横贯性脊髓炎，视神经炎，ADEM，CNS血管炎…

◇ 及时实验室检测和影像学检查

◇ 掌握激素，IVIG，血浆置换等治疗方法

◇ 熟悉MS及其它神经脱髓鞘疾病的诊断标准

◇ 制定诊疗计划：MS, NMO, CNS vasculitis.

◇ 熟悉常用治疗方法的不良反应及监测方法

◇ 了解针对MS及其它CNS炎性疾病相关机制的研究现状