重度脓毒症和脓毒性休克治疗

                     指南2012

             Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines for

               Management of Severe Sepsis and Septic Shock, 2012

                Intensive Care Med. DOI 10.1007/s00134-012-2769-8

抗生素

◇ 确定严重脓毒症后1h内应用经验性抗微生物制剂静脉治疗

    每迟1h用抗生素病死率增加7.6%

    血管通路建立前可肌注或口服

◇ 尽可能在应用抗生素前获取培养，但不要因此而延误抗生素治疗（<45min）

    -血培养：同时抽取 1个外周+1个血管装置（≥48h）；    

             厌氧+需氧

    -其他感染源培养及早获取

◇ 每日评估抗微生物治疗方案，经验治疗≤3-5d，及时降阶梯治疗

◇ 抗感染治疗疗程7-10d；对临床疗效缓慢、脓腔引流不畅、金葡菌血行感染、真菌和病毒感染、免疫缺陷、粒缺等可延长疗程

◇ 病毒感染，尽早抗病毒治疗

◇ 非感染所致的炎性反应状态不应使用抗微生物制剂

◇ 对于缺乏感染证据，而低水平PCT或类似生物标志物，可指导临床医师停用经验性抗微生物制剂

积极清除病灶

• 清创和控制感染源非常关键，包括：坏死性肺炎、坏死性筋膜炎、坏疽性肌坏死、脓胸、脓肿。内脏穿孔时需修复及清洗腹腔。成人要求在明确感染灶后的12小时内处理

  
  

• 血管内置入装置可能为感染源头时，应及时拔除

  
  

• 推荐克林霉素和抗毒素治疗中毒性休克综合症

  
  

• 静脉丙球作用不明确，合并难治性休克时可考虑使用

  
  

• 艰难梭菌肠炎需肠内抗菌治疗，严重病例推荐口服万古霉素

正性肌力药物/升压药/扩血管药应用

• 对液体复苏没有反应：给予正性肌力药物支持治疗（在获得中央静脉通路前可采用外周静脉通路输注） 

• 有些情况下，复苏开始即使低血容量还未纠正，就需要正性肌力药和升压药以维持灌注压

升压药

• 推荐应用升压药治疗以达到MAP 65mmHg（儿童无建议）

    个体化看待MAP阈值（65-70mmHg），结合组织灌注指标（意识、尿量、皮肤、血乳酸等）

• 推荐：去甲肾上腺素是首选的升压药

• 需要增加药物以维持血压时，建议加用肾上腺素或肾上腺素替代去甲肾

• 血管加压素用于急救治疗（其他升压药不能维持足够MAP时）

正性肌力药物/升压药/扩血管药应用

◇ 心输出量降低、外周血管阻力增加、血压正常：

   正性肌力药物加用扩血管药物

       磷酸二酯酶抑制剂III：氨力农、米力农、依诺昔酮

       钙增敏剂：左西孟旦（克服受体去敏感性）

       扩血管药物：硝普纳、前列环素、非诺多潘

◇ 严重脓毒症可存在：三种情况可转化

     CO ↓，SVR↑——正性肌力药物加用扩血管药物

     CO ↑，SVR ↓——去甲肾

     CO ↓，SVR↓ ——肾上腺素

◇ 多巴胺抵抗的休克，应用肾上腺素或去甲肾

◇ 使心脏射血分数过高的治疗方案对脓毒症患者无益，不建议使用

激素

◇ 对液体复苏无效、儿茶酚胺抵抗休克、怀疑或证实绝对肾上腺素不全（25%），及时应用氢化考的松 

◇ 高危病人：严重脓毒性休克、紫癜、慢性病接受激素治疗、垂体或肾上腺功能异常者

◇ 剂量：应急剂量：50mg/m2/24h

             →最大至50mg/kg/d(短期应用)

• 无脓毒性休克时不应使用，且应是难治性休克

• 无需做ACTH刺激试验

• 氢化考的松 /甲基强的松龙

• 停用血管收缩剂后应逐渐停用皮质类固醇 

• 使用皮质类固醇历史或肾上腺功能不全者可以使用维持量或应激量激素

血制品

• Hb＜70g/L时应输红细胞悬液，Hb达100g/L  （稳定后70-90g/L）

• 促红素不推荐用于治疗重度脓毒症所致贫血，但可用于治疗肾性贫血; 

• 反对使用抗凝血酶，APC淘汰（ 2011年PROWESS-SHOCK研究）

• 儿童脓毒症诱导的血栓性紫癜性疾病，给予血浆输注治疗。大量血浆输注需同时使用利尿剂，持续肾脏替代治疗或血浆置换，来防止液体负荷超过10%。

• 血小板输注目标值儿童与成人相同,建议以下情况输注血小板

    -没有明显出血，plt≤10,000/mm3（预防性）

    -明显出血风险，plt≤20,000/mm3

    -活动性出血、外科手术、侵入性操作等，plt≥50,000/mm3

机械通气

脓毒症导致的ALI/ARDS：保护性通气策略

难治性休克

• 小潮气量：6ml/Kg  

• 平台压≤30cmHO 

• 容许性高碳酸血症

• 设定PEEP以防止呼气末肺塌陷

              通常防止肺塌陷PEEP需＞5cmHO 

• 氧浓度过高或平台压过高的患者推荐使用俯卧位通气(>16h/d)

血糖

• 婴儿糖速4–6 mg/（ kg. min），新生儿6-8 mg/（ kg. min）

  
  

• 血糖水平应控制在＜180mg/dl  

  
  

• 胰岛素速度：0.01-0.05u/kg.hr 

  
  

• 新生儿和儿童输注葡萄糖需配合胰岛素治疗

  
  

• 每1-2小时测定血糖，直到血糖水平和胰岛素输注剂量均达稳定状态，以后每4小时监测血糖

营养支持治疗

◇ 儿童建议

• 儿童若能耐受，及早肠内营养，反之则给予肠外营养

  
  

• 10%葡萄糖（通常是葡萄糖氯化钠溶液）维持输注提供了新生儿和儿童的葡萄糖输送要求，脓毒症时糖的输送要求提高

  
  

• 危重症患儿的热卡需求可能低于健康儿童，可考虑使用代谢车来测定特定阶段的热卡需求

碳酸氢钠

组织灌注不良所致乳酸性酸中毒pH≥7.15 时不建议使用碳酸氢钠 

肾脏替代治疗

• 休克纠正后存在液体负荷过多可应用利尿剂

  
  

• 连续肾脏替代治疗与间断血液透析对于急性肾衰疗效相当

  
  

• 血流动力学不稳定脓毒症CRRT管理液体平衡（10%液体负荷）

  
  

• AKI  II期 建议使用连续肾脏替代治疗

体外膜氧合（ECMO）

• 难治性脓毒性休克、难治性呼吸衰竭可考虑ECMO治疗 

  
  

• 新生儿生存率 73% ，年长儿39%

   

• V-V ECMO生存率最高

  
  

•  HN难治性呼衰儿童救治成功率较高

预防深静脉血栓形成

• 重度脓毒症患者应接受预防深静脉血栓形成治疗

                        每日2-3次小剂量普通肝素

                        每日1次低分子肝素

• 极高危患者建议首选低分子肝素而不是普通肝素

• 青春期前脓毒症患儿深静脉血栓形成的预防无推荐等级

• 大部分儿童深静脉血栓与深静脉置管有关。肝素涂层导管可降低导管相关性深静脉血栓的风险。没有数据支持ICU患儿使用普通肝素和低分子肝素可预防导管相关性深静脉血栓

预防应激性溃疡

• 建议重度脓毒症患者使用H2受体阻断剂或质子泵抑制剂预防应激性溃疡，以防止其所致上消化道出血

• 质子泵抑制剂优于H2受体抑制剂

• 没有推荐级别

选择性消化道净化治疗

• 有争议，成人建议。虽然多项研究表明口服万古霉素是安全的，但其是否会导致G+耐药菌出现仍需关注

镇静、镇痛和肌松剂

• 接受机械通气的脓毒症患者应使用具有镇静目标的镇静治疗方案 ，儿童列为药物相关不良反应事件的高危人群

  
  

• 尽量避免使用肌松剂。早期的、脓毒症诱导的ARDS和PaO2/FiO2<150mmHg的患者可短期（<48h）使用神经肌肉阻滞剂。

  
  

• 丙泊酚不应长时间用于小于3岁的婴幼儿

  
  

• 脓毒症休克患儿避免或谨慎使用依托米酯或右美托咪啶

  
  

• 脓毒症休克时药物代谢减少，药物相关副反应危险增加

  
  

  严重脓毒症或脓毒性休克筛查

◇ 推荐：严重感染患者筛查是否严重脓毒症，以便早期识别、早期治疗，改善预后、降低脓毒症相关病死率。具体实施：应用脓毒症筛查工具