第四讲 营养性维生素D缺乏性佝偻病

 （Vitamin D Deficiency Rickets）

是由于儿童体内维生素D不足导致的钙磷代谢紊乱，进而产生的一种以骨骼病变为特征的全身慢性营养性疾病。其典型的表现是生长着的长骨干骺端和骨组织矿化不全，严重者可致骨骼畸形。

在20世纪，北欧和美国佝偻病的发病率曾经也很高，后来作为公共卫生问题常规给婴幼儿补充维生素D后使其发病率明显下降，但目前在发展中国家维生素D缺乏性佝偻病仍然是一个重要的健康问题！

▪ 不同年龄儿童的缺乏率不同，婴幼儿特别是小婴儿，是维生素D缺乏的高危人群。

▪ 此外，不同地区儿童患病率也有所不同，我国北方佝偻病患病率高于南方。

▪ 近年来，随着社会经济文化水平的提高，我国营养性维生素D缺乏性佝偻病的发病率逐年降低，病情也倾向轻度。

维生素D的来源

婴幼儿体内的维生素D从哪里来？婴幼儿体内维生素D的获得主要有以下三个途径，包括：

母体-胎儿的转运

食物中的维生素D

皮肤的光照合成

母体-胎儿的转运：胎儿主要在孕后期通过胎盘从母体获得VitD，但胎儿体内25-羟D3的贮存非常有限。早期新生儿体内VitD的量与母体VitD的营养状况及胎龄有关。

食物中的维生素D：通常，天然食物中含VitD很少，包括母乳；但配方奶粉因强化了VitD如摄入量足够，可无需另外补充维生素D。

皮肤的光照合成：是人类维生素D的主要来源。人类皮肤中的7-脱氢胆骨化醇是维生素D生物合成的前体，经日光中具特定波长的紫外线照射（波长290-315nm）转变为骨化醇，即内源性维生素D3。

一般情况下每日接受日光照射2小时以上，佝偻病的发病率则明显减少，但日光中的紫外线经常被尘埃、煤烟、衣服或普通玻璃所遮挡或吸收，影响其作用。

再来看看维生素D在体内的转运转化

不管是食物源性的维生素D也好，还是皮肤合成的内源性维生素D也好，两种来源的维生素D在体内都必须经过两次羟化作用后始能发挥生物效应。

维生素D的转运

▪ 如图所示，首先经肝细胞发生第一次羟化，生成25-羟维生素D3.

  25-羟维生素D3是循环中维生素D的主要形式（其浓度较稳定，可反映体内维生素D的营养状况）。

▪ 循环中的25-羟维生素D3随后被运载到肾脏，在1- ɑ羟化酶的作用下再次羟化，最终生成有很强生物活性的1，25-二羟维生素D3

1,25-(OH)D是维持机体钙、磷代谢平衡的主要激素之一，通过与核受体结合主要作用于小肠、骨骼、肾脏等靶器官而发挥其抗佝偻病的生理功能。

包括：

小肠：促进小肠黏膜对钙磷的吸收

骨骼：与甲状旁腺素协同使破骨细胞成熟，促进旧骨中钙盐释放入血；另一方面刺激成骨细胞促进骨样组织成熟和钙磷盐沉积。

肾脏：增加肾近曲小管对钙、磷的重吸收

至此，我们了解了VitD的来源，在体内的转运转化，和其生理功能，也就不难理解维生素D缺乏性佝偻病的病因了。归纳起来，其主要病因包括：

▪ 围生期获得VitD不足

▪ 日照不足致皮肤合成VitD不足

▪ 食物中补充VitD不足

▪ 生长速度快，对VitD的需要增加

▪ 以及受影响VitD吸收和转化的疾病（或药物）因素所致

病因

举例来说，因天然食物中VitD 少，如为纯母乳喂养，加上婴儿户外活动少，日照不足，致皮肤合成VitD不足，又未额外补充强化 VitD的食物或VitD制剂，就很容易患VitD缺乏性佝偻病。

再比如，早产、双胎儿等，本身体内VitD贮存不足，出生后生长发育速度又快，需要VitD多，从而使得他们置身为 VitD 缺乏性佝偻病的高危人群。

值得注意的是，因紫外线不能通过玻璃窗，婴幼儿如果长期过多地留在室内活动，或隔着玻璃窗晒太阳，都会使内源性维生素D生成不足;

还有，大城市的高大建筑可阻挡日光照射，大气污染，如雾霾可吸收部分紫外线。气候的影响，如冬季日照短，紫外线较弱，亦可影响部分内源性维生素D的生成。

疾病和药物影响方面，如：

▪ 腹泻或肝胆疾病 影响维生素D吸收；

▪ 肝、肾严重损害可致维生素D羟化障碍，最终1.25-(OH)2D3生成不足而引起佝偻病；

▪ 此外，长期服用抗惊厥药物如苯妥英钠、苯巴比妥可使体内维生素D不足，另糖皮质激素有对抗维生素D对钙的转运作用。

发病机制

▪ 总体来说，维生素D缺乏导致佝偻病的发生机制可以看成是机体为维持血钙水平而对骨骼造成的损害。

▪ 首先，长期严重的维生素D缺乏造成肠道吸收钙、磷减少，血钙水平下降，继而甲状旁腺功能代偿性亢进，PTH分泌增加以动员骨钙释出，使血清钙浓度维持在正常或接近正常的水平。

▪ 但PTH同时也抑制肾小管重吸收磷，从而继发机体严重钙、磷代谢失调，特别是导致严重低血磷的结果。

最终，骨基质不能正常矿化，骨样组织堆积于干骺端，骺端增厚，向外膨出形成“串珠”、“手足镯”；骨膜下骨矿化不全，成骨异常，骨皮质被骨样组织替代，骨膜增厚，骨皮质变薄，骨质疏松，负重出现弯曲。

临床即出现一系列的佝偻病症状和血生化改变。

   通过以上学习，希望同学们能熟悉引起维生素D缺乏性佝偻病的病因，并重点掌握维生素D缺乏性佝偻病的发病机理。