小儿结核病

主要内容

• 病理与发病机理

• 诊断（结核菌素试验）

• 治疗（原则）

• 预防

• 原发性肺结核（类型、临床表现）

• 急性粟粒性肺结核(临床表现、辅助检查)

• 结 核 性 脑 膜 炎（病理生理、临床表现、脑脊液特点）

概念

• 结核病（Tuberculosis，TB）是由结核分枝杆菌引起的慢性感染性疾病

• 全身各脏器均可受累，肺结核最常见

• 儿童结核病以原发综合症最多见

• 结核性脑膜炎危害最重

结核流行病学

病原体与传播途径 

◇ 病原体

结核分枝杆菌，革兰阳性需氧菌，抗酸染色呈红色

分型：人型、牛型、鸟型和鼠型

◇ 传染源：开放性肺结核病人

◇ 传播途径：呼吸道、消化道、皮肤等

易感人群：免疫力低下者、居住条件差、营养不良、易感基因(HLA-BW)

发病机制

同一细胞免疫过程两种不同表现

诊断——病史

• 结核中毒症状：低热、乏力、盗汗、纳呆、消瘦

• 结核接触史：接触开放性结核病人？

• 卡介苗接种史，检查卡痕

• 急性传染病史

• 结核过敏表现：结节性红斑、疱疹性结膜炎等

诊 断——结核菌素试验

结核菌素试验：致敏淋巴细胞和巨噬细胞积聚在真皮的血管周围，发生炎症反应，血管通透性增高，注射局部形成硬结所致。属于迟发型变态反应。

试验方法观察时间：48 ～ 72小时

结果判定临床意义：很重要

结核菌素试验结果判定

• ＜5mm 为阴性

•  5～ 9mm 为阳性（+）

•  10mm～ 19mm为中度阳性（++）

• ≥ 20mm 为强阳性（+++）

• 局部除硬结外，还有水疱、破溃、淋巴管炎及双圈反应等，为极强阳性反应（++++）

结核菌素阳性意义

• 接种卡介苗后

  
  

• 结核感染或曾经感染结核

  
  

• 婴幼儿尤其是未接种过卡介苗者，中度阳性反应多表示体内有新的结核病灶

  
  

• 强阳性和极强阳性反应者，表示体内有活动性结核病

  
  

• 由阴性转为阳性反应，或反应强度由原来小于10mm增至大于10mm，且增幅超过6mm时，表示有新近感染

结核菌素阳性意义

• 接种卡介苗后

  
  

• 结核感染或曾经感染结核

  
  

• 婴幼儿尤其是未接种过卡介苗者，中度阳性反应多表示体内有新的结核病灶

  
  

• 强阳性和极强阳性反应者，表示体内有活动性结核病

  
  

• 由阴性转为阳性反应，或反应强度由原来小于10mm增至大于10mm，且增幅超过6mm时，表示有新近感染

结核菌素阴性意义

• 未感染过结核菌

  
  

• 结核迟发性变态反应前期（初次感染后4~8周内）

  
  

• 假阴性反应（免疫功能低下或受抑制；急性传染病；体质极度虚弱；应用激素或其他免疫抑制剂；原发或继发性免疫缺陷病）

  
  

• 卡介苗接种失败

  
  

  自然感染与BCG接种反应鉴别

诊断——实验室检查

◇ 结核杆菌检查：厚涂片法、荧光染色法和培养法

◇ 免疫学和分子生物学诊断

•  酶联免疫吸附试验

•  酶联免疫电泳技术

• DNA探针

• PCR

• 线条DNA探针杂交试验：诊断多耐药结核病

◇ 血沉

诊断——影像学

• X线检查：病灶范围、性质、类型、活动或进展情况，有利于与非结核疾患鉴别及疗效观察。

  
  

• CT：隐蔽病灶、早期粟粒性肺结核、≥4mm的肺门纵隔淋巴结、淋巴结钙化。

诊断——其他辅助检查

• 纤维支气管镜：诊断支气管内膜结核、支气管淋巴结结核

  
  

• 周围淋巴结穿刺液涂片：发现特异性的结核改变

  
  

• 肺穿刺活检或胸腔镜取肺活检：疑难病例确诊

治 疗

◇ 一般治疗

◇ 抗结核药物治疗

一般治疗

                  华山公园

抗结核药物

目的：消灭病灶中结核菌，防止血行播散

原则：  早期 适量 联合 规律 全程 分段

基本抗结核药物

 异烟肼(isoniazid  INH,  H)   肝损害、多发性神经炎

 利福平(rifampicin RFP, R)     肝损害 

 吡嗪酰胺(pyrazinamide PZA, Z) 肝损害、关节痛

 链霉素(streptomycin SM, S)     听神经损害

 乙胺丁醇(ethambutol EMB, E)    球后视神经炎

抗结核药物分类

• 杀菌药物

全效杀菌药物：异烟肼（INH）、利福平（RFP）

半效杀菌药物：链霉素（SM） 、吡嗪酰胺（PZA）。 

• 抑菌药物：乙胺丁醇（EMB）、乙硫异烟胺（ETH）

• 新型抗结核药

老药复合型：利福霉素（ INH 和RFP ）、利福定

老药衍生物：利福喷丁（长效）

新的化学制剂：力排肺疾（耐受性好）

化疗方案

标准疗法： INH、RFP 和/或EMB，9~12月

两阶段疗法：强化（3~4种杀菌药， 3~4 月/短程2月）,巩固（2种抗结核药， 12~18月/短程4月）

短程疗法:直接督导下服药与短程化疗是WHO治愈结核病人的重要策略。6个月方案。

2HRZ/4HR，2SHRZ/4HR，2EHRZ/4HR.若无PZA疗程延长至9个月。

预防

• 控制传染源

• 普及卡介苗接种

〉 下列情况禁止接种：

①先天性胸腺发育不全或严重联合免疫缺陷病患者；

②急性传染病恢复期；

③注射局部有湿疹或全身性皮肤病；

④结核菌素试验阳性。

• 预防性化疗

原发性肺结核 Primary pulmonary tuberculosis

◇ 原发型肺结核:指结核菌初次侵入肺部后发生的原发感染, 是小儿肺结核的主要类型

◇ 原发型肺结核:包括原发综合征和支气管淋巴结结核

病  理

病灶部位：右侧多见，多位于胸膜下肺上叶底部和下叶的上部。

基本病变：渗出、增殖、坏死。主要特征是上皮样细胞结节和朗格汉斯细胞浸润。

病理转归

◇ 吸收好转 病灶完全吸收、钙化或形成硬结。

◇ 进展 

①原发病灶扩大，形成空洞；

②出现支气管淋巴结周围炎、淋巴结支气管瘘，导致支气管内膜结核或干酪性肺炎；

③肿大淋巴结压迫支气管，造成肺不张或肺气肿；

④出现结核性胸膜炎。

◇ 恶化 血行播散，导致急性粟粒性肺结核或全身粟粒性结核病。

临床表现

（一）最轻者可全无症状，只是在X线检查时才被发现。

（二）稍重者表现为结核中毒症状，起病较缓，多见于年长儿。

（三）婴幼儿及重症则急性起病，表现为高热，持续2～3周，后降为低热，并伴结核中毒症状，干咳和轻度呼吸因难常见。 

（四）高度过敏状态者可出现结节性红斑和疱疹性结膜炎。

（五）支气管淋巴结高度肿大可压迫气管，产生压迫症状，如痉挛性咳嗽、喘鸣、呼吸因难甚至窒息、声音嘶哑、静脉怒张等。

（六）体格检查可见浅表淋巴结不同程度肿大，原发灶大者可有叩浊、呼吸音减弱或偶闻干湿罗音。婴儿可有肝大。

诊   断

综合分析

（一）病史

（二）临床表现

（三）结核菌素试验

（四）X线检查  为诊断肺结核病的主要检查手段，部分病例可借助CT扫描进行诊断

X线检查：原发综合征 

哑铃状双极影:肺部原发病灶、淋巴结炎、淋巴管炎

支气管淋巴结结核 

三种类型：

炎症型：表现为肺门影扩大，密度增高，边缘模糊；

结节型：肺门区出现圆形或卵圆形致密影，边缘清楚；

微小型：特点为肺纹理紊乱，肺门形态异常，肺门周围有小结节状及小点片状模糊影。

X线检查：支气管淋巴结结核

           肺门影增浓

急性粟粒性肺结核

急性血行播散型肺结核

Acute miliary pulmonary tuberculosis

                  结核性脑膜炎    

          (tuberculous meningitis,TBM)

发病机制

• 全身性粟粒性结核病的一部分。 

  
  

• 通过血行播散，结核菌进入蛛网膜下腔及脑脊液中所致。 

  
  

• 偶见脊椎、中耳或乳突的结核灶直接蔓延侵犯脑膜。

病理生理

临床表现

早 期(前驱期)

1 ．约l～2周；

2 ．主要症状为性格改变，如少言、懒动、 

       易倦、烦躁、易怒等；

3 ．可有发热、纳差、盗汗、消瘦、呕吐、

       便秘(婴儿可为腹泻)等；

4 ．年长儿可自诉头痛；

5 ．婴儿表现为蹙眉皱额，或凝视、嗜睡， 

       或发育迟滞等。

中期（脑膜刺激期）

1．约1～2周；

2 ．高颅压症状，如头痛、喷射性呕吐、 

       嗜睡或烦躁，可有惊厥，脑膜刺激征， 

       小婴儿前囟膨隆、颅缝裂开；

3 ．此期可有颅神经瘫痪，如面神经瘫痪、 

       动眼神经和外展神经瘫痪；

4 ．部分患儿出现脑实质损害的体征，如定

       向障碍、运动障碍或语言障碍。

晚期（昏迷期）

1 ．约l～3周；

2 ．以上症状加重，出现昏迷

3．可有水、盐代谢紊乱，

       惊厥频繁→脑疝 →死亡

不典型结脑

①婴幼儿起病急，进展较快，有时仅以惊厥为 主诉；

②早期出现脑实质损害者，表现为舞蹈症或精神障碍；

③早期出现脑血管损害者，表现为肢体瘫痪；

④合并脑结核瘤者可似颅内肿瘤表现；

⑤颅外结核病变极端严重，掩盖脑膜炎表现。

分型（病理、病情、临床表现）

诊  断

• 病史

  
  

• 临床表现

  
  

• 脑脊液检查

  
  

• 其他检查

  
  

• 影像学检查

脑脊液检查

• 压力：增高；

  
  

• 外观：无色透明或呈毛玻璃样，蛛网膜下腔阻塞时，可呈黄色；

  
  

• 蜘蛛网状膜：脑脊液静置12～24小时后可形成蜘蛛网状膜；

  
  

• 白细胞：多为50×106/L～500×106/L，脑膜新病灶或结核瘤破溃时，白细胞数可>1000×106； 

  
  

• 分类：淋巴细胞为主

  
  

• 糖和氯化物：均降低；

  
  

• 蛋白：增高；

  
  

• 检菌：

各种脑膜炎脑脊液变化

其他检查

• 结核菌抗原检测：敏感、快速

  
  

• 抗结核抗体测定 ：PPD-IgM 和PPD-IgG抗体升高 

  
  

• 腺苷脱氨酶(ADA)活性测定：早期诊断方法

  
  

• 结核菌素试验：阳性对诊断有帮助

  
  

• 脑脊液结核菌培养：可靠依据

  
  

• 聚合酶链反应(PCR)：灵敏度和特异性高

影像学检查

• X线检查：85%有肺结核表现，其中90%为活动性病变，粟粒型肺结核占48%。

  
  

• CT扫描：脑梗塞、脑积水、结核瘤、钙化灶等

  
  

• 磁共振(MRI)：基本同CT改变

并发症及后遗症

• 最常见的并发症：

脑积水、脑实质损害、脑出血及颅神经障碍；

• 严重后遗症：

脑积水、肢体瘫痪、智力低下、失明、失语、癫痫及尿崩症等；

• 晚期结脑发生后遗症者约占2/3，而早期结脑后遗症甚少。

一般及对症治疗

• 卧床休息,细心护理 

  
  

• 保证足够热量

  
  

• 经常变换体位

  
  

• 纠正水、电解质紊乱

  
  

• 抗惊厥治疗

抗结核治疗

• 原则：

  联合应用易透过血脑屏障的抗结核杀菌药物,分阶段治疗。

• 强化治疗阶段：

  联合使用INH、RFP、PZA及SM，疗程3～4个月。

  
  

• 巩固治疗阶段：

  用INH，RFP或EMB，疗程 9～12个月。

高颅压治疗

脱水剂   20%甘露醇

利尿剂   乙酰唑胺

侧脑室穿刺引流

腰穿及鞘内注药

分流手术

糖皮质激素

◇ 作用 

• 能抑制炎症渗出从而降低颅内压；

  
  

• 减轻中毒症状及脑膜刺激症状；

  
  

• 有利于脑脊液循环；

  
  

• 减少粘连，减轻或防止脑积水的发生；

◇ 用法：

强的松，1～2mg/kg·d(<45mg/d)， 1个月后逐渐减量，疗程8～12周

预后相关因素