【导言】

    肝脏感染性疾病的病因包括病毒、细菌、寄生虫及真菌。其中，病毒性肝炎最常见，病原主要包括甲型肝炎病毒、乙型肝炎病毒（hepatitis B virus, HBV）、丙型肝炎病毒、丁型肝炎病毒和戊型肝炎病毒，此外，黄热病毒、巨细胞病毒、EB病毒及风疹病毒等也可引起肝炎。金黄色葡萄球菌、链球菌、铜绿假单胞菌及厌氧菌等病原菌可引起细菌性肝脓肿。胆囊感染常见病原菌以革兰阴性菌为主，其中，大肠埃希菌最为常见，其它的病原菌包括肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌、粪肠球菌等，且经常合并厌氧菌感染。此外，华支睾吸虫、日本血吸虫、细粒棘球绦虫、溶组织内阿米巴等寄生虫也可寄生于消化系统（肝胆），蛔虫成虫的钻孔习性可导致其钻入人体胆道或胰管引起感染。

    病毒性肝炎的实验室特异性检查主要采用免疫学方法，如化学发光免疫分析试验或ELISA等检测病毒抗原及抗体等血清学特异性标志物；病毒学检测采用基于PCR扩增的方法进行病毒核酸的定量定性检测，主要用于现症感染的确认、抗病毒治疗前基线病毒载量分析，以及治疗结束后的应答评估。其中，HBV‑DNA定量检测主要用于评估HBV感染者病毒复制水平，对于诊断、启动治疗以及评估患者对抗病毒治疗的应答情况是必要的。近年，对抗病毒治疗的乙肝患者血液样本实施前基因组RNA的定量测定，为预测核苷类似物治疗停药、功能性治愈提供了新的病原学标志。

    疑似病原菌感染者，取肝脓液、血样或胆汁，进行细菌培养，检查需氧菌及厌氧菌，必要时行真菌检查。

    疑似寄生虫感染者，要综合流行病学资料、免疫学检测、影像学检查以及可能的病原学检查结果进行综合诊断,其中病原学检査结果是确诊的依据。从粪便中检出华支睾吸虫虫卵，或进行胆汁引流时发现成虫即可确诊肝吸虫感染。日本血吸虫感染可通过从患者粪便中检获虫卵、环卵沉淀试验检测抗体、影像学检查以及PCR检测血吸虫特异性DNA片段进行诊断。对疑似肝包虫病者，可借助影像学及免疫学检查辅助诊断，并通过手术取出棘球蚴进行病原学确诊。阿米巴肝脓肿及胆道蛔虫症患者可通过影像学检查辅助诊断。

【病例摘要】

• 病例1

    男童患儿，5岁，因反复全身浮肿3个月，发现肝功异常1个月入院。

    患儿于3月前无明显诱因出现双上眼睑及双下肢浮肿，逐渐遍及全身。2月前全身浮肿加重，于当地医院查尿常规中蛋白（++++）、红细胞 6～7个/HP（每高倍视野）、白细胞 6～7个/HP。口服激素治疗（具体剂量不详）4天全身浮肿明显减轻。此后患儿因尿蛋白持续异常于1个月前到当地儿童医院住院治疗。谷丙转氨酶48 U/L（0～40 U/L），HBsAg阳性，诊断为慢性乙型病毒性肝炎、乙型肝炎病毒相关性肾炎，经治疗肝功恢复正常，但尿蛋白仍无明显好转而转入本院治疗。

    入院查体：肝右肋下2.0 cm；脾肋下未及。双下肢中度凹陷性浮肿，阴囊轻度水肿。

    实验室检查：①白蛋白29 g/L；②甘油三酯 3.28 mmol/L；③HBsAg（+）；④肝组织病理见肝细胞肿胀、气球样变，小叶内散在点灶状坏死，汇管区较多炎细胞浸润伴碎片样坏死，诊断慢性病毒性肝炎；⑤肾组织病理学诊断为膜性肾病，免疫荧光学检查HBsAg（+）。

• 病例2

    男性患者，33岁，广东中山市人。因“突发上腹剧痛3小时”入院。

    入院查体：体温36℃，皮肤、巩膜无黄染。剑突下压痛明显，Murphy’s 征阳性，肝区叩击痛阳性。

    实验室检查：①血常规：白细胞 12.9×10⁹/L，中性粒细胞72.9％，嗜酸性粒细胞12％，嗜酸性粒细胞绝对值1.54×10⁹/L；②肝脏转氨酶：谷丙转氨酶242U/L，谷草转氨酶1137 U/L；③腹部超声：胆囊增大9.9 cm×4.2 cm，张力增高，内见1.6 cm×1.2 cm强回声团；④腹部CT平扫示胆囊炎、胆囊结石、胆总管及肝内胆管扩张。

    入院后给予患者抗感染、解痉等治疗，腹痛未缓解，遂急诊行剖腹探查术。术中见胆囊肿胀，呈急性炎症病变，胆总管扩张，直径约10 mm。切除胆囊后见深褐色黏稠胆汁，并见数条黑色细小条状物，长10～20 mm，形似“葵花子”，考虑胆道寄生虫感染。打开胆总管探查，吸出深褐色黏稠胆汁伴细小黑色条状物。探查胆总管下段通畅，冲洗胆道后置T型管引流。将细小条状物送镜检，考虑肝吸虫成虫。术后将T型管引流的胆汁低速离心后镜检，见肝吸虫虫卵。术后第1～10天，T型管内间断引出数条肝吸虫成虫。

• 病例3

    女性患者，32岁。因“感觉乏力纳差厌油2周”入院。

    患者近2月来逐渐出现乏力、食欲下降及厌油腻，伴有上腹部饱胀感，腹部隐痛，未见发热、咳嗽咳痰及腹痛腹泻。

    查体见：肝脏右肋下3 cm，质软，边缘略硬，肝区叩痛（+）。

    既往史：四个月前给病人抽血时曾不慎被针头刺伤。

    临床初步判断可能为肝炎。

• 病例4

    患者男，13岁，安徽怀宁县人。因“发热、腹痛伴肝脏占位病变2月”入院。

    患者自两月前每天下午发热，体温最高38.4℃，无明显畏寒及寒战，伴有腹痛、皮疹，连续3日未经治疗后好转。患者在入院前于当地医院CT示肝区多发占位。

    入院查体：肝区右肋下50px，轻微压痛，叩痛阴性，肝颈返流征阴性。

    实验室检查：①血常规：白细胞12.9×10⁹/L，中性粒细胞46％，淋巴细胞20％，嗜酸性粒细胞32％，单核细胞2％，红细胞3.33×10¹²/L，血红蛋白92 g/L，血小板334×10⁹/L；②结肠镜下见一桔黄小点，取该处经压片镜检可见肠粘膜血管内虫卵呈串珠状。显微镜下观察虫卵形态为：黄色，椭圆形，内含一毛蚴，虫卵侧方有一棘，为日本血吸虫卵；③环卵沉淀试验阳性；④血清血吸虫抗原阳性。

【病例讨论】

1. 总结可引起肝脏感染的病原生物种类。如何通过实验室检查区别这些病原生物？

2. HBV感染可采取哪些实验方法进行诊断？

3. HBV相关性肾炎与Ⅲ型超敏反应有何关系？可通过何种试验证实？

4. 如果是成年慢性乙型肝炎患者，应该定期复查哪些指标？

5. HBV感染后可引起患者哪些免疫功能发生改变？

6. 日本血吸虫虫卵除沉积于肠壁外，还可在宿主哪些组织和样本中出现？

7. 日本血吸虫病除病原学诊断外，还可通过哪些方法辅助诊断？

8. 哪些饮食习惯会导致肝吸虫病的发生？如何预防肝吸虫病？

9. 棘球蚴常见寄生部位有哪些？