【导言】
呼吸道感染是指病原感染人体的鼻腔、咽喉、气管、支气管和肺等呼吸系统各部位，分为上呼吸道感染和下呼吸道感染。急性呼吸道感染病原中约70%～80%为病毒，常见呼吸道感染病毒包括呼吸道合胞病毒、人鼻病毒、副流感病毒、流感病毒、腺病毒、冠状病毒、肠道病毒、人偏肺病毒和博卡病毒等。呼吸道合胞病毒和人鼻病毒是导致婴幼儿下呼吸道感染最常见的病毒性病原。基于呼吸道样本（痰液、鼻拭子、咽拭子、气管抽吸物和肺泡灌洗液）及非呼吸道样本（血清等）开展的常见实验室检测方法包括基于聚合酶链式反应（polymerase chain reaction, PCR）的核酸检测、抗原检测以及血清抗体检测等。其中，便捷、快速、敏感、准确的核酸检测方法在针对2019新型冠状病毒（2019 novel coronavirus, 2019-CoV）的病原学检测中得以大规模应用，对于早期诊断、疫情防控、治疗效果的评价等均具有重要意义。
除大量的病毒感染外，细菌性感染和支原体感染的危害也不容忽视。细菌引起呼吸道感染的机会相比病毒少些，但其一旦感染，症状多较严重，且定位比较明显，如出现扁桃体炎、鼻窦炎、中耳炎和肺炎等化脓性感染。呼吸系统感染中最常见的致病菌为肺炎链球菌和结核分枝杆菌，其它常见的还包括：流感嗜血杆菌、化脓性链球菌、金黄色葡萄球菌、卡他莫拉菌、肺炎克雷伯菌、肺炎支原体、白喉棒状杆菌和百日咳鲍特菌等。儿童细菌性肺炎的病原往往是流感嗜血杆菌、肺炎链球菌或金黄色葡萄球菌。免疫缺陷患者中，非结核分枝杆菌也是常见的致病菌。多种方法可应用于呼吸系统感染相关细菌的检测，包括细菌的染色镜检、分离培养、抗原检测、核酸检测、质谱鉴定以及一些致病相关因子的检测等。
卫氏并殖吸虫成虫可寄生于人肺组织，但同时也可引起多种器官损害。从痰液或粪便中检出虫卵，或从手术摘除的皮下包块中查到虫体或虫卵即可确诊。此外，蛔虫、钩虫等肠道寄生虫在生活史的移行过程中，可经过肺部引起相应症状；棘球蚴、猪囊尾蚴等也可寄生于肺部。
【病例摘要】
病例1
男婴患儿，3月龄，因发热、喘息4日入院。
患儿于就诊前4日晨起无明显诱因出现发热，体温最高38.2℃，热型不规则，伴喘息，无发绀、呼吸困难，无犬吠样及鸡鸣样咳嗽，无寒战、抽搐，无呕吐、腹胀、腹泻，无意识障碍等。
入院查体：体温37.7℃，心率122次/分，呼吸39次/分，血压85/50 mmHg，体重：8.1 kg。咽部充血，双侧扁桃体无肿大。两肺叩诊清音，双肺听诊呼吸音粗，可闻及喘鸣音，三凹征（−）。
实验室检查：①血常规：白细胞18.24×109/L，淋巴细胞比例75.4%；②C-反应蛋白35 mg/L（0～9 mg/L）；③胸片：双下肺可见条索状密度增高影，局部呈现磨玻璃样，考虑支气管肺炎可能。
病例2
男性患者，63岁，工人，因“间断咳嗽咳痰伴低热2个月”入院。
患者入院前2月无明显诱因出现间断咳嗽咳痰，白色粘痰为主，时常出现午后低热，体温波动于37.5～38.2℃之间，未见明显腹痛腹泻及恶心呕吐，患者起初未予重视，后因上述症状加重就诊门诊。胸部CT平扫见左肺有结节伴空洞形成。以“肺部阴影待查”收入院。
既往患者有40年吸烟史，20支/天，无长期粉尘、传染病患者接触史。
入院查体：慢性病容，左侧颈部及腋下可及肿大淋巴结，左上肺叩诊呈清音，触觉语颤减弱，听诊可闻及细小干啰音。
实验室检查：①血常规：白细胞计数7.9×109/L，中性粒细胞比例65.4%，淋巴细胞比例12.5%，红细胞2.54×1012/L，血红蛋白98 g/L，血小板224×109/L；②C-反应蛋白12.4 mg/L；③红细胞沉降率65 mm/h；④痰涂片可见大量革兰染色阴性杆菌，少量革兰染色阳性球菌；⑤痰涂片/肺泡灌洗液涂片进行抗酸染色。
病例3
男性患者，29岁，因突发寒战高热3日入院。
患者3日前熬夜加班淋雨后突然出现寒战，高热，体温最高39.2℃，伴有全身肌肉酸痛。
入院查体：急性病容，体温高达40℃，伴咳嗽、咳少量铁锈色痰，右胸疼痛，深呼吸时加重。血压80/50 mmHg，心率100次/分，呼吸22次/分。右上肺叩诊呈浊音，触觉语颤增强，听诊可闻及湿性啰音。
实验室检查：①血常规：白细胞计数 25×109/L，中性粒细胞比例90%，有核左移；②胸部X线检查显示右上叶均匀一致的片状密度增高阴影；③痰涂片可见大量革兰氏阳性双球菌。
病例4
男性患儿，7岁10个月，因间断发热、皮疹伴关节炎一周入院。
患儿一周前无明显诱因出现发热，峰值38.5℃，伴咽痛，少咳嗽、流涕，自行口服退热药物治疗未见明显效果。2天前起患儿相继出现双手多个近端指间关节肿痛，双膝关节疼痛，双足近端趾间关节疼痛，不能行走，为进一步诊治入院。
入院查体：体温38.4℃，胸腹部红色皮疹，咽稍充血，右侧扁桃体Ⅱ°肿大，左侧扁桃体Ⅰ°肿大，未见脓性分泌物及疱疹，双手2、3、4指近端指间关节肿痛，皮温高。双膝关节及双足第2、3、4、5足趾间近端关节疼痛，活动受限，局部无红肿，皮温不高。
实验室检查：①血常规：白细胞21.39×109/L，中性粒细胞72%，单核细胞8%，淋巴细胞10%，红细胞2.76×1012/L，血红蛋白80g/L，血小板288×109/L；②C-反应蛋白116 mg/L；③红细胞沉降率 56 mm/h；④咽拭子进行细菌培养。
病例5
男性患者，45岁，因低热、干咳伴胸痛2周，加剧3天入院。
患者2周前无明显诱因出现刺激性咳嗽伴轻度胸痛，夜间加剧。初为干咳，渐出现黏稠且带血腥味的痰，痰量不多。近3日上述症状逐渐加重。
既往2个月前食入大量醉蟹和生鱼片。
入院查体：体温37.6℃，唇、甲轻度发绀，心率 83次/分，右下肺呼吸音低，左下肺有少量湿啰音。右上腹压痛不适。胸部X片显示右肺中、下叶有密度不均匀、边界模糊的圆形浸润阴影，双侧胸腔少量积液。入院诊断肺部感染，给予抗菌治疗1周无效。
实验室检查：血常规示白细胞计数 16.3×109/L，嗜酸性粒细胞比例60%，嗜酸性粒细胞绝对计数3.68×109/L。
病例6
男性患者，15 岁。因发热伴咳嗽、胸痛，以社区获得性肺炎（双侧，重症）收入呼吸科 ICU 病房。主要表现为稽留热，伴寒战、咽痛、咳嗽、咳黄色浓痰，痰中带血及胸闷。先后予头孢拉定及阿奇霉素治疗无效，咳嗽加重并出现胸痛。
入院查体：体温 39.6℃，血压 127/68 mmHg ，心率 144 次／分，呼吸 50次／分。精神萎靡，体型肥胖，前额及胸背部可见疖肿。口唇及四肢末端轻度发绀。双肺呼吸音粗，可闻及干湿啰音。
实验室检查：①血常规：白细胞 3.51x109/L，中性粒细胞 59.5%；②胸部 CT示两肺多发病变（实变、空洞、磨玻璃样影）。③入院后2小时内抽取静脉血送检培养，并留取痰液送微生物学检查。④药敏实验结果提示，病原菌对万古霉素、利奈唑胺等敏感，对苯唑西林、青霉素G等耐药。
入院后4日，双侧胸腔并发脓气胸，引流出金黄色混浊液体。依次用利奈唑胺、万古霉素治疗后患者体温恢复正常，咳嗽及气促症状减轻，气胸及胸腔积液好转，复查血培养阴性。
【病例讨论】
呼吸道感染相关病原是否只引起咳嗽，咽痛和肺炎这样的临床症状？
上述病例应诊断为何种感染性疾病？有哪些线索可提供诊断依据？如何鉴别诊断？分别设计实验室检查方案以明确病原。
引起肺部感染的常见病原生物有哪些？各通过何种途径感染人体？如何通过病原学检查区别不同种类的病原生物？
