甲状腺是机体重要的内分泌腺之一。

甲状腺合成、分泌的甲状腺激素，对维持机体正常的新陈代谢、促进生长发育具有重要作用。体内甲状腺激素分泌过多将引起甲状腺功能亢进，简称甲亢；分泌过少将引起甲状腺功能低下，简称甲低，可分别应用抗甲状腺药和甲状腺激素进行治疗

案例

病人，女，34岁，从事汽车销售工作，长期工作压力大，近半年来消瘦明显，多汗、多食、心悸、经常烦躁易怒，双手常不自主颤抖，颈部肿大。经检查后诊断为甲状腺功能亢进，治疗方案为：丙硫氧嘧啶与盐酸普萘洛尔片。

分析

该治疗方案是否合理，为什么？

甲状腺激素

甲状腺激素的合成、贮存、分泌与调节

合成

碘的摄取：

血液中的碘化物被甲状腺腺泡细胞通过碘泵主动摄取，正常情况下，甲状腺中碘化物浓度为血中25倍，甲亢时为血中的250倍.

碘的活化和酪氨酸碘化：

摄入的碘化物在过氧化酶的作用下，被氧化成活性碘，活性碘与甲状腺球蛋白酪氨酸残基结合，生成MIT（单碘酪氨酸）和DIT（双碘酪氨酸），在过氧化酶作用下，1分子MIT和1分子DIT耦联生成T3 ，2分子DIT耦联生成T4 。合成的T3和 T4贮存于腺泡腔内的胶质中。

释放

在促甲状腺激素和蛋白水解酶的作用下， T3 、T4从TG释放并进入血液。 

调节

甲状腺激素受下丘脑-垂体前叶-甲状腺轴调节。下丘脑分泌TRH（促甲状腺激素释放激素），促进垂体前叶分泌TSH（促甲状腺激素），TSH可促进甲状腺细胞增生及T3、T4合成、释放。当T3 、T4浓度过高时，又对  TSH起负反馈调节作用。

药理作用 

◆维持正常生长发育，对脑和骨胳的发育尤为重要

甲状腺功能低下：

小儿—呆小病（身材矮小、肢体短粗、智力迟钝）

成人—黏液性水肿。                  

◆促进代谢  

促进糖、蛋白质、脂肪和水盐代谢，促进物质氧化、增加氧耗、提高基础代谢率，使产热增多。

（所以甲亢患者，有怕热、多汗的症状）

◆神经系统及心血管效应

 甲状腺激素能促进中枢神经系统的发育，提高机体对儿茶酚胺的敏感性，使交感神经系统兴奋，所以甲亢病人出现神经过敏、多言好动等症状，严重者可发生甲亢性心脏病。  

临床应用

呆小病：功能减退始于胎儿或新生儿，若尽早诊治，则发 育仍可正常，但智力仍然低下。

黏液性水肿：一般服用甲状腺片，从小量开始，逐渐增大至足量。垂体功能低下的患者宜先用皮质激素再给予甲状腺激素。

单纯性甲状腺肿：由于缺点所致的，以含碘食盐、食物补碘为主；无明显原因者适当给予适量甲状腺激素，以补充内源性激素的不足，并可抑制促甲状腺激素过多分泌，以缓解甲状腺组织代偿性增生肥大。

不良反应

◆过量可引起甲状腺功能亢进的临床表现，在老人和心脏病患者中，可发生心绞痛和心肌梗塞，宜用β受体阻断药对抗，并应停用甲状腺激素。

◆糖尿病、冠心病、快速型心律失常患者禁用。

抗甲状腺药

一类能干扰甲状腺激素合成和释放，或阻断β受体，或破坏甲状腺组织的药物

硫脲类

硫氧嘧啶类(thiouracils)™：

甲硫氧嘧啶™ 丙硫氧嘧啶™

咪唑类(imidazoles)™：

甲巯咪唑（他巴唑）™ 卡比马唑（甲亢平）

药理作用

◆可抑制甲状腺激素的合成，但对已合成的甲状腺激素无效，故起效缓慢。一般用药2～3周甲亢症状开始减轻，1～3个月基础代谢率才恢复正常;

◆能抑制外周组织的T4转化为T3，能迅速控制血清中T3水平；为重症甲亢和甲状腺危象的首选药。

 体内过程

◆硫氧嘧啶类药物 ：口服吸收迅速，20～30 min起效，2 h血药浓度达峰值，吸收率为80%。血浆蛋白结合率约75%，分布于全身各组织，以甲状腺浓集较多，能通过胎盘，易进入乳汁，主要经肝代谢灭活，t1/2约2 h。

◆甲巯咪唑作用较慢而持久，血浆t1/2为4～9 h；卡比马唑在体内转化成甲巯咪唑才生效，作用缓慢，不宜用于甲亢危象。

临床应用

◆甲亢内科药物治疗

适用于轻症、儿童、青少年、年老体弱、术后复发和不宜手术或放射性131I 治疗者，开始治疗给大剂量以对甲状腺激素合成产生最大抑制作用。当基础代谢率接近正常时，药量即可递减，直至维持量，疗程1～2年。

◆手术前准备  

手术前服用硫脲类药物，使甲状腺功能恢复或接近正常，减少麻醉和手术后的并发症，并于术前2w加服大量碘剂，使腺体缩小、变硬，以利手术进行及减少出血。 

◆甲状腺危象的辅助治疗 

 感染、手术、外伤等应激诱因可使大量甲状腺激素突然释放入血，导致甲状腺危象，患者出现高热、虚脱、心力衰竭、肺水肿、电解质紊乱等，严重者可致死亡，此时，除应用大剂量碘剂和采取其他综合措施外，大剂量硫脲类可作为辅助治疗，以阻断甲状腺激素合成 。v

不良反应

发生率为3%～12%，以甲硫氧嘧啶发生率较高。

1.  一般反应 ：多为胃肠道反应，还有头痛、关节痛等。

2.  过敏反应 ：皮疹、发热、荨麻疹、剥脱性皮炎等。

3.  粒细胞缺乏症：最严重反应。

4.  甲状腺肿和甲状腺功能减退 

5.  甲状腺癌、结节性甲状腺肿等患者禁用

碘和碘化物

(KI, NaI及复方碘溶液)

常用复方碘溶液，又称卢戈氏液，含碘5%，碘化钾10%。也有单用碘化钾或碘化钠的，《神农本草经》记载用海带治“瘿瘤”，是最早用含碘食物治疗甲状腺病的文献。

药理作用

◆小剂量是合成甲状腺激素的原料。

◆大剂量 – 抑制T3、T4释放™ 抑制甲状腺蛋白水解酶™ 影响过氧化物酶，抑制甲状腺素的合成(Wolff-Chaikoff效应)™大剂量碘的抗甲状腺作用快而强，但不能用于甲亢的常规治疗。

临床应用

◆单纯性甲状腺肿： 在单纯性甲状腺肿流行地区，在食盐中  按 1/105～1/104的比例加入碘化钾或碘化钠可防止发病。

◆甲亢手术前准备  术前二周加用liguor iodine Co，可使甲状腺组织退化，腺体缩小变硬，以利于手术进行并减少出血。

◆甲状腺危象：大剂量的碘剂可阻止甲状腺激素的释放，一般24h即可充分发挥作用，需同时配合服用硫脲类，危象解除后应立即停用碘剂。

不良反应

◆急性反应： 用药后立即或几小时后发生，主要表现为血管神经性水肿，上呼吸道水肿及严重喉头水肿。

◆慢性碘中毒：表现为口腔及咽喉烧灼感、唾液分泌增多，眼刺激症状等。

◆诱发甲状腺功能紊乱 ：长期服用碘化物可诱发甲亢。碘还可进入乳汁并通过胎盘引起新生儿甲状腺肿，孕妇及乳母慎用。

放射性碘

临床应用放射性碘是131I，t1/2为8d 

药理作用机制™

131I可被甲状腺摄取，并主要产生β射线， β射线在体内的射程仅约2mm，因此其辐射作用只限于甲状腺内，损伤甲状腺实质，很少波及周围组织，可引起类似切除部分甲状腺的作用。131I还可产生γ射线，可在体外测得，故可用于甲状腺摄碘功能的测定。 

临床应用

™甲状腺摄碘功能测定：

甲亢时摄碘率高，摄碘高峰时间前移

甲减时摄碘率低，摄碘高峰时间移后

甲状腺功能亢进治疗： 131I适用于不宜手术或手术后复发及硫脲类无效或过敏者。

β肾上腺素受体阻断药

作用机制

主要通过阻断β受体，减轻甲亢患者交感—肾上腺系统兴奋症状，此外，还可抑制甲状腺激素分泌及外周组织T4脱碘成为T3。

临床应用

用于控制甲亢症状、甲亢术前准备及甲状腺危象的辅助治疗。若与硫脲类合用则疗效更佳。

案例

病人，女，34岁，从事汽车销售工作，长期工作压力大，近半年来消瘦明显，多汗、多食、心悸、经常烦躁易怒，双手常不自主颤抖，颈部肿大。经检查后诊断为甲状腺功能亢进，治疗方案为：丙硫氧嘧啶与盐酸普萘洛尔片。请分析：该治疗方案是否合理，为什么？

案例分析

该案例中的治疗方案合理。v丙硫氧嘧啶抑制甲状腺激素的合成，抑制外周组织中T4转化为T3，是甲亢内科治疗的首选药；v普萘洛尔是甲亢的辅助治疗药，可使甲亢患者的心率减慢，血压降低，焦虑症状减轻。