-
1 内容
-
2 作业
重度脓毒症和脓毒性休克治疗
指南2012
Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines for Management of Severe Sepsis and Septic Shock, 2012Intensive Care Med. DOI 10.1007/s00134-012-2769-8
内 容（16项）
初始复苏
液体复苏
抗生素治疗
病因治疗
正性肌力药
血管收缩药
皮质类固醇
血制品使用（含APC）
机械通气
镇静、镇痛和肌松剂
血糖控制
营养支持治疗
CRRT及ECMO治疗
预防深静脉血栓形成
预防应激性溃疡
选择性肠道净化治疗
严重脓毒症/脓毒性休克早期目标治疗
严重脓毒症/脓毒性休克集束化治疗
√ 2012年指南：集束化复苏方案，分二部分
SURVIVING SEPSIS CAMPAIGN BUNDLES
3小时内完成
1)测定乳酸
2)输注抗生素前获取血培养
3)输注广谱抗生素
4)低血压或乳酸≥4mmol/L时输注晶体液30ml/kg
6小时内完成
5)应用升压药维持MAP≥65mmHg（低血压对初始液体复苏无反应）
6)尽管已容量复苏仍持续低血压或初始乳酸≥4mmol/L，
—测CVP (≥8mmHg)
—测ScvO
(≥70%)
7)如初始乳酸增高再复查乳酸 (正常)
初始复苏initial resuscitation
VIP: 机械通气（ventilation）、血容量（Infusion）、心泵（Pump）
√ 呼吸窘迫或低氧血症：面罩氧疗或高流量鼻导管供氧或无创鼻塞CPAP，早期插管。
√ 尽早IV或IO→液体复苏和血管活性药物输注：插管、机械通气→胸内压↑→静脉回流↓→如容量不足→加重休克
√ 稳定心脏功能
初始复苏
成人：
推荐对脓毒症诱导的组织低灌注患者（定义为：经液体复苏后仍然持续低血压或血乳酸浓度≥4mmol/L）强调治疗的“黄金6小时”，建议将血乳酸水平做为评价组织低灌注的标记物（分级 1C）。
成人初始复苏强调血流动力学稳定，儿科则更强调稳定呼吸和心血管功能
√血管通路建立：如果中央静脉难以建立，为尽快改善循环，可采用外周静脉或骨髓腔通路液体复苏和输注正性肌力药物
脓毒性休克液体复苏早期目标治疗
最初复苏6h内达到目标（成人）
√ CVP 8-12mmHg
√ MAP ≥65mmHg
√ ScvO2 70% 或 SvO2 65%
√ 尿量 ≥0.5ml/kg/hr
√ 乳酸达到正常水平
Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines for Management of Severe Sepsis
and Septic Shock: 2012. Critical Care Medicine, 2013, 2( 41 ):580-637
儿童初始复苏目标
√ 脓毒症休克复苏的初始治疗终点：EGDT
毛细血管再充盈时间≤2s
年龄相关的正常血压
脉搏正常，中心与外周动脉搏动无差别
四肢末梢温暖
尿量>1 ml／(kg.h)
意识正常
√ 之后目标：
ScvO2≥70%，心指数CI在3.3-6.0L/（min·m2）
√儿童脓毒症休克时，乳酸水平通常可能是正常的，乳酸清除率不适用
液体复苏
等渗晶体液或白蛋白：晶体液20 mL/kg（等量白蛋白） ≥ 5-10分钟（低容量休克）
严重溶贫无低血压：输血（晶体及白蛋白之前）
初始复苏阶段：40-60mL/kg或更多液量
临床目标：低血压纠正，尿量增加，CRT好转、外周血管搏动，意识状况改善，不引起肝肿大及肺部罗音（如出现需强心，暂停液体复苏）
不推荐使用羟乙基淀粉（万汶）
液体复苏
评价液体复苏有效的指标
√ PiCCO技术
√ 微创的动脉波形分析技术
（FloTrac/VigileoTM)
√ 无创连续心排量监测技术
(如NICOMTM)
√ USCOM技术
√ 被动抬腿试验（PLR）
严重脓毒症治疗流程
◇ 难治：诊治难治性休克时评估（5T/6H）及纠正气胸、心包填塞、内分泌急症等情况。内分泌急症包括肾上腺功能减退和甲状腺功能减退。某些患儿还需注意是否存在腹腔内高压
